Антибиотики
Этого раздела сначала не было в «Поясни за фарму», так как это тема микробиологии. Однако, в моём паблике глас народа не остаётся без ответа, поэтому тебе повезло больше, чем предыдущим читателям.
Антибиотики – это вещества, производимые одними живыми организмами для защиты от других, а также производные этих веществ и их синтетические продукты. Антибиотики применяются не только для истребления бактерий и грибков, но и для остановки роста опухолей (химиотерапия). В основном же антибиотики применяются для убийства бактерий, так что продолжим в этом ключе.
Открыл антибиотики, а именно пенициллин, Саша Флеминг в 1929 году, даже не подозревая, какой эффект это даст. Я считаю это величайшим открытием человечества, потому что продолжительность жизни всего человечества увеличилась почти в два раза. Были ли ещё настолько полезные открытия? Не уверен.
Антибиотик, как и современный автомобиль, должен иметь ряд качеств, которые позволят сказать, что он хорош:
1. Высокая избирательность, что позволит вводить его в меньших дозах.
2. Отсутствие резистентности бактерий к нему.
3. Хорошее всасывание и распределение, чтобы подлым микроскопическим тварям негде было прятаться.
4. Сохранение активности в любых средах организма: кровь, ликвор, моча, говно, сопли и слюни.
5. Подходящая форма выпуска. Нужно учесть время всасывания, удобство и полувыведение из организма.
Классифицируются антибиотики по множеству признаков. Что стоит знать врачу, чтобы не опозориться, так это химическую классификацию и механизм действия.
Механизм бывает бактериостатический и бактерицидный (или бактериолитический). Бактериостатики просто останавливают жизненные процессы в бактерии, она просто замирает и ждёт, когда её с говном сожрёт макрофаг. Бактерицидные препараты распидарасивают бактерию на куски, не оставляя даже намёка на жизнь.
Почему это важно? Например, есть стафилококк, который продуцирует токсины. Эти токсины сильно отравляют жизнь больному. Мы знаем, что стафилококка в организме много, его нужно убить. Мы назначаем антибиотик, а потом вспоминаем, что у него бактерицидный механизм действия. Все токсины, что были внутри стафилококка, распидорасило по всему организму, от чего больному стало ещё хуже и он уже видит свет с небес.
Что касается химической классификации, то описание конкретных антибиотиков далее будет в её рамках.
Для того, чтобы антибиотик сработал хорошо, он должен быть назначен как можно раньше и чувствительность бактерии к нему должна быть высокой. С первым условием всё понятно. А для выполнения второго часто имеет смысл взять посев биоматериала (кровь/мокрота/отделяемое из раны/говно) и сразу лабораторно определить чувствительность к антибиотикам. Таким образом у тебя будут основания применить определённый антибиотик.
Есть у антибиотиков одна проблема: резистентность микроорганизма. С момента открытия пенициллина появилось такая хуева туча новых антибиотиков, что при попытке запомнить все названия обои от стен отклеиваются. При этом микробы постоянно мутируют и вырабатывают защитные механизмы против антибиотиков, которыми их пытаются травить. Сейчас фиксируются случаи появления штаммов, резистентных ко всем существующим антибиотикам. Если человечество не предпримет что-то в ближайшие десятилетия, то мы рискуем вернуться в довоенное время, когда прожить больше 30 лет считается успехом.
Резистентность, как всегда думалось, развивается при преждевременной отмене курса приёма. Есть исследования, которые говорят, что это пиздёжь и резистентность развивается всё равно.
На самом деле каждый решает сам, назначать полный курс приёма антибиотиков или отменить антибиотики пораньше. Но если ты прервал курс, гнида ты ёбаная, я тебя найду и обоссу.
Для того, чтобы понимать антибиотики, нужно знать микробиологию.
«Не знаете, с кем отметить Новый год? Главное, чтобы он знал микробиологию!» (с) В.В. Тец.
Так как ты читаешь фармакологию, будем думать, что основы микробиологии ты знаешь.
