Кулиш Дарья №1
Лемешинская Милана №2
Мельник Дарья №3
Могильдя Вероника №4
Ободец Любовь №5
Одинцова Елизавета №6
Подколзин Влад №7
Резниченко Кристина №8
Романенко Егор №9
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1
Пациент В., 19 лет. Обратился к врачу с жалобами на ощущение стесненности в груди и одышку в течение 6 недель. Преимущественно вышеперечисленные жалобы возникают когда он бегает или входит в пыльную комнату. Его также беспокоит кашель и удушье, от которых он просыпается по ночам, хотя мокрота не откашливается. Кашель и удушье проходят самостоятельно. Он спортсмен, готовится к ответственным соревнованиям и эти симптомы мешают тренировкам.
При дальнейшем опросе выяснилось, что в начальной школе он пользовался ингалятором. В детстве у него была экзема и сенная лихорадка. Пациент не курит, домашних животных не держит. У матери бронхиальная астма.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, АД 120/70 мм рт ст, ЧСС – 64 в мин. В легких дыхание проводится во все отделы, с жестковатым оттенком, во всех отделах выслушиваются сухие свистящие хрипы, ЧД – 18 в мин. Живот мягкий без болезненный. Неврологических нарушений не выявлено.
Результаты обследования:
На рентгенограмме грудной клетки без особенностей.
Анализ крови: гемоглобин 14,6 г/дл, лейкоциты 6,8×109/л, тромбоциты 230×109/л нейтрофилы 5,2×109/л, эозинофилы 1×109/л, сывороточный IgE 220 кЕд/л.
Выявлены положительные кожные скарификационные тесты на домашнюю пыль и пыльцу растений.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациента
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 2
Больная К., 35 лет, обратилась к врачу в связи с участившимися приступами удушья и сухим кашлем. Удушье сопровождается свистящим дыханием и дистанционными сухими свистящими хрипами. Мать пациентки страдает бронхиальной астмой и атопическим дерматитом. Сама пациентка болеет с детства (с 7 лет), когда впервые возникли приступы удушья после укуса пчелы. Не постоянно, в периоды обострения болезни, принимала по потребности ингаляционные аэрозоли сальбутамола или беротека. В возрасте 15 лет была обследована у аллерголога, у больной была выявлена аллергическая гиперчувствительность к пыльце растений (ольха, береза, полынь), домашней пыли, пчелиному меду, некоторым фруктам (цитрусовые), рыбе. Дважды в течение жизни были явления отека Квинке. В связи с имеющейся полипозной риносинусопатией и аллергическим риноконъюнктивитом была сделана полипотомия и конхотомия. В возрасте 16 лет пациентке проведен курс АСИТ, после чего на 15 лет приступы затрудненного дыхания прекратились. После рождения ребенка в возрасте 31 года приступы удушья возобновились по 1-2 раза в неделю, а последние дни — до 6-8 раз в сутки, чаще в ночные часы (купирует сальбутамолом).
При осмотре — состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной окраски, небольшая одутловатость лица, ринорея, тремор пальцев рук. Дыхание через нос затруднено, голосовая фонация изменена (осиплость голоса). Зев не гиперемирован, глотание не затруднено. ЧД 20 в 1 мин., SpO2-98%, ЧСС-104 уд/мин., АД 115/85 мм рт.ст. Грудная клетка эмфизематозна. Перкуторно — над легкими звук с коробочным оттенком. При аускультации в легких дыхание с жестким компонентом, удлиненной фазой выдоха.
Выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2-го тона над легочной артерией, тахикардия.
Спирометрический бронходилятационный тест: ОФВ1 (исходно) - 28% должн., через 20 минут после ингаляции 2-х доз сальбутамола ОФВ1 - 73% к должн. (ΔОФВ1-45%), что указывает на обратимость бронхиальной обструкции. В анализе крови — эозинофилы — 23%, IgE сыворотки крови >150 МЕ.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациенитк
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 3
Больной Т.,32 лет, доставлен в стационар в тяжелом состоянии с затянувшимся приступом удушья.
