2.1. Право граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи.
Государство на конституционном уровне гарантирует своим гражданам право на получение бесплатной качественной и доступной медицинской помощи. Согласно Конституции РФ (ч.1 ст. 41) признается право каждого человека на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии с Всеобщей декларацией прав человека (ст. 25) и Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах (ст. 12). В ст. 41 так же говорится о том, что медицинская помощь (в том числе и такой ее вид как ПМСП) в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно.
Право граждан РФ на охрану здоровья также гарантируется на первом уровне медицинского законодательства (ФЗ N 5487-1).[6] В ст.17 данного закона говорится о том, что граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья. Это право обеспечивается рядом мероприятий (охраной окружающей среды, созданием благоприятных условий труда, быта и др.), в перечень которых входит и предоставлением населению доступной медико-социальной помощи. Причем реализация данного права должна осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств. Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, согласно данного закона, также гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.
В ст. 20 данного закона утверждается право граждан РФ на медико-социальную помощь. В статье сформулированы виды оказываемой медицинской помощи (профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая, зубопротезная), условия ее оказания (заболевания, утрата трудоспособности и в иные случаи). Осуществление ее согласно закону должно происходить в учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения.
В постановлении Правительства РФ N 885 [7] утверждаются программа гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 год. Данная программа определяет виды, объемы, условия оказания и аспекты финансирования медицинской помощи, предоставляемой гражданам РФ на территории РФ бесплатно. Программа составлена в соответствии со структурным подходом, т.е. выделяется три основных вида медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой бесплатно: скорая медицинская помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь и стационарная медицинская помощь. Таким образом, можно сделать вывод о том, что ПМСП в целом является видом медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой бесплатно. На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
Вопрос о реализации прав граждан РФ на получение бесплатной медицинской помощи также находит свое отражение в Законе "О медицинском страховании граждан в РФ" (ФЗ N 1499-1)[8], в котором утверждается, что обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
Таким образом, государство на законодательном уровне гарантирует своим гражданам право на получение бесплатной качественной и доступной медицинской помощи (в том числе и ПМСП). Тем самым закладываются правовые основы для соответствующей деятельности органов государственной власти и создания материальных гарантий права на охрану здоровья и медицинскую помощь.
2.2. Законодательное регулирование оказания ПМСП.
2.2.1. Организация оказания ПМСП.
Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан, медицинская помощь оказывается в медицинских организациях, в том числе учрежденных физическими лицами, независимо от формы собственности, организационно-правовой формы и ведомственной подчиненности, получивших лицензию на медицинскую деятельность. Медицинская помощь оказывается также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, при наличии у них лицензии на медицинскую деятельность.[9]
В статье 38 данного закона сформулированы основные принципы организации ПМСП. Согласно закону ПМСП оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.
В законе также упоминается о том, что обеспечение ПМСП работников организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, а также обеспечение первичной медико-санитарной помощью населения отдельных территорий, осуществляется федеральными организациями здравоохранения и их подразделениями.
В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 487[10] утверждается порядок организации оказания ПМСП. Согласно данному порядку, ПМСП оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства: амбулаторно-поликлиническими учреждениями: амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в т.ч. центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Исполнение обязанностей учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи в соответствие с порядком возложено на медицинских работников данных учреждений: терапевтов участковых, педиатров участковых, врачей общей практики (семейных), акушеров-гинекологов, других врачей специалистов, а также специалистов со средним медицинским и высшим сестринским образованием.
Порядок оказания ПМСП также содержит полный перечень конкретных мероприятий, проводимых в рамках ПМСП на амбулаторно-поликлиническом и стационарном уровнях, утверждает условия для госпитализации больных в больничные (стационарно-поликлиническое) учреждения.
Принципы территориальной организации различных видов ПМСП (терапевтическая, педиатрическая, хирургическая и др.) на муниципальном и городском уровне подробно изложены в Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 633.[11] В ст. 1 представлен перечень учреждений здравоохранения, оказывающих различные виды ПМСП на территории городского округа и муниципального района.
2.2.2. Финансирование ПМСП.