Бета-лактамные антибиотик
Сюда относятся пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы и монолактамы. Препараты этой группы объединяются тем, что их молекула очень похожа на D-аланин, который используется для строительства клеточной стенки бактерии. Глупая транспептидаза хватает не ту молекулу и суёт её в стену. В результате в стенку встраивается не тот элемент и вместо мощной защитной стены получается дырявый кусок говна. Через дырки наружу выходят все внутренности бактерии – хэппи энд. Этот механизм относится к бактерицидному действию.
D-аланин используется в Грам «+» бактериях в большей степени, чем в Грам «-», но у последних стенка намного тоньше.
Бактерии – хитрые пидоры. Они научились вырабатывать фермент, разрушающий бета-лактамное кольцо, который называется бета-лактамаза. Это та ещё заноза, но есть способы её победить. О них чуть позже.
Бензилпенициллина натриевая соль или просто пенициллин
Это природный продукт грибков. Действует мало по времени, поэтому вводить нужно очень часто. Разрушается бета-лактамазой. Несмотря на свою известность используется чуть реже, чем никогда.
Амоксициллин
Крайне популярный полусинтетический антибиотик, но его проблема в том, что сам по себе он не может действовать из-за той же бета-лактамазы. Поэтому умные люди сложили амоксициллин и клавулановую кислоту в одну таблетку, и назвали это Амоксиклавом. Клавулановая кислота – это ингибитор бета-лактамазы, который с криком «я держу их!» даёт работать амоксициллину. Амоксиклав пьётся по 1000 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней.
Менее популярные пенициллины: ампициллин, амдиноциллин, азлоциллин и другие. Все они являются препаратами выбора при лечении хронических инфекций дыхательных путей, а также сифилиса.
Цефазолин
Это уже цефалоспорин I поколения. Хоть цефалоспорины имеют тоже бета-лактамное кольцо, бета-лактамазы не могут его сломать, что является преимуществом. Работает только против Грам «+» бактерий.
Цефпрозил
Цефалоспорин II поколения. В чём вообще разница между поколениями?? А в том, что люди работают над усовершенствованием цефалоспоринов. Каждое новое поколение имеет более широкий спектр действия и большую устойчивость к хитростям бактерий, которые любят мутировать и сломать антибиотик.
Цефтриаксон или на врачебном жаргоне «Цеф» Цефалоспорин III поколения. Он используется на порядок чаще остальных. Обладает самым широким спектром действия, поэтому в любой непонятной ситуации ставь 2 грамма «цефа» в сутки и иди к следующему больному. Вообще, так делать не надо, но иногда обстоятельства вынуждают.
Есть ещё IV поколение, которое представляет препарат Цефепим. О нём пока говорить рано.
Имипенем
Относится к карбопенемам. Его подключают, когда пенициллины и цефалоспорины не работают. Его проблема заключается в том, что он блокируется дегидропептидазой почечных канальцев, но эта проблема решена добавлением в таблетку циластатина, ингибирующего дегидропептидазу.
Азтреонам
Относится к монолактамам. Его особенность в том, что ему похуй на все бактериальные ферменты. Его назначают при тяжёлых инфекциях, резистентных ко всему. Такая тяжёлая артиллерия.
Макролиды
Механизм действия этой группы совсем другой. Макролиды блокируют синтез белка на рибосомах, а бактерии остаётся только тихо наблюдать за своей кончиной в безмятежном спокойствии остановленного метаболизма. Отсюда делаем вывод, что механизм бактериостатический. Спектр действия макролидов пошире, чем у бета-лактамов.
Эритромицин
Макролид I поколения. Принимается внутрь в виде капсул, оболочка которых спасает от агрессивной кислоты желудка. Действует всего 6 часов, что необходимо учитывать, рассчитывая кратность приёма. Хорошо проникает в закоулки организма, но не попадает в серозные полости. Также минусом является то, что бактерии быстро вырабатывают устойчивость, поэтому пропускать приём или занижать дозировку не стоит.