Со слов родственников, с 16 лет страдает бронхиальной астмой. В начале заболевания приступы удушья, как правило, развивались в весенне-летний период. При аллергологическом обследовании была выявлена положительная реакция на аллергены деревьев (береза,ольха,тополь), злаковых (тимофеевка,овсяница,гречиха) и сорных трав (полынь, амброзия, крапива, пижма). В возрасте 28 лет перенес бронхопневмонию, после чего течение основного заболевания стало более тяжелым. Исчезла выраженная сезонность обострений болезни, приступы удушья стали более продолжительными и тяжелыми. Больной постоянно ингалировал сальметерол, и бекодид. Примерно неделю назад после переохлаждения у больного повысилась температура до 38,5 градусов, появился сухой кашель и ринит. Лечился самостоятельно жаропонижающими препаратами и отхаркивающими средствами. На этом фоне возобновились приступы удушья. В ночь перед госпитализацией у пациента развился приступ удушья, не купировавшийся повторными ингаляциями сальбутамола (всего произвел 20 ингаляций в течение 10 часов). Бригадой СМП был введен эуфиллин и преднизолон, после чего пациент доставлен в клинику.
При осмотре состояние тяжелое, возбужден. Положение вынужденное - сидит в постели, опираясь на руки. Кожные покровы влажные, диффузный цианоз.
Дыхание шумное с удлиненным выдохом, на расстоянии слышны свистящие хрипы. Частота дыхания 22 в минуту. Грудная клетка симметрична, бочкообразной формы. Прекуторный звук коробочный. Дыхание резко ослабленное везикулярное, над нижними отделами легких участки над которыми дыхание не проводится. Выслушивается небольшое количество сухих свистящих хрипов. Границы сердца в норме. Тоны сердца глухие, ритм неправильный, ЧСС -112 в минуту, экстрасистолы 7-8 в минуту. AД - 100/60 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. перкуторные размеры её по Курлову 9*8*7 см. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин-140 г/л. эритроциты-5,2х1012/л, лейкоциты - 9,2х109/л., п/я-6%, с/я 62%, э.-6%, м.- 2%, л-24%. СОЭ-28 мм/ч
Биохимический анализ крови: Фибриноген-5 г/л.(норма 2-3,5), СРБ – 12 мг/л (норма 0- 5,0мг/л).
Иммунологическое исследование: в мокроте и крови обнаружено высокое содержание IgE.
Анализ мокроты: мокрота вязкая стекловидная, лейкоциты -20/100 - 30/100 клеток; эритроциты - abs; эозинофилы >30/100 клеток; эпителиальные клетки > 10/100 клеток.Спирали Куршмана+; кристаллы Шарко-Лейдена ++.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачости, без очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок избыточен, деформирован, корни структурны. Диафрагма опущена. Синусы свободны.
ФВД проведена через неделю после госпитализации:
ЖЕЛ -70%; ОФВ1 - 55%, индекс Тиффно - 60%.
Проба с беротеком положительная - прирост показателя после ингаляции 30%.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки систолической перегрузки правых отделов сердца.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациента
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4
Больная М., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на приступообразный кашель с трудноотделяемой вязкой слизистой мокротой (единичные плевки), приступы удушья с затрудненным выдохом, возникающие как в дневное, так и в ночное время ежедневно, одышку при незначительной физической нагрузке, заложенность носа. Сестра пациентки страдает полипозным риносинуситом, у матери больной пищевая аллергия в виде крапивницы на цитрусовые. Пациентка работает вязальщицей на текстильном предприятии, имеет постоянный контакт с шерстью. В течение последних лет отмечает частые ОРЗ – 2-3 раза в год. В анамнезе отмечены аллергические реакции на прием ампициллина – заложенность носа, слезотечение; цитрусовые и клубника – крапивница. Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет беспокоит практически постоянная заложенность носа, 2 года назад диагностирован полипозный риносинусит, проведена полипотомия носа. Год назад после перенесенного ОРЗ у больной длительно сохранялся приступообразный кашель. Состояние ухудшилось весной, в апреле впервые развился приступ удушья, купированный в/в введением эуфиллина. В последующем больная самостоятельно принимала антигистаминные препараты, эуфиллин с эффектом. Последнее ухудшение вновь после ОРЗ, резко возросла частота приступов удушья в дневное, появились ночные приступы. Для обследования и подбора терапии больная поступила в клинику.