Согласно Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан[12], оказание медицинской помощи финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, а также средств бюджетов всех уровней бюджетной системы РФ в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Причем, финансовое обеспечение деятельности федеральных организаций здравоохранения является расходным обязательством РФ. Финансовое обеспечение деятельности организаций здравоохранения, находящихся в ведении субъектов РФ, является расходным обязательством субъектов РФ. Финансовое обеспечение деятельности организаций муниципальной системы здравоохранения является расходным обязательством муниципального образования. Таким образом, закон разграничивает и устанавливает конкретные полномочия органам государственной власти и органам местного самоуправления.
В Постановлении Правительства РФ N 885 [13] утверждена программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 год. В программе сформулированы общие положения, определены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно, изложены нормативы объемов медицинской помощи, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, а также подушевные нормативы финансирования программы.
Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи (по видам медицинской помощи) и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на оказание гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, устанавливаемых в бюджетах Федерального фонда обязательного медицинского страхования, территориальных фондов обязательного медицинского страхования и в бюджетах всех уровней по разделу "Здравоохранение и спорт" функциональной классификации расходов бюджетов Российской Федерации.
На основе Программы органы государственной власти субъектов Российской Федерации разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Финансирование Программы осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, средств бюджетов всех уровней.
Таким образом, принятие законов, разграничивающих и устанавливающих полномочия органов государственной власти и местного самоуправления, создает определенные проблемы не только в определении принадлежности медицинских организаций к определенному уровню власти, но и в реализации программ финансирования медицинской помощи (в том числе и ПМСП).
2.2.3. Дополнительное финансирование ПМСП.
В Постановлении Правительства РФ N 864 [14] устанавливаются правила финансирования расходов на дополнительную оплату ПМСП, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в 2007 году. Финансирование осуществляется Фондом социального страхования РФ за счет средств, перечисленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Согласно правилам, указанные средства направляются на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, за исключением амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной женщинам в период беременности и (или) родов и в послеродовой период.
Перечисление средств Фонду социального страхования РФ из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется на основании заявок на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, представляемых Фондом социального страхования РФ ежемесячно.
В правилах подробно излагаются банковские схемы перечисления средств, размеры выплат, сроки платежей, вопросы, касающиеся медико-экономической экспертизы счетов, обязанности организаций, участвующих в финансовых операциях и вопросы распределения средств на конкретные нужды и контроля за целевым использованием средств.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ N 31[15] утверждает порядок и условия дополнительной оплаты первичной медико-санитарной помощи, оказанной амбулаторно-поликлиническими учреждениями работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Таким образом, данный порядок несет контролирующую функцию и регулирует условия и порядок осуществления в 2007 году Фондом социального страхования Российской Федерации функций по дополнительной оплате первичной медико-санитарной помощи.
Письмо Фонда социального страхования РФ N 02-18/07-414 [16] дополнительно освящает некоторые моменты, связанные с осуществлением дополнительного финансирования оказания ПМСП, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. В письме отражены сведения о порядке заключения договоров между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, оказывающими ПМСП и финансирующими организациями. Сделан акцент на номенклатуре амбулаторно-поликлинических учреждений, т.к. заключение соответствующих договоров возможно только с ними. Освящены аспекты учета граждан, получающих дополнительную ПМСП, условия приведения медико-экономических экспертиз счетов по оплате оказанной ПМСП, утверждены порядки ведения реестров этих счетов.
2.2.4. Проблемы организации оказания и финансирования ПМСП. Решение проблем.
Принятие федеральных законов, разграничивающих и устанавливающих полномочия органов государственной власти и местного самоуправления, привело к необходимости переосмысления структуры медицинских организаций, их функций, принадлежности к определенному уровню власти, а также источников и механизмов их финансирования.
В Федеральном законе "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" от 6 октября 2003 года N 131-ФЗ, закрепившим вопросы местного значения в части организации оказания медицинской помощи, определено, что на территории муниципального района (пункт 12 статьи 15) осуществляется организация оказания:
- скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной);
- первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях;
- медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.
Таким образом, законодатель определил, что на территории муниципального района первичная медико-санитарная помощь реализуется в моделях организации медицинской помощи, имеющих определенную структуру - амбулаторно-поликлинических, больничных учреждениях, станциях скорой помощи.
