ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Повреждения позвоночника могут быть

закрытые - ушибы, растяжения связочного аппарата, переломы, вывихи и открытые - ранения холодным и огнестрельным оружием.

Переломы позвоночника. Механизмом перелома позвоночника:

- чрезмерное сгибание туловища, выходящее за пределы физиологической подвижности позвоночника, или

- чрезмерное сжатие тел позвонков при падении на голову или на ноги. Причиной перелома: - травма.

Различают:

- компрессионные переломы:

- изолированные переломы тел позвонков

- переломы дужек и отростков позвонков (поперечных, остистых, суставных).

- комбинация этих переломов или сочетание перелома с вывихом позвонка. Перелом может сочетаться с повреждением спинного мозга или корешков.

Для компрессионных переломов характерно клиновидное сплющивание спонгиозного вещества позвонка преимущественно в переднем вентральном отделе.

Компрессия может быть различной степени: от еле заметной до резкой клиновидной деформации, вызывающей нарушение оси позвоночника.

Клиническая картина переломов позвоночника:

- резкая болезненность в зоне остистого отростка поврежденного позвонка,

- явная деформация в виде горба или выстояния остистого отростка,

- напряжение мышц спины (симптом вожжей - Корнева),

- нарушение функции в поврежденном отделе.

Диагностика: рентгенография данного отдела позвоночника в двух проекциях.

Первая помощь: Больного с подозрением на перелом позвоночника укладывают вниз животом на жесткие носилки и осторожно транспортируют в лечебное учреждение. Перекладывание больного требует повышенной осторожности, чтобы не вызвать дополнительного смещения позвонков и нарушения целости спинного мозга.

Лечение компрессионных переломов является реклинация - расправление сжатого позвонка.

Реклинация

- одномоментная (больного укладывают на два стола так, чтобы средняя часть туловища провисала)

- постепенной (больного укладывают на спину на щит, помещенный на кровать. Под зону перелома подкладывают мешочки с песком или специальную подставку, с помощью которой можно регулировать прогиб. После реклинации накладывается гипсовый кор­сет как функциональный метод лечения, который заключается в создании «мышечного корсе­та» путем выполнения специальных упражнений, на­правленных на укрепление и развитие мышц спины.

Вывихи позвонков. Чаще всего они встречаются в шейном отделе позвоночника. В зависимости от смещения суставных поверхностей вышележащих позвонков выделяют:

-передние двусторонние,

-передние правые или левые,

-задние двусторонние,

-задние правые или левые вывихи.

Клиническая картина вывиха зависит от его вида.

- При передних двусторонних вывихах - голова как бы выдвигается и несколько опускается.

-При переднем правом вывихе - повернута вправо,

- при задних двусторонних слегка запрокинута,

- при заднем правом - повернута вправо,

- при заднем левом - влево.

При всех видах вывихов отсутствуют активные движения головы, пассивные очень ограничены. В шейном отделе ощущается отчетливая боль. Окон­чательный диагноз помогает поставить рентгено­грамма позвонка в двух проекциях.

Лечение проводят вытяжение с помощью петли Глиссона на кро­вати с приподнятым головным концом. В некото­рых случаях эффективно одномоментное вправление, в основе которого лежит тракция за голову с поворо­том головы в сторону, противоположную вывиху.

Переломы отростков и дужек позвонков. Причи­ной этих переломов чаще всего бывает травма.

Клиника. При переломах отростков наблюдается

- локальная болезненность по паравертебральной линии,

- затруд­ненное сгибание в противоположную от зоны перело­ма сторону

- локальная гемато­ма

- крепитация костных отломков и

- патологическая подвижность остистого отростка.

При переломах дужек отмечается локаль­ная болезненность. Для уточнения диагноза необхо­дима рентгенограмма в двух проекциях.

Лечение состоит в соблюдении постельного режима на кровати со щитом в течение 2-3 недель, дози­рованных гимнастических упражнениях.

Осложненные переломы позвоночника. Переломы позвоночника, осложненные повреждением спинного мозга, его оболочек и корешков, встречаются довольно часто.