Азитромицин
Макролид II поколения. Отличается более высокой активностью и более длительным действием. Его можно принимать всего 1 раз в сутки. А также его точно не съест кислота в желудке. Этот антибиотик активно используется лорами в лечении тонзиллитов, отитов, синуситов и вот этого всего. Побочные эффекты незначительны и связаны с отрыжкой и тошнотой, что является небольшой ценой для выживания после дифтерии.
Клиндамицин
Прекрасный макролид, но используется редко, ибо стоит дороже. Однако, если мы имеем дело с остеомиелитом, то лучшего варианта и не придумать.
Тетрациклины
Сюда относится природный тетрациклин и полусинтетический доксициклин. На самом деле препаратов больше, но я специально не даю много названий, чтобы информация запоминалась. Я мог бы скопировать список из реестра лекарственных средств, но толку в этом мало, ведь тебе нужно научиться мыслить, а не запоминать тонну очень важного говна, которое ты больше не встретишь.
Механизм действия схож с макролидами. Тетрациклины блокируют синтез белка, а также нарушают работу ферментных систем бактерии. Бактерию при этом не разрывает на куски, следовательно, механизм бактериостатический.
Тетрациклин – хороший антибиотик с широким спектром действия. Разбивает ёбла почти всем микроскопическим тварям, включая особо опасные инфекции в виде чумы, туляремии и холеры. Однако, побочные эффекты его не уступают по широте. Первый эффект прямой – тетрациклин убивает всю флору, поэтому на месте флоры вырастает грибок. По этому поводу рекомендуют принимать тетрациклин вместе с нистатином, который истребляет ещё и грибы. Второй эффект в том, что тетрациклин накапливается в костях. Если его вводить грудничкам, то можно вырастить мутанта с трухлявыми ветками вместо костей и бычками от сигарет вместо зубов. Третий эффект заключается в прямом раздражающем действии тетрациклина. Он раздражает кишку, вызывая анальные боли, как у третьекурсника, увидевшего расписание на ближайший семестр.
Доксициклин, хоть и имеет сходные характеристики, всё же предпочтительнее. Это полусинтетический антибиотик, который вызывает чуть меньше побочек при таком же спектре действия. Сразу стоит упомянуть, что назначать тугосерям до 14 лет ни в коем случае нельзя, а беременным и кормящим мамам тем более. Назначают доксициклин по 100 мг один раз в сутки во время еды. Если инфекция протекает тяжело, то можно и 200 мг ебануть.
Аминогликозиды
Механизм действия этой группы – блок считывания рибосомами генетической информации, то есть снова бактериостаз.
Препараты этой группы часто используются для лечения туберкулёза. Всё началось со Стрептомицина, открытым Ваксманом, за что тот получил Нобелевскую. В первые годы после открытия он прекрасно побеждал туберкулёз. Но жизнь постоянно изменяется и требует адаптации, поэтому придуманы новые аминогликозиды, которые уже комплексом действуют на палочку Коха. Однако, сейчас необходимо изобрести что-то новое, иначе тубик победит.
Стрептомицин и Канамицин являются представителями I поколения аминогликозидов. Спектр их действия очень широк, но на анаэробную флору они не действуют, что нужно учитывать.
Ко II поколению относится Гентамицин, который обладает таким арсеналом побочных эффектов, что можно умереть от синегнойки, пока читаешь этот список. Например, после курса гентамицина у маленьких тугосерь развивалась необратимая глухота. У других отваливались почки. В общем не стоит его трогать, лучше назначить Амикацин, если очень хочется назначить какой-нибудь аминогликозид. Но на самом деле они все очень токсичные.
Способ введения в организм у всех аминогликозидов одинаковый – парентеральный. Связано это с тем, что они не всасываются кишкой совсем, ибо кишка умнее, чем ты. Однако, кишечную инфекцию лучше лечить как раз через рот.
Ванкомицин
Этот антибиотик рассмотрим отдельно. Он относится к гликопептидам и приходит на помощь, когда к другим антибиотикам развилась устойчивость.
