СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ
ДЛЯ 4 КУРСА ПО СПЕЦИЛЬНОСТИ «ОБЩАЯ МЕДИЦИНА» по дисциплине «Детские болезни»
НА 2016-2017 УЧЕБНЫЙ ГОД
| Редакция: 1 | Ситуационные задачи по УПП для 4 курса Кафедра детских болезней, №2 курс | 1 стр. 1 стр. |
Ситуационная задача № 1
Бахытжан, 2 месяца.
Жалобы на кашель, повышение температуры тела, затрудненное дыхание.
Анамнез заболевания: ребенок болен 3 дня, начало с повышения температуры тела, насморка. Ребенок получал симптоматическое лечение амбулаторно, однако на 3 день присоединился сухой приступообразный кашель, появилось затрудненное дыхание со свистящим выдохом, ребенок стал беспокойным, сон нарушился.
Анамнез жизни: ребенок от 1-й беременности, 1-х срочных родов. Беременность протекала с нефропатией. Закричал сразу, к груди приложен в первые часы, сосал активно. Масса тела при рождении 2700 г, рост 48 см. Находится на грудном вскармливании. Аллергоанамнез не отягощен. Масса тела при поступлении - 4100 г.
Состояние ребенка при поступлении тяжелое. Выражена одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки, покачиванием головы в такт дыханию, периоральный цианоз, оральная крепитация, затрудненный свистящий выдох. ЧД 68 в 1 мин. Над легкими коробочный оттенок звука. Аускультативно: жесткое дыхание, обилие влажных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов на вдохе и выдохе, выдох удлинен. Тоны сердца приглушены, ритмичны, учащены. ЧСС - 152 в 1 мин. Живот несколько вздут, доступен пальпации, печень +1,5 см ниже реберной дуги, мягко-эластической консистенции. Селезенка не увеличена.
Данные клинико-инструментальных исследований:
- общий анализ крови: эритроциты-3,3х 10 12/ л, Hb 110 г/л, лейкоциты - 5,6 х 109/л, с/я – 32 %, лф – 58%, эоз.-3 %, мон-7 %, СОЭ - 12 мм/час
- R – графия органов грудной клетки: легочные поля вздуты, сосудистый рисунок усилен, отмечается его острая деформация, диафрагма опущена, корни структурны. Сердечная тень в поперечнике не расширена.
Вопросы:
1. Укажите ведущие синдромы заболевания
- Обоснуйте предварительный диагноз
- Укажите факторы, способствующие развитию данного заболевания
4. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания
Ситуационная задача №2
Девочка А., 10 лет.
Жалобы: на снижение аппетита, головокружение, слабость, частые сердцебиения.
Из анамнеза известно, что вышеперечисленные жалобы наблюдаются в течение последнего месяца, к врачу не обращалась, мама медсестра, лечила дома витаминами. Девочка часто болеет простудными заболеваниями, 6 месяцев назад амбулаторно был диагностирован гастродуоденит, но планового лечения не получала. Материально-бытовые условия не удовлетворительные: в семье 3 детей, отца нет.
При осмотре: выражена бледность кожи и видимых слизистых, прозрачные ушные раковины, бледные ногтевые ложа. Периферические лимфоузлы не увеличены. Со стороны костно-мышечной системы видимых изменений нет. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ЧСС 130 уд. в мин., выслушивается систолический шум на верхушке и крупных сосудах. Живот мягкий, небольшая болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены.
| Общий анализ крови Эритроциты – 2,9х1012/л, Гемоглобин - 46 г/л МСН. – 16 пг Тромбоциты – 320х109/л Лейкоциты – 7,0х109/л палочкоядерные–2% сегментоядерные–61% лимфоциты– 30% эозинофилы–2% моноциты – 3% СОЭ - 10 мм/час. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия+++. | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр Биохимический анализ крови сывороточное железо – 3,4 ммоль/л; Ферритин – 7 мкмоль/л. |
Вопросы:
1. Определите ведущие симптомы, синдромы заболевания
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. Определите тактику ведения больного.
4. Перечислите профилактические мероприятия, необходимые для данного заболевания.
Ситуационная задача №3
Пациент: девочка, 13 лет.
Жалобы: на одышку при физической нагрузке, смешанного характера; постоянную слабость, утомляемость, повышение температуры до 37-38°С в течении последних 5-дней, после перенесенной ангины, также на отечность и болезненность коленных суставов.
Анамнез заболевания: 2-года назад девочка перенесла ревматическую лихорадку с полиартритом. В течение этого времени 4-раза у нее была диагностирована фолликулярная ангина, после чего появились вышеперечисленные жалобы.