Клиническая картина зависит от вида и степени повреждения: наблюдаются эпидуральные, субдуральные и субарахноидальные гематомы, гематомиелия (кровоизлияние в вещество мозга), частичное или полное разрушение мозгового вещества. Они со­провождаются двигательными и чувствительными расстройствами, задержкой мочеиспускания и дефе­кации, трофическими расстройствами в виде пролеж­ней и отека конечности. В первые часы и дни после повреждения у больного может развиться шок.

Лечение начинается с противошоковой терапии, ко­торую проводят в первые часы после травмы. Как и в случае с неосложненными переломами, проводят реклинацию. Одномоментная реклинация не реко­мендуется.

Если наблюдается нарастание сдавливания спин­ного мозга, показано оперативное лечение - ламинэктомия с устранением причин сдавления спинного мозга. При полных разрывах спинного мозга опера­тивное лечение неэффективно. Оперативное вмеша­тельство обычно осуществляется в первые дни после травмы. При частичных повреждениях спинного моз­га ее исход, как правило, благоприятен. При полных перерывах спинного мозга больной погибает из-за присоединившейся инфекции мочевых путей.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ

Эти повреждения обычно происходят вследствие тяжелых травм. Они относятся к группе тяжелых травм и в 30% случаев сопровождаются сильным шоком. Переломы костей таза подразделяются на следу­ющее виды:

I.Переломы, не нарушающие целостность тазового кольца:

1) поперечный перелом крестца;

2) перелом копчика;

3) перелом вертлужной впадины;

4) поперечный перелом крыла подвздошной кости;

5) перелом одной из ветвей лобковой или седалищной кости;

6) перелом гребня подвздошной кости;

7) перелом (от­рыв) остей;

8) перелом бугра седалищной кости.

II. Переломы, нарушающие целостность тазового кольца:

1) вертикальный перелом переднего полукольца:

а) перелом обеих ветвей лобковой кости;

б) пере­лом лобковой и седалищной костей (одно и двухсторонний);

 

2) вертикальные переломы заднего полукольца:

а) перелом крыла подвздошной кости;

б) косой и вертикальный переломы крестца;

 

3) двойной верти­кальный перелом заднего и переднего полуколец типа Мальгеня;

4) множественные переломы тазового коль­ца;

5) переломо- вывихи и вывихи костей таза.

Для клинической картины повреждений таза ха­рактерна

- боль в соответствующих отделах таза

- деформация таза,

- ограничение дви­жений конечности

- симптом «прилипшей пятки» при переломе лобковых костей пострадав­ший не может оторвать пятку от постели, но если поднять ему ногу, он удерживает ее без посторонней помощи

- симптом «лягушки» при переломе переднего отдела тазового кольца, при кото­ром колени согнуты и разведены в стороны

- укоро­чение конечности при пе­реломе дна вертлужной впадины

- тазовое кольцо расходится в стороны при переломах типа Мальгеня.

Диагностика: Осторожная пальпация позволяет выявить болез­ненность в области перелома, крепитацию, патологическую подвижность. Пальцевое исследование пря­мой кишки или влагалища позволяет определить ко­стные отломки.

Первая помощь при переломах таза - это профи­лактика болевого шока. Больного следует уложить на спину, ноги согнуть в коленях. Под согнутые ноги подкладывают валик, вводят обезболивающие сред­ства. Транспортировк а осуществляется на жестких носилках в описанной выше позе.

В основе лечения лежит правильное восстановление анатомической целостности. Недостаточное ее восста­новление ведет к тяжелой инвалидности. У женщин неправильное восстановление может создать препят­ствия для нормального течения беременности и родов.

При переломах первой группы больного укладыва­ют на кровать со щитом, положив под колени валик («положение лягушки»). Постельный режим соблюда­ется в течение 3-4 недель. При больших смещениях костных отломков необходимо оперативное лечение - фиксация оторванных фрагментов остеосинтез. При переломах кре­стца и копчика, если костные фрагменты смещены, про­изводят одномоментное вправление, после чего назна­чают постельный режим в течение 3-4 недель.

При переломах второй группы, которые характе­ризуются тем, что костные фрагменты под влиянием тяги мышц смещаются вверх или в боковые стороны, больного укладывают в специальный гамачок, подве­шенный к раме, сводят кости таза и на 2 месяца на­кладывают скелетное вытяжение за метафиз бедрен­ной кости на стороне повреждения.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

Черепно-мозговая травма может быть открытая и закрытая. К з акрытой черепно-мозговой травме относятся: сотрясение головного мозга, ушиб голов­ного мозга, его сдавление.

