Больной И., 48 лет, жалуется на ноющие боли и чувство распирания в эпигастральной области, усиливающиеся к вечеру, мучительную изжогу, отрыжку кислым, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, похудание, головные боли, головокружение, выраженную общую слабость.
В анамнезе– в течение 12 лет страдает язвенной болезнью, неоднократно осложненную кровотечением. Много курит, злоупотребляет алкоголем.
Объективно– состояние средней тяжести, пониженного питания, кожные покровы бледны. Пастозность голеней и стоп. В легких с обеих сторон ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. ЧДД – 20 в мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы, аускультативно – тоны приглушены, тахикардия, ритм нарушен единичными экстрасистолами, ЧСС – 98 в мин., АД – 90/60 мм.рт.ст. При осмотре живота отмечается усиленная перистальтика в подложечной области. Живот несколько вздут, болезненный в эпигастральной области, в правом подреберье. Печень выступает из-подреберья на 2 см, плотная. Селезенка у края левой реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул – склонность к запорам. Диурез в норме.
В общем анализе крови: эр. – 3,2 · 1012/л; Hb – 96 г/л; лейк. – 6,9 · 109/л, тромбоциты – 210 000; цв. пок. – 0,7; п/я – 4%; с/я – 56%; лимф. – 22%; эоз. – 8%; мон. – 10%; СОЭ – 14 мм/ч.
Б/х крови: сахар – 3,4 ммоль/л, холестерин – 5,6 ммоль/л, билирубин общий – 28 мкмоль/л, общий белок – 58 г/л, Са – 1,6; К – 3,0.
УЗИ внутренних органов: печень – эхогенность повышена, увеличена (+2 см.); селезенка – 130-56 мм, однородная; поджелудочная железа – диффузно уплотнена, не увеличена.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного и объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля можно привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с Вашей точки зрения?
_______________________________________________________
1. Стеноз привратника.
2. Есть ли рвота «кофейной гущей», дегтеобразный стул, наличие интоксикационного синдрома, шум плеска при пальпации эпигастральной области.
3. ФГДС, рентгеноскопия желудка для уточнения моторно-эвакуаторной функции.
4. Консультация хирурга.
5. Антисекреторные препараты, эрадикационная терапия, прокинетики; при неэффективности – решать вопрос об оперативном лечении.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 8.
Больной С., 70 лет, длительное время страдал ишемической болезнью сердца. Шесть лет назад перенес инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка. Год назад стала нарастать одышка, слабость, отмечено появление жидкости в левой плевральной полости. Был госпитализирован, проводилось лечение сердечными гликозидами, мочегонными средствами. Три дня назад появилось чувство жжения в эпигастральной области, тошнота, мелена.
Объективно– состояние тяжелое, пониженного питания, акроцианоз. Отеки на голенях и стопах. В легких с обеих сторон ослабленное везикулярное дыхание, единичные сухие и влажные хрипы. ЧДД – 24 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево, аускультативно – тоны приглушены, тахикардия, ритм нарушен единичными экстрасистолами, ЧСС – 98 в мин., АД – 90/60 мм.рт.ст. Живот несколько вздут, болезненный в эпигастральной области, по ходу кишечника. Печень плотная, край заострен, размеры по Курлову – 11-9-8 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови: эр. – 3,2 · 1012/л; Hb – 68 г/л; лейк. – 6,8 · 109/л; цв. пок. – 0,7; п/я – 4%; с/я – 56%; лимф. – 22%; эоз. – 8%; мон. – 10%, СОЭ – 10 мм/ч.
На УЗИ внутренних органов – признаки умеренной гепатомегалии с затруднением портального кровотока, хронического панкреатита.
1. О каких заболеваниях может идти речь?
2. Наличие или отсутствие каких симптомов субъективного и объективного статуса, способствующих правильной диагностике, необходимо уточнить?
3. Какие дополнительные методы исследования должны быть проведены с целью дифференциальной диагностики?
4. Специалистов какого профиля можно привлечь в качестве консультантов?
5. Лечение заболевания, наиболее вероятного с Вашей точки зрения?
_______________________________________________________
1. Симптоматическая язва желудка или 12-перстной кишки на фоне хронической сердечной недостаточности, осложненная кровотечением.
2. Рвота «кофейной гущей», была ли ранее у больного анемия.
3. ФГДС; возможно – рентгеноскопия желудка, кал на скрытую кровь (реакция Грегерсена), УЗИ внутренних органов.
4. Хирург, кардиолог.
5. Гемостатики, противояввенное лечение – антисекреторные препараты, эрадикационная терапия, лечение ХСН.