При поступлении: состояние относительно удовлетворительное, ЧД 22 в мин., на коже кистей – экзематозные бляшки. Носовое дыхание резко затруднено. Отмечается диффузный «теплый» цианоз. При перкуссии легких – коробочный звук, при аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. ЧСС 96 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены.
При исследовании крови: гемоглобин 120 г/л; эритр. 4,5 млн., ЦП 0,79; лейк. 8,0 тыс.; сегм. 63%. лимф. 21%; эоз. 13%; мон. 3%., СОЭ 10 мм/час. Анализ мокроты общий: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты 1-5 в п/зр; эозинофилы 20-40-60 в п/зр; эритрицитов нет; спирали Куршмана – 1-3 в препарате, кристаллы Шарко-Лейдена – 5-7 в препарате; атипичные клетки, эластичные волокна, БК не найдены. Исследование ФВД: ЖЕЛ 84%; ОФВ1 55%; МОС25 66%; МОС50 42%; МОС75 38%;. После ингаляции 400 мкг сальбутамола: ОФВ1 84%; МОС25 68%; МОС50 59%; МОС75 58%. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки – очаговые и инфильтративные изменения не обнаружены, определяется уплощение купола диафрагмы, повышение воздушности легочной ткани, утолщение стенок бронхов.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациентки
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5
Больной 25 лет, водитель, обратился к участковому терапевту с жалобами на появление эпизодов удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой практически ежедневно. Приступы удушья возникают 2-3 раза в неделю чаще ночью и проходят спонтанно через час с исчезновением всех симптомов. Незначительная одышка при физической нагрузке. Лекарства не принимал. Считает себя больным около 3 мес. За медицинской помощью обратился впервые. С детства частые бронхиты с обострениями в весенне-осенний периоды. Другие хронические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Курит по 1,5 пачки в день 5 лет. У матери бронхиальная астма, у отца гипертоническая болезнь.
Аллергологический анамнез не отягощѐн. Профессиональных вредностей не имеет.
При физикальном осмотре: состояние больного лѐгкой степени тяжести. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы чистые, влажные. Рост 175 см, вес 81 кг. Периферические л/узлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации грудная клетка безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При перкуссии – ясный лѐгочный звук. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, проводится во все отделы, выслушивается небольшое количество сухих, рассеянных, высокодискантных хрипов. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 120/80 мм рт.ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10x9x7 см. Дизурических явлений нет.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациента
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6
Женщина 34 лет страдающая бронхиальной астмой, пришла на очередной диспансерный осмотр к участковому терапевту. В течение последних 4 месяцев состояние больной стабильное, получает базисную терапию: низкие дозы ингаляционных ГКС и длительно действующий β2-агонист (флутиказона пропионат 100 мкг + сальметерол 50 мкг (в виде комбинированного ингалятора) 2 раза в день по потребности сальбутамол 1 раз в 2-3 недели. Жалоб не предъявляет, приступы астмы редкие (1 раз в 2-3 недели), ночных приступов нет, ограничения физической активности не отмечает.
При осмотре: состояние удовлетворительное, телосложение нормостеническое. ИМТ – 22 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лѐгких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезѐнка не увеличены.
Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Периферических отѐков нет.
Общий анализ крови – без патологии. При спирометрии – ОФВ1=85%.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациентки
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7
Женщина 45 лет, продавец, обратилась в поликлинику с жалобами на приступы удушья и одышку после физической нагрузки и спонтанные ночью, на дискомфорт в груди.
Впервые заболела после тяжѐлой пневмонии 11 лет назад. Затем приступы повторялись после физической нагрузки и во время простудных заболеваний. Приступы удушья снимала ингаляцией Сальбутамола (3-4 раза в сутки).
В анамнезе: внебольничная 2-сторонняя бронхопневмония, острый аппендицит. Наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает. Гемотрансфузий не было. Вредных привычек нет.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и слизистые чистые, физиологической окраски. Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены. В лѐгких: перкуторно – коробочный звук, аускультативно – дыхание жѐсткое, сухие хрипы по всем лѐгочным полям, свистящие при форсированном выдохе. Частота дыхательных движений
– 18 в минуту. Границы сердца не изменены. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 140/90 мм рт. ст. Пульс – 69 ударов в минуту, хорошего наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезѐнка не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены.