Причиной черепно-мозговой травмы может быть удар тяжелым предметом, падение на голову.

Сотрясение головного мозга. Как правило, оно не сопровождается повреждением костей черепа. Воз­действие короткого и сильного удара приводит в дви­жение головной мозг и жидкую составную часть. При этом наблюдаются кратковременный спазм сосудов с последующим их расширением, венозный спазм, отек мозга и оболочек, точечные кровоизлияния. Эти из­менения наблюдаются в течение 1-2 недель.

Ведущими симптомами при сотрясении головного мозга являются потеря сознания, которая может про­должаться от нескольких минут до нескольких часов, и ретроградная амнезия (больной не может вспом­нить, что с ним произошло). Иногда возникает рвота. Внешне отмечается побледнение кожных покровов лица, реже гиперемия, дыхание поверхностное. При легкой степени сотрясения пульс учащается (тахи­кардия), при тяжелой - замедляется (брадикардия). Иногда отмечается равномерное сужение зрачков, лег­кая сглаженность носогубной складки. В дальнейшем появляется головная боль, головокружение, шум в ушах, тяжесть в голове, ломота в глазах, усиливающа­яся при их движении и ярком освещении. Спустя несколько дней после травмы развивается бессонни­ца, раздражительность, потливость, общая слабость, рас­ходящееся косоглазие при чтении (симптом Седона).

При любом сотрясении головного мозга показаны госпитализация и постельный режим (при легком со­трясении - 10, при среднем - 20, при тяжелом -30 дней). В первые сутки кладут холод на голову, затем назначают снотворные. При появлении признаков повы­шенного давления ликвора (замедление пульса, усиление болей) необходима спинномозговая пункция, внутривен­но вводят гипертонические растворы глюкозы или глюкозно-новокаиновую смесь.

Больным с тяжелым сотрясением назначают по­вторную пункцию и дегидратационную терапию (ги­пертонические растворы, мочегонные).

Ушиб мозга. Это локальное поражение вещества мозга при закрытой травме черепа. В месте ушиба появляется кровоизлияние, отек, вызывающий дефор­мацию желудочков и нарушение циркуляцию спин­номозговой жидкости. Ушиб мозга часто сочетается с под- и надоболочечными гематомами. С течением времени поврежденный участок рассасывается с об­разованием рубца или кисты.

Для клинической картины повреждения харак­терны длительная потеря сознания, многократная рво­та, нарушение дыхания и сердечной деятельности. На первый план выступают очаговые симптомы, завися­щие от того, какой участок мозга поражен. Могут воз­никать параличи конечности, нарушения речи, чув­ствительности. При поражении «немых» областей лобных полей очаговые симптомы отсутствуют.

Диагностика, как правило, затруднена, так как ушиб мозга часто сопровождается другими повреж­дениями (сотрясение и сдавление).

Лечение осуществляется по той же схеме, что и лечение при сотрясении головного мозга, но учиты­вается состояние внутренних органов. При наруше­нии дыхания из трахеи и бронхов отсасывают слизь через интубированную гортань и одновременно дают кислород. Больному вводят лобелии и цититон. Если эти явления нарастают, накладывают трахеостому и налаживают управляемое дыхание. Для нормализа­ции кровообращения применяют сердечно-сосудис­тые средства (кофеин, кордиамин и др.).

Сдавление головного мозга. Это повреждение от­мечено наиболее тяжелым течением. Патолого-анатомические изменения сводятся к постепенному уве­личению сдавления мозга за счет его отека, нарастаю­щей гематомы и давления костных фрагментов.

В клинической картине отмечаются общие и очаго­вые симптомы. Больные жалуются на сильные голов­ные боли, многократную рвоту, не связанную с приемом пищи. Замедленный пульс (40 - 50 уд в мин) служит признаком прогрессирующей гематомы. Иногда он сменяется тахикардией и аритмией. В тяжелых случа­ях урежается, а затем полностью останавливается ды­хание, наблюдается расширение зрачков, определяется застойный сосок зрительного нерва. Тревожным симп­томом является затрудненное глотание. Для диагности­ки важен «светлый» промежуток, во время которого оча­говые симптомы еще не определились. Он длится от нескольких часов до нескольких дней. Затем постепенно выявляются очаговые симптомы. Обычно это парали­чи и парезы, изменение сухожильных рефлексов на сто­роне, противоположной гематоме.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза в «светлом» промежутке, объективного исследования (брадикардия, застойный сосок, параличи, парезы). Для постановки точного диагноза необходима спинномоз­говая пункция.

