ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного:
Клинический диагноз: Посттромботическая болезнь.
Осложнения: Трофическая язва левой голени.
Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Ф.И.О. больного:
2. Возраст: 65 лет (06.06.1941)
3. Профессия, должность, место работы: пенсионерка
4. Адрес: г.
5. Дата поступления: 1.12.06
6. Диагноз при поступлении: Постромботическая болезнь.
Осложнения: Трофическая язва правой голени
7. Клинический диагноз: Постромботическая болезнь. Осложнения: Трофическая язва. Сопутствующий: ГБ II стадии, II степени, III степень риска осложнений.
8. Оперативные вмешательства: -
9. Исход заболевания - продолжает находиться на лечении
II ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО
1. Жалобы при поступлении в клинику
На боли отдающие в область пятки, отечность, в правой голени. Наличие язвы на задней поверхности правой голени.
2. История развития настоящего заболевания
Считает себя больной с сентября 2006 года. Когда ее начали беспокоить боли в правой голени. Появилось покраснение на задней поверхности правой голени. Обращалась в поликлинику по месту жительства, где ее уверили, что все само пройдет и нечего беспокоится. Постепенно на этом месте появилась язва сначала маленькая, потом стала увеличиваться до 4,0*4,0 см. Больная дома занималась самолечением, прикладывала компрессы и т.д. Потом обратилась участковому врачу, который направил ее в клинику БГМУ.
3. История жизни больного
Родилась в 1941 году в городе. Второй ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. Первые менструации появились в 12 лет. Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей. 2 аборта. Менопауза с 45 лет.
Трудовой анамнез: начала работать в 20 лет продавцом. Вредный фактор – отрицательное психоэмоцианальное воздействие. На пенсии с 1993 года.
Бытовые условия: Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: регулярное, полноценное, разнообразное.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: Простудные заболевания, детские инфекции. Инфекционные заболевания: гепатит, тифы, сифилис, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез: Непереносимости, пищевых продуктов, лекарственных средств отрицает.
Наследственность: Наличие у ближайших родственников злокачественных новообразований, эндокринных, сердечно-сосудистых и психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма отрицает.
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
Status praesens:
Данные на момент осмотра:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Выражение лица: спокойное, заинтересованное.
Телосложение: правильное. Конституциональный тип - нормостенический.
Антропометричекские данные:
1. Рост: 165 см.
2. Масса тела: 70 кг.
Соотношение между ними:
а) росто - весовой показатель= 70(кг) х 100 = 42
165 (см)
б) формула Брока: вес = рост – 100 + 5 (кг)
70 (кг) = 165 (см) - 100 + 5 (кг)
Кожные покровы: бледные, влажные, чистые. Кожа эластичная, тургор снижен. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы бледно-розового цвета. На задней поверхности правой голени средней трети имеется полигональная язва 4*4 см, чистая без грануляций.
Видимые слизистые: бледно-розовой окраски, нормальной влажности.
Подкожная клетчатка: развита умеренно. Толщина складки на животе 1 см. На правой голени отмечается отечность. Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатки не отмечается.
Лимфоузлы: пальпируются нижнечелюстные. Овальной формы, 1см в диаметре, консистенции мягкой, безболезненны. Сращений между собой и кожей не выявлено. Затылочные, околоушные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы справа и слева не пальпируются. Кожа над лимфоузлами без изменений.
Мышцы: развиты удовлетворительно, тонус снижен, сила мышц незначительно снижена, болезненности и уплотнений при ощупывании не найдено.
Кости: Форма костей без изменений. Деформация, болезненность при ощупывании, поколачивании отсутствует. Симптом «барабанных палочек» отрицательный.
Суставы: Конфигурация без изменений. Припухлости, болезненности, гиперемии, повышения температуры кожи над суставами не отмечается. Объём активных и пассивных движений в суставах не ограничен.
Система органов дыхания:
Осмотр
Дыхание через нос свободное. Голос не изменён.
Грудная клетка: Форма грудной клетки нормостеническая. Лопатки прилегают к туловищу. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки умеренные. Эпигастральный угол 900. Грудная клетка симметрична, боковой и переднезадний размеры не изменены. Позвоночник не искривлён.
Тип дыхания смешанный. Обе половины грудной клетки участвуют в дыхании одинаково. ЧД 18/ мин. Дыхание глубокое, ритмичное. Соотношение вдоха и выдоха в норме.
Пальпация
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных участках.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: Ясный лёгочный звук в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница лёгких | слева | справа |
Высота стояния верхушки спереди (над ключицей) | На 2 см | На 2 см |
Высота стояния верхушек сзади | На уровне отростка СVII | остистого позвонка |
Нижняя граница лёгких | ||
По окологрудинной линии | ------- | 5 межреберье |
По среднеключичной линии | ------- | 6 ребро |
По передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро |
По средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро |
По задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро |
По лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро |
По околопозвоночной линии | На уровне oтростка Тh ХI | oстистого позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края лёгких | ||
По среднеключичной линии | ------- | 4 см |
По средней подмышечной линии | 6 см | 6 см |
По лопаточной линии | 4 см | 4 см |
Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
Аускультация
Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Побочные дыхательных шумы не выслушиваются. Бронхофония одинакова с обеих сторон на симметричных участках грудной клетки.