Определяя в указанном законе вопросы местного значения на территории городского округа, законодатель уточнил (пункт 14, части 1 статьи 16), что к ним относится организация оказания:
- скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной);
- первичной медико-санитарной помощи в стационарно-поликлинических учреждениях и больничных учреждениях;
- медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.
Из данных норм следует, что на уровне муниципального района и городского округа должна оказываться первичная медико-санитарная медицинская помощь, скорая медицинская помощь и медицинская помощь женщинам в период беременности, родов и после родов. Причем в муниципальном районе первичная медико-санитарная помощь оказывается амбулаторно-поликлиническими и больничными учреждениями, а в городском округе законодатель вводит особую форму организации предоставления медицинской помощи в виде стационарно-поликлинических учреждений, которые в 60-70-е годы прошлого столетия получили свое развитие и неоправданно были забыты, а также больничные учреждения. Таким образом, исходя из норм закона, амбулаторно-поликлинические учреждения и часть больничных учреждений в городских округах должны трансформироваться в стационарно-поликлинические учреждения. Кроме того, в городских округах должны быть и больницы.
Вместе с тем, полагаем необходимым внести в законодательство поправку, касающуюся организации предоставления медицинской помощи в муниципальном районе стационарно-поликлиническими организациями, которые существуют в настоящее время. Так центральная районная больница или районная больница имеет в своем составе поликлинику и фельдшерско-акушерские пункты. Эта форма организации оправдана, так как способствует эффективному использованию ресурсов, в то же время в городском округе должны быть амбулаторно-поликлинические организации. В связи с этим необходимо внести соответствующие поправки в законодательство Российской Федерации.
В разделе VIII Основ, устанавливающим гарантии осуществления медико-социальной помощи гражданам, в редакции Федерального закона N 122-ФЗ законодатель уточнил понятия видов медицинской помощи.
1. Так в статье 38 определено: "Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.
Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.
Объем и порядок оказания первичной медико-санитарной помощи устанавливается законодательством в области охраны здоровья граждан.
Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов в соответствии с настоящими Основами, является расходным обязательством муниципального образования.
Оказание первичной медико-санитарной помощи может также финансироваться за счет средств обязательного медицинского страхования и других источников в соответствии с законодательством Российской Федерации".
Таким образом, законодатель, в угоду разграничению финансовых полномочий между уровнями власти, исключил из понятия медико-санитарная помощь, такие ее важнейшие составляющие как проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. С такими изменениями трудно согласиться. Исключение из первичной медико-санитарной помощи санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий может привести к тому, что медицинские учреждения не будут проводить в рамках этой формы организации медицинской помощи такие важные мероприятия как вакцинация, меры по изоляции инфекционных больных и установлению карантина, санитарно-гигиеническая обработка в очагах инфекций и т.д. Не будет должной координации действий при проведении этих мер между муниципальными медицинскими учреждениями и учреждениями и органами санитарно-эпидемиологической службы, которые относятся к компетенции федерального центра. Это приведет к ухудшению проведения профилактических мер.
Законодатель в 1993 году необоснованно включил в первичную медико-санитарную помощь меры по охране семьи, материнства, отцовства и детства. По сути, они и не входили в структуру этой помощи. Однако их полное исключение Федеральным законом N 122-ФЗ, как представляется, является также неоправданным, поскольку, по сути, в первичную медико-санитарную помощь входят меры по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства.
Установление порядка оказания первичной медико-санитарной помощи в законе определено в достаточно общей форме - "в соответствии с законодательством". Однако в настоящее время такой порядок не установлен. Порядок предоставления первичной медико-санитарной помощи следует урегулировать федеральным законом о здравоохранении, а также законами субъектов Российской Федерации, принимаемыми в соответствии с ним и соответствующими приказами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Ранее такой порядок был установлен Основами, а в 122-ФЗ был не уточнен, а исключен.