Лечение оперативное. Сущность операции заклю­чается в трепанации черепа, опорожнении гематомы и остановке кровотечения (декомпрессивная трепа­нация черепа). Если мозговое вещество повреждено незначительно и произведена надежная остановка кро­вотечения, дефект в костях черепа закрывают при помощи сохранившейся костной створки. Если пер­вичную пластику костного дефекта произвести невоз­можно, ее осуществляют через несколько месяцев. Костный дефект заменяют имплантантом искусственным.

Переломы свода черепа. Они возникают в резуль­тате прямой травмы. Перелом может быть в виде трещины, оскольчатого перелома и дефектов костной ткани. Последний вид переломов чаще всего наблю­дается при огнестрельных ранениях.

Перелом может быть полным, т. е. распространять­ся на всю ширину кости, и неполным, когда лопаются только наружная или внутренняя пластинки свода черепа. При оскольчатых переломах, а также при пе­реломе внутренней пластинки повреждаются мозго­вые оболочки и мозговое вещество. Это же может про­исходить при открытых переломах.

Клиническая картина перелома характеризуется общемозговыми симптомами, связанными с сотрясе­нием и ушибом мозга, наблюдаются также очаговые симптомы, связанные с повреждением того или ино­го участка мозга.

При закрытых переломах черепа, не сопровожда­ющихся внутричерепными кровотечениями,

Лечение проводится по той же схеме, что и при ушибах моз­га. Если наблюдается внутричерепное кровотечение, а также при оскольчатых и открытых переломах не­обходимо оперативное вмешательство. В основе опе­рации - удаление вдавленных костных отломков и остановка кровотечения.

Переломы основания черепа. Причиной травмы служит падение с высоты на голову или на ноги.

Клиническая картина характеризуется наличием кровоподтеков и кровотечений: при повреждении передней черепной ямки они появляются в области век и вокруг глаз (симптом «очков»), наблюдается также кровотечение из носа. При повреждении сред­ней и задней стенки черепных ямок - кровоподтеки в области зева и кровотечение из ушей. При повреж­дении задней черепной ямки - кровоподтеки в области

сосцевидных отростков. Иногда также наблюдается истечение ликвора из ушей. При переломе основа­ния черепа часто повреждаются черепно-мозговые нервы (лицевой, отводящий и глазодвигательный). На­блюдается явление менингизма, которое связано с раз­дражением мозговых оболочек.

Лечение проводится по тому же принципу, что и лечение сотрясения головного мозга. Для снижения внутричерепного давления делается спинномозговая пункция. Это приводит к уменьшению головной боли и головокружения.

Чтобы избежать инфекции, больному назначают антибиотики. При кровотечениях не рекомендуется промывать нос и слуховой проход из-за опасности инфекции. Тампонада носа производится только при сильном кровотечении.

Открытая черепно-мозговая травма. Ее причиной может быть удар по голове твердым предметом с ост­рыми краями или огнестрельное ранение. Поврежда­ются мягкие ткани, кости черепа, твердая мозговая оболочка, а в некоторых случаях и мозговое вещество.

Диагностика повреждения не представляет труд­ностей. На операционном столе при ревизии раны определяют величину и характер повреждения мяг­ких тканей, костей черепа, твердой мозговой оболоч­ки и мозгового вещества.

Необходима первичная хирургическая обработка раны с удалением размозженных и нежизнеспособ­ных тканей, общая антибиотикотерапия для предуп­реждения развития инфекции.

В качестве доврачебной помощи больным с откры­той черепно-мозговой травмой на месте происшествия накладывают асептическую повязку. Транспортиров­к а больных как с открытым, так и с закрытым по­вреждением осуществляется на носилках в положении лежа со слегка приподнятой головой. Во время транс­портировки голову необходимо придерживать.

Если больной находится в бессознательном состо­янии, то с целью профилактики западения языка его прошивают шелковой нитью и фиксируют к подбо­родку или к одежде.