Система органов кровообращения:
Осмотр
Видимых атипичных пульсации в области сердца не обнаружено. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерии отсутствуют.
Пальпация
Верхушечный толчок нормальной силы, определяется в пятом межреберье слева на среднеключичной линии. Площадь ограниченная 1,5 см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в перикардиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зоны гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.
Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова со всех сторон.
При пальпации лучевых артерий пульс не изменённой формы, твёрдый, полный, величина пульса одинакова на обеих руках. Верхушечный толчок совпадает с пульсом на лучевой артерии. Пульс 66уд/мин,, одинаков на обеих руках.
Перкуссия
Относительная тупость сердца:
Правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4-ом межреберье.
Левая: на среднеключичной линии по 5-му межреберью.
Верхняя: 3-е ребро.
Поперечник относительной тупости сердца (в см): 14 см
Ширина сосудистого пучка (в см): 6 см
Границы абсолютной тупости сердца:
Правая: по левому краю грудины.
Левая: на 1 см кнутри от среднеключичной линии по пятому межреберью.
Верхняя: 4 ребро.
Ширина абсолютной тупости сердца: 4 см
Таким образом, у больного при перкуссии сердца обнаружено умеренное расширение относительной и абсолютной сердечных тупостей влево.
Аускультация
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. ЧСС 76 уд/мин. Тоны сердца не расщеплены, приглушены во всех точках выслушивания. Первый тон не изменён и лучше выслушивается на верхушке сердца, а акцент второго тона лучше выслушивается над аортой. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушивается.
На периферических артериях и луковицах ярёмных вен шумы не определяются.
Артериальное давление на момент осмотра 160/90 мм рт. ст. на левой руке, 160/85 мм рт. ст. на правой руке.
Система органов пищеварения:
Осмотр
Полость рта влажная, слизистая бледно-розового цвета, без изменении. Кариозно изменённых и разрушенных зубов нет. Есть зубные протезы. Дёсны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Язык обычной величины и формы, влажный, корень обложен белым налётом. Миндалины не выступают за пределы нёбных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен.
При осмотре живот обычной формы и конфигурации, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Существенно не изменяется при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Отмечаются гематомы в мезогастрии – следы от инъекций гепарина. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. В правой подвздошно-паховой области имеется рубец длиной 8 см от аппендоэктомии.
Пальпация
1. При ориентировочной поверхностной пальпации уплотнений и опухолевидных образований не обнаружено, резистентность мышц пресса выражена умеренно. Болезненность, перитонеальные симптомы, зоны гиперестезии не выявлены.
2. При глубокой методической, скользящей, топографической пальпации по методу Образцова – Стражеско обнаружены сигмовидная кишка и слепая кишка, которые прощупываются в виде гладких, эластичных умеренно болезненных не урчащих цилиндров шириной 2-3 см, слегка смещаемых на 2-3 см в обе стороны. Червеобразный отросток не прощупывается. Конечный отрезок подвздошной кишки пальпируется в виде безболезненного цилиндра диаметром 1-1,5 см, гладкого и умеренно урчащего. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки не пальпируются. Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде умеренно болезненного слегка урчащего цилиндра шириной 3-4 см.
Нижняя граница желудка определена методом пальпации и пальпаторной аускультации. Шум плеска вызвать не удалось. Она располагается на 2 см выше пупка
При аускультации кишечника выявлена удовлетворительная перистальтика. Шум трения брюшины не выслушивается.
Пальпация поджелудочной железы, печени, желчного пузыря и селезёнки:
Проекция поджелудочной железы в зоне Шоффара, Мейо – Робсона безболезненна.
Видимого увеличения и пульсации в области печени не обнаружено. Край печени умеренно плотный, ровный, гладкий, безболезненный, пальпируется по краю реберной дуги.
Желчный пузырь не пальпируется, его проекция безболезненна. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера – Грекова, Мюсси – Георгиевского отрицательные. Селезёнка не пальпируется.
Перкуссия
При перкуссии не выявлено наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Размеры печени по Курлову: - по правой среднеключичной линии – 9 см
по серединной линии – 7 см
по краю левой рёберной дуги –6 см
Перкуссия селезёнки:
По левой средней подмышечной линии: | Края селезёнки на уровне 10 ребра: |
Верхняя - 9 ребро Нижняя - 11 ребро (ширина притупления 6 см) | Задний - по лопаточной линии Передний - По передней подмышечной (длина притупления 8 см) |
Аускультация
Перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины над кишечником, печенью и селезёнкой не выслушивается.
Система органов мочеотделения:
Осмотр
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено.
Пальпация
Почки в вертикальном положении не пальпируются, Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется.
Перкуссия
Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Аускультация
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Система половых органов:
Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно. Грудные железы симметричны, без деформаций. Наружные половые органы без изменений.
Эндокринная система:
Нарушений роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Кожные покровы нормальной влажности, без гиперпигментаций. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп в норме.
Щитовидная железа не увеличена, пальпируется её перешеек однородной консистенции, безболезненный, легко смещаемый при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Нервная система:
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненности по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, слух и речь не нарушены.
Отмечается парез конвергенции, птоз (больше слева), зрение снижено (дальнозоркость), со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык располагается посередине.