Объективно: обращает на себя бледность, дыхание до 26 в минуту при нагрузке, в легких везикулярное дыхание, область сердца визуально не изменена, при пальпации верхушечный толчок усилен, расположен в 5-м межреберье на 0,5см кнаружи от средней-ключичной линии. Граница относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины, верхняя-3-е межреберье, левая – на 1,0 см кнаружи от средний ключичной линии. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке, лучше выслушивается в положение лежа и на левом боку усиливается. Тоны приглушены, особенно - 1тон на верхушке, 2 тон на легочной артерии акцентирован. ЧСС 96 в 1 мин., АД -115/75мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
| Общий анализ крови: НЬ - 120 г/л Эр – 4,2х1012/л Ц.п. - 0,9 Ретикулоциты– 0,5% Тромбоциты - 340х109/л Лейкоциты – 10х109/л п/я - 3% с/я - 69% эозинофилы - 2% лимфоциты -13% моноциты - 13% СОЭ - 38 мм/час. | Уровень антистептолизина-О (АСЛ-О) - 320 МЕ/л. |
| ЭхоКГ:Заключение: Недостаточность митрального клапана | Рентгенография органов грудной клетки: Заключение:Расширение границы относительной сердечной тупости влево, увеличение КТИ-50%. |
ЭКГ:
Заключение: Гипертрофия левых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, тахикардия. Гипертрофия левого желудочка.
Вопросы:
1. Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. Определите тактику ведения больной.
4. Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания
Ситуационная задача №4
Мальчик 11 лет
Жалобы: на отеки, уменьшение мочи, снижение аппетита, слабость.
Анамнез: Заболел через 10 дней после перенесенного гриппа. Вчера появились отеки на ногах, лице, уменьшился диурез. Ранее изменений в анализе мочи не было.
Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, t-36,70С, вес 24 кг, рост 110 см. кожа чистая, бледная. Отечность лица, голеней, стоп, передней брюшной стенки и поясничной области. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям. АД – 90/50мм рт.ст. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены, ЧСС –82 ударов в мин. Живот увеличен в объеме, доступен пальпации, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул ежедневный, оформленный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное. За сутки выделил 300мл мочи.
Общий анализ мочи при поступлении
Количество – 50 мл
Цвет мочи – соломенно-желтый
Прозрачность – мутная, пенистая
Относительная плотность – 1028
Реакция – кислая
Белок –60/00
Лейкоциты – 1-2 в п/з
Эритроциты – 1-2 в п/з.
Цилиндры – гиалиновые 0-1 в п/з.
Лабораторные данные:
| Общий анализ крови Гемоглобин – 130 г/л Эритроциты - 4,0х1012 /л Цветовой показатель 0,9 Тромбоциты – 220х109/л Лейкоциты – 9,2х109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 2% Сегментоядерные нейтрофилы – 42% Эозинофилы – 7 Базофилы - 0 Моноциты – 6 Лимфоциты – 43% СОЭ – 65 мм/час | Биохимический анализ крови Мочевина – 5 ммоль/л Креатинин – 40 мкмоль/л Общий белок – 48 г/л Альбумины 22г/л Холестерин – 10,9 ммоль/л, К – 3,9 ммоль/л Na-137 ммоль/л |
| Суточная экскреция белка в моче: 4,8 г/с |
СКФ: расчетным способом по формуле Шварца:
40 х рост_
Креатинин крови в мкмоль/л
Инструментальные данные:
УЗИ – Почки нормальных размеров, умеренное повышение эхогенности коркового слоя.
Вопросы:
1.Проведите интерпретацию данных лабораторно-инструментального обследования
2.Сформулируйте диагноз
3.Определите тактику ведения и лечения пациента
4.Перечислите наиболее вероятных возбудителей данного заболевания.
Ситуационная задача №5
Айжан, 1,5 года.
Жалобы на повышение температуры до 38,90С вялость, отказ от еды, покашливание, затрудненное носовое дыхание, одышку.
Анамнез заболевания: Больна 4 день. Заболела впервые, мама заболевание связывает с контактом с больным старшим ребенком. К врачу не обращались, лечили дома: капли в нос, амбросан, без улучшения. Сегодня поднялась температура и каретой «скорой помощи» ребенок доставлен в больницу.
Анамнезжизни: ребенок от 2-ой беременности и родов. Беременность и роды протекали физиологично. Ребенок находится на грудном вскармливании, дополнительно получает пищу с общего стола в протертом виде. Старший ребенок ходит в детский сад, болеет нечасто. У матери хронический пиелонефрит. Отец здоров.