Следует отметить, что в соответствии с данным определением первичная медико-санитарная помощь входит в программу обязательного медицинского страхования и финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования и муниципальных бюджетов. При этом законодатель допустил, что государственные, муниципальные и частные организации здравоохранения могут оказывать первичную медико-санитарную помощь по договорам со страховыми медицинскими организациями, не уточнив какой вид страхования они будут осуществлять - обязательное или добровольное медицинское страхование. Таким образом, в данном определении отсутствует четкость в разграничении полномочий по осуществлению финансирования.
Такая двойственность приводит к различному пониманию при определении мер по реструктуризации медицинской помощи. Что должно стать объектом реформирования - медицинская помощь, предоставляемая больному в зоне его первого контакта с системой здравоохранения, или только медицинская помощь, оказываемая указанными учреждениями здравоохранения? Ответ на этот вопрос важен при определении мер по реструктуризации медицинской помощи.
В федеральном законе целесообразно закрепить понятие первичной медико-санитарной медицинской помощи с учетом рекомендаций Алма-Атинской конференции в следующей редакции:
"Первичная медико-санитарная помощь является гарантированным (доступным и бесплатным) для каждого гражданина видом медицинской помощи, оказываемой гражданину в зоне его первого контакта с системой здравоохранения - медицинскими организациями муниципального района или городского округа, и включает профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию наиболее распространенных заболеваний (состояний), а также травм, отравлений, санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране здоровья семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам, включая санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия".
В таком понимании первичная медико-санитарная помощь включает первичную медицинскую помощь, оказываемую с применением простых медицинских технологий на амбулаторном этапе врачами, имеющими врачебную специальность участковый врач, врач общей практики (семейный врач) и специализированную не высокотехнологичную медицинскую помощь, а также санитарно-гигиеническое образование и санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия. Перечень медицинских технологий, программ санитарно-гигиенического образования и санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, должен утверждаться федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения.
Следует отметить, что при внесении изменений в данный закон, необходимо будет отсутствующее в Конституции Российской Федерации понятие "медицинское обслуживание", правовой и организационный смысл которого малопонятен, заменить конституционным понятием - медицинская помощь.
В законодательстве, регулирующим сферу здравоохранения, смешиваются классификационные признаки, определяющие технологии оказания медицинской помощи и формы ее организации. Это приводит к нечеткости разделения медицинской помощи по уровням ее оказания. В результате возникают проблемы при практической реализации реструктуризации медицинской помощи и организаций здравоохранения.
Медицинская помощь должна классифицироваться по видам медицинской помощи (первичная и специализированная), по срокам оказания медицинской помощи (плановая и экстренная), этапам оказания (амбулаторная, стационарная), а также типам организаций, предоставляющим медицинскую помощь (поликлиника, диспансер, центр, больница, служба скорой помощи и т.д.).
Сопоставление норм данных законов и положений приказа Минздрава России "О единой номенклатуре государственных и муниципальных учреждений здравоохранения" от 3 июня 2003 года N 229 (далее - Номенклатура) выявляет несоответствие между разделением видов помощи по уровням власти и номенклатурой учреждений, оказывающих эти виды медицинской помощи, а также дублирование однотипных учреждений.
Анализ законодательства и сложившейся сети учреждений здравоохранения, формализованный Минздравом России в Номенклатуре, позволяет сделать следующие выводы:
- отсутствует согласованная специалистами и утвержденная федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, классификация медицинской помощи по видам, формам организации, применяемым технологиям, времени ее предоставления;
- редакция норм законов, касающихся вопросов разграничения полномочий, не учитывает особенности сложившихся форм организации и видов медицинской помощи;
номенклатура сформирована с учетом сложившейся практики, содержит значительное многообразие названий организаций здравоохранения, зачастую с однотипными функциями;
- сложившееся многообразие видов медицинских организаций не позволит провести реструктуризацию медицинской помощи.
Указанные противоречия можно устранить следующим образом:
- определить классификационные признаки медицинской помощи и сформировать ее классификацию;
- модернизировать Номенклатуру, определив основные типы медицинских организаций;
- закрепить законом право федерального органа исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения, утверждать положение о деятельности кого-либо типа медицинских организаций.
Декларируемые тезисы о необходимости реструктуризации в отрасли, стандартизации в здравоохранении требуют, прежде всего, унификации подходов к типизации организаций здравоохранения.