Анализ крови: гемоглобин – 12,6 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, лейкоциты - 9,5×109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 3%, сегментоядерные нейтрофилы – 63%, эозинофилы – 5%, моноциты – 6%, лимфоциты – 13%; СОЭ - 19 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 5,3 мкм/л; общий белок - 82 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л.
Анализ мочи: удельный вес - 1028, белок - отриц., эпителий - 1-3 в поле зрения.
Анализ мокроты: слизистая, без запаха. При микроскопии: лейкоциты - 5-6 в поле зрения, эозинофилы - 10-12 в поле зрения, клетки эпителия бронхов, ед. альвеолярные макрофаги. ВК - отриц. (3-кратно).
Ro-графия грудной клетки: повышена прозрачность лѐгочных полей, уплощение и низкое стояние диафрагмы. Лѐгочный рисунок усилен. Корни лѐгких увеличены, тень усилена.
Тень сердца увеличена в поперечнике.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациентки
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8
Мужчина 23 лет обратился к врачу-терапевту участковому с жалобами на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затруднѐнным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой. В последнее время приступы участились до 2-х раз в неделю, возникают и ночью.
Из анамнеза известно, что приступы появились около года назад, отмечаются в течение всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приѐма таблетки Эуфиллина. У бабушки больного также были подобные приступы удушья. В течение трѐх лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание.
Состояние пациента удовлетворительное, частота дыхания – 24 в мин. Кожные покровы чистые, обычной окраски. При аускультации выслушивается большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезѐнка не увеличены. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В анализах крови: лейкоциты – 6,0×109/л; сегментоядерные нейтрофилы – 63%; лимфоциты – 23%; эозинофилы – 10%; моноциты – 4%, СОЭ – 10 мм/ч. Общий анализ мокроты: консистенция вязкая, характер слизистый, лейкоциты – 1–5 в поле зрения, эозинофилы – 20–30 в поле зрения, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена. IgE сыворотки крови повышен в три раза. Спирометрия: прирост ОФВ1 после ингаляции Сальбутамола – 25%. Рентгенография органов грудной клетки - очаговых или инфильтративных теней не выявлено.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациента
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9
Женщина 32 лет обратилась к врачу-терапевту участковому с жалобами на участившиеся в течение последнего месяца приступы удушья, они сопровождаются слышимыми на расстоянии хрипами, кашлем с выделением небольшого количества вязкой мокроты, после чего наступает облегчение. Подобные состояния беспокоят около 2 лет, не обследовалась. В анамнезе аллергический ринит. Ухудшение состояния связывает с переходом на новую работу в библиотеку. В течение последнего месяца симптомы возникают ежедневно, ночью 3 раза в неделю, нарушают активность и сон.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенической конституции. Кожные покровы бледно-розового цвета, высыпаний нет. Периферические отѐки отсутствуют. Над лѐгкими дыхание жѐсткое, выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧДД - 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 72 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Общий анализ крови: эритроциты - 4,2×1012/л, гемоглобин - 123 г/л, лейкоциты - 4,8×109/л, эозинофилы - 16%, сегментоядерные нейтрофилы - 66%, лимфоциты - 18%, моноциты - 2%, СОЭ - 10 мм/ч.
Анализ мокроты общий: слизистая, лейкоциты - 5-7, плоский эпителий - 7-10 в поле зрения, детрит в небольшом количестве, спирали Куршманна.
Рентгенограмма легких. Инфильтративных теней в лѐгких не определяется. Диафрагма, тень сердца, синусы без особенностей.
Спиротест. Исходные данные: ЖЕЛ - 82%, ОФВ1 - 62%, ФЖЕЛ - 75%. Через 15 минут после ингаляции 800 мкг Сальбутамола: ОФВ1 - 78%.
Вопросы:
1. Определите нарушенные потребности пациентки
2. Укажите приоритетную проблему
3. Установите предварительный диагноз
4. Укажите ведущие синдромы болезни.