При осмотре состояние тяжелое. Отмечается вялость, раздражительность, периоральный цианоз, учащенное, стонущее дыхание. Кожные покровы бледные с выраженным мраморным рисунком. Кашель болезненный. Крылья носа напряжены, одышка с втяжением межреберий. ЧД 52 в 1 мин. Перкуторно справа под лопаткой – укорочение звука. Аускультативно: жесткое дыхание, в подлопаточной области справа на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, учащены, приглушены, шумов нет. Печень и селезенка не увеличены.
Данные лабораторно-инструментальных исследований:
- общий анализ крови: эритроциты-3,9х 10 12/ л, Hb 110 г/л, лейкоциты- 14,3 х 109/л, п/я - 5% с/я – 65 %, лф – 22 %, эоз - 1 %, мон -7 %, СОЭ - 26 мм/час
- R – графия органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, справа в нижней доле уменьшение пневматизации, в области S8- S 10 гомогенное инфильтративное затемнение. Корень легкого справа расширен, малоструктурен. Синусы свободны.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз
2. Что является наиболее частым возбудителем заболевания?
3. Составьте план лечения.
4. Каковы профилактические мероприятия для заболевания?
Ситуационная задача № 6
Мальчик, 11 мес.
Жалобы: на отставание в физическом развитие с 2-х месяцев (масса тела 7кг), появление одышки и периорального цианоза при физическом или эмоциональном напряжении (при плаче и кормлении).
Из анамнеза известно, что недостаточная прибавка в массе тела отмечается с 2-месячного возраста, при кормлении отмечалось быстрая утомляемость вплоть до отказа от груди. Бронхитами и пневмониями не болел.
При осмотре: кожные покровы с цианотичным оттенком, периферический цианоз, симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол». Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости: левая – по левой средне-ключичной линии, правая – по правой парастернальной линии, верхняя – II межреберье. Тоны сердца удовлетворительной громкости, ЧСС-140 уд. в 1 мин. Вдоль левого края грудины выслушивается систолический шум жесткого тембра, II тон ослаблен во втором межреберье слева. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены.
| Общий анализ крови Эритроциты - 5,4х1012/л, Гемоглобин - 170 г/л Цв.п. – 0,91 Лейкоциты - 6,1х109/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–26% лимфоциты– 64% эозинофилы–1% моноциты – 6% СОЭ - 2 мм/час. | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр | |
Электрокардиограмма:
Заключение: Отклонения электрической оси сердца вправо, гипертрофии правого желудочка.
| Эхокардиография Заключение: Двумерная ЭхоКГ: - непосредственная визуализация дефекта межжелудочковой перегородки - смещения аорты вправо и ее дилятации в парастернальной проекции длинной оси - непосредственная визуализация стеноза легочной артерии - гипертрофия миокарда правого желудочка | Рентген органов грудной клетки Заключение:Легочный рисунок обеднен, сердечная тень в виде «деревянного башмачка», уменьшение васкуляризации легких, западение дуги легочной артерии, дилятация правого предсердия. |
Вопросы:
1.Определите ведущие симптомы, синдромы заболевания
2.Обоснуйте предварительный диагноз
3.Составьте план обследования
4.Определите тактику ведения больного.
Ситуационная задача № 7
Мальчик 13 лет. В течение трех лет жалуется на боли в верхней половине живота. В последнее время боли стали ежедневными, возникают чаще после еды через 30-40 минут, натощак и поздно вечером. Тошнота, рвота с облегчение. У отца - хронический гастрит, у матери - язвенная болезнь 12-перстной кишки, холецистит. Объективно: бледный, пониженного питания, язык обложен серым налетом, живот болезнен в пилородуоденальной зоне, напряжен сверху справа от пупка, стул через 2-3 дня, оформленный. ФЭГДС: на задней стенке луковицы 12-перстной кишки визуализируется дефект слизистой оболочки звездчатой формы, с отечными краями, покрытый фибрином. Слизистая желудка и дуоденум гиперемированы, отечны.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Назначьте план обследования
3. Назначьте план лечения
4. Определите тактику ведения больного
Ситуационная задача № 8
При оценке физического развития 8 месячного ребенка его масса тела составила 5300 гр., длина 68 см. Ребенок родился с массой тела 3200, ростом 50 см. До 4 месяцев был на грудном вскармливании, затем переведен на адаптированную смесь. С 5,5 месяцев введен один прикорм в виде каш (манной, овсяной), с 6,5 месяцев - овощное пюре. До 6 месяцев развитие соответственно возрасту, затем отмечались низкие прибавки массы тела по 80-100 гр., а после 7 месяцев - потеря массы тела. Стул 2-3 раза в день, обильный, периодически до 5 раз.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз
2. Назначьте план обследования
3. Назначьте план лечения
4. Определите тактику ведения больного
Ситуационная задача № 9
Девочка Д, 6 лет.
Жалобы на боли в голеностопных суставах, появление сыпи на руках и ногах.
