СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 1.
Больной М., 55 лет, жалуется на интенсивные боли за грудиной жгучего характера, иррадиирующие в левую руку, выраженную общую слабость.
Со слов больного, данные жалобы появились около 2-х часов назад после психоэмоционального возбуждения. После приёма обезболивающих препаратов боль не уменьшилась. Была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в стационар.
В течение нескольких лет у больной артериальная гипертензия. Максимальные цифры АД – 180/100 мм.рт.ст. Антигипертензивные препараты регулярно не принимала, эпизодически – Капозид. В анамнезе около 5 лет сахарный диабет 2 типа.
Объективно:при поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Цианоз губ. Повышенного питания. Периферических отёков нет. Над лёгочными полями – ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС – 90 уд. в минуту, АД 110/80 мм.рт.ст. Пульс слабого наполнения и напряжения. Живот мягкий, при пальпации безболезненный.
Из данных обследования: в общем анализе крови: эр. – 4,9 · 1012 /л; Hb – 139 г/л, тромбоциты – 280 · 109/л; лейк. – 11,2 · 109/л; эоз. – 0%, п/я – 10%, с/я – 61%, лимф. – 25%, мон. – 4%, СОЭ – 10 мм/час.
На ЭКГ – ритм синусовый. ЭОС отклонена влево. ЧСС 90 в минуту. В отведениях I, II, aVL, V1-V6 элевация ST над изолинией, комплекс QRS имеет форму QS в отведениях V1-V6, в отведениях III, АVF депрессия сегмента ST.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного и объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля можно привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с Вашей точки зрения?
_______________________________________________________
1. ИМ переднее-распространенный, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА, сахарный диабет.
2. Характер болей, наличие в анамнезе АГ, сахарного диабета, ОАК, ЭКГ.
3. Кардиотесты, Эхо-КГ, сахар крови.
4. Кардиолог, эндокринолог, хирург.
5. Базисная терапия ИМ: наркотические анальгетики, тромболитики, антикоагулянты, антиагреганты, нитраты, b-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2.
Больной М., 45 лет, поступил с жалобами на выраженную одышку в покое, переходящую в приступы удушья в ночное время, сжимающие боли в области сердца с иррадиацией под левую лопатку, учащенное сердцебиение, «перебои» в работе сердца, отеки на нижних конечностях, тяжесть в правом подреберье, выраженную общую слабость, потерю в весе за последние 2 месяца на 6 кг.
Считает себя больным около 3 лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. Больной был госпитализирован в терапевтическое отделение. Диагностирована сердечная недостаточность. Со слов больного, в течение последнего года трижды находился на стационарном лечении. После проведенного лечения состояние больного улучшалось на короткий срок. Больной не курит, алкоголь не употребляет. Страдает эрозивным гастритом в течение последних 5 лет.
Объективно:при поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, акроцианоз, умеренные отеки нижних конечностей. Над лёгкими – ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 25 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены во все стороны. Аускультативно: полифония I тона, систолический шум на верхушке, ритм неправильный. ЧСС 110 ударов в минуту, дефицит пульса – 20 в минуту. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги на 3 см. Селезенка не увеличена.
Из данных обследования: в общем анализе крови: эр. – 3,6 · 1012/л; Hb – 130 г/л, тромбоциты – 200 · 109/л; лейк. – 8,0 · 109/л; эоз. – 2%, п/я – 4%, с/я – 66%, лимф. – 23%, мон. – 5%, СОЭ – 15 мм/час; ПТИ – 94%, фибриноген – 4,4 г/л, общий билирубин – 24 мкмоль/л, креатинин – 0,25 ммоль/л.
На ЭКГ – тахисистолическая форма фибрилляции предсердий. ЧСС 110 в минуту. Умеренные изменения миокарда задне-боковой стенки левого желудочка.
Эхо-КГ: дилатация полостей сердца, фракция выброса левого желудочка – 29%, митральная недостаточность II-III степени, трикуспидальная недостаточность I-II степени.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного и объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля можно привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с Вашей точки зрения?
_______________________________________________________
1. Дилатационная кардиомиопатия, миокардит, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.
2. Клинические проявления сердечной недостаточности, анамнез заболевания, данные объективного осмотра, данные ЭКГ, Эхо-КГ.
3. Биопсия миокарда, радиоизотопные методы исследования.
4. Кардиолог, кардиохирург
5. Ингибиторы АПФ, диуретики, b-блокаторы с вазодилатирующим свойством, сердечные гликозиды, антикоагулянты, антиагреганты.