Из анамнеза: за 10 дней до этого перенесла ОРВИ, лечилась амбулаторно, на 11-день состояние ухудшилось, появилась сыпь на конечностях, затем боли в животе и припухлость голеностопных суставов.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок часто болеет простудными заболеваниями, наследственность не отягощена.
При осмотре: на коже нижних конечностей и на ягодицах обильная геморрагическая петехиально-папулезная сыпь. Отмечается припухлость, гиперемия и выраженная болезненность в области голеностопных суставов. При пальпации болезненность по всему животу, печень и селезенка не увеличены.
| Общий анализ крови Эритроциты – 4,5х1012/л, Гемоглобин - 120 г/л МСН – 28 Тромбоциты - 286х109/л Лейкоциты – 8,6х109/л палочкоядерные–3% сегментоядерные–62% лимфоциты– 29% эозинофилы– % моноциты – 6% СОЭ - 18 мм/час. Коагулограмма: Время свёртывания крови (Ли-Уайта) В стекляной пробирке 2мин АПТВ-Активированное парциальное тромбопластиновое время 24с ПИ-протромбинновый индекс 110% Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз 360 мин РФМК – растворимые фибрин мономерные комплексы – повышены Вопросы: | Общий анализ мочи Цвет: соломенно-желтый Уд. Вес – 1005 Белок – отсутствует Лейкоциты – 0 – 1 в п/зр Пл. эпит. 0-2 а п/зр | |
1. Определите ведущие симптомы, синдромы заболевания
2. Обоснуйте предварительный диагноз
3. Поставьте диагноз
4. Определите тактику ведения больного.
Ситуационная задача №10
Больной мальчик К., 10 лет.
Жалобы: на боли и припухлость коленных суставов, ограничение движений, утреннюю скованность в пораженных суставах, общую слабость, повышение температуры – до 37,5 0 С. Утром трудно встать с кровати и самостоятельно одеться, потом скованность постепенно проходит к обеду. Иногда при ходьбе отмечаются кратковременные боли в голеностопных суставах.
Анамнез заболевания: боли и припухлость коленных суставов, ограничение движений, утреннюю скованность в пораженных суставах появились после перенесенной ОРВИ около 3 месяцев назад, последние время наблюдаются общая слабость и повышение температуры – до 37,50С. 1 месяц назад обратился к участковому педиатру. Со слов мамы пациента в общем анализе крови было высокое СОЭ (сколько не помнит). Направлена в ревматологическое отделение.
Анамнез жизни: аллергоанамнез без особенностей, контакт с животными отрицает, отягощенная наследственность – у бабушки болят суставы
Объективно: Общее состояние средней тяжести за счет суставного синдрома. Мальчик нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 28 кг, рост 145 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноватого цвета, чистые. Температура тела 37оС. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких: перкуторно – легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД- 110/70 мм.рт.ст., ЧСС - 78 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у краю реберной дуги. Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без особенностей.
Status localis: при пальпации коленных суставов – болезненность, имеется местная гиперемия, припухлость коленных суставов, горячие на ощупь, болезненность при ходьбе, умеренная гипотрофия мышц голеней. Другие суставы без видимых признаков воспаления.
| Общий анализ крови Гемоглобин – 110 г/л Эритроциты - 3,1 х 1012 /л Цветовой показатель 1,0 Тромбоциты – 280х109/л Лейкоциты – 8,1 х 109/л Палочкоядерные нейтрофилы – 5% Сегментоядерные нейтрофилы – 60% Эозинофилы – 3% Базофилы – 2% Моноциты – 5% Лимфоциты – 25% СОЭ – 35 мм/час | Общий анализ мочи Количество – 50 мл Цвет – желтый Прозрачность – пр Относительная плотность – 1020 Реакция – кислая Белок – отр сахар - отр Плоский эпителий – 0 – 1 – 1 в п/зр Лейкоциты - 0 –1-1 в п/зр |
| Биохимический анализ крови Общий белок – 68 г/л АЛТ – 0,32 ммоль/л АСТ – 0,28 ммоль/л Общий билирубин – 15,0 мкмоль/л Кальций- 2,0 ммоль/л Натрий – 143 ммоль/л Калий – 4,5 ммоль/л Фосфор – 1,2 ммоль/л Глюкоза – 5,0 ммоль/л СРБ – 35 мммоль/л | Ювенильный идиопатический фактор1:128 ANA –отрицательный реакции Райта и Хедельсона – отрицат. |
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 88 в минуту. Нормальное положение ЭОС.
Вопросы:
4. Определите ведущие симптомы и синдромы заболевания
5. Поставьте окончательный клинический диагноз
6. Определите тактику ведения больной.
7. Составьте план лечения больной.