Механизм действия у него в заключается в разрывании мембраны бактерии с выходом содержимого наружу, то есть бактерицидный механизм и очень схож с бета- лактамами. Действует он только на Грам «-», это нужно запомнить.
Вводится он только в вену (за исключением псевдомембранозного колита), ибо кишка его не всасывает, а в попе он даёт очень раздражающий эффект.
В виду его токсичности применять его просто так не советую.
Сульфаниламиды
Причисление их к антибиотикам весьма спорно. Это антимикробные препараты, но не антибиотики.
Механизм действия заключается в блоке синтеза фолиевой кислоты, необходимой для жизни любых бактерий. Отсюда вопрос: почему не блокируется синтез фолиевой кислоты у человека? Ответ: потому что человек не синтезирует фолиевую кислоту вообще, хули там блокировать.
Сами по себе сульфаниламиды используются крайне редко, но зато комбинированный препарат Ко- тримоксазол используется часто. Его и рассмотрим.
Ко-тримоксазол
В одной таблетке содержится 400 мг сульфаметаксазола (типичного сульфаниламида) и 80 мг триметоприма. Триметоприм занимается тем, что ингибирует фермент, который превращает фолиевую кислоту в активную форму. Фермент этот называется редуктазой дигидрофолиевой кислоты. Таким образом фолиевая кислота полностью выпиливается из бактериальной клетки двумя ударами ногой с разворота. Дозируется в зависимости от тяжести инфекции. Если инфекция слабая, то назначают по 1 таблетке 2 раза в сутки. Если совсем пиздец, то можно увеличить до 3 таблеток 2 раза в сутки. Побочные реакции не страшные, но следить за ними нужно. А именно может сократиться число клеток крови, потому что триметоприм немного, но влияет на метаболизм фолиевой кислоты. В таком случае стоит назначить 10 мг фолиевой кислоты в сутки.
Сами по себе сульфаниламиды довольно токсичны, поэтому при проблемах с почками и печенью нужно быть особенно осторожным.
Фторхинолоны
Есть такой антибиотик, который называется Налидиксовой кислотой. На его основе было синтезировано множество препаратов, которые объединены в группу фторхинолоны и делятся на три поколения – II, III, IV.
«А где первое поколение? Админ, ты ебобо?»
Сейчас расскажу, но сначала механизм действия. Фторхинолоны прекрасно проникают через оболочки бактерий и приближаются к самому сокровенному – ДНК. Здесь они блокируют работу ДНК-гиразы, которая теперь не может работать с ДНК, и считывание информации останавливается. Делаем вывод, что фторхинолоны – бактериостатики.
Теперь отвечаю. В первое поколение вошла сама налидиксовая кислота. Она не является фторхинолоном, но всё равно включена в эту группу. Она является просто хинолном. Без фтора.
Сама налидиксовая кислота применяется главным образом в урологии для лечения инфекций мочевых путей. Почему именно там? Потому что кислота выводится почками в неизменном состоянии, и она сохраняет свою активность даже когда ударяется о белоснежный форфор твоего унитаза. Область влияния хинолонов I поколения – Грам «-» бактерии. Едят по 1 таблетке 4 раза в сутки.
Добавление фтора заметно увеличивает спектр действия.
Ципрофлоксацин или на врачебном жаргоне: «циприк» Является фторхинолоном II поколения и самым распространённым антибиотиком российских лечебных заведений. Вливается капельницей два раза в день по 500 мг.
Ко второму поколению из относительно распространённых относятся также офлоксацин и норфлоксацин.
Левофлоксацин
Фторхинолон III поколения. Больше активность, лучше переносится. Особенность заключается в том, что при нарушении функции почек очень повышается его активность и, чтобы не переборщить, нужно снизить дозу. Связано это с тем, что левофлоксацин выводится только почками. Принимается внутрь по 0,5 г один раз в день. Можно и вену вводить, но зачем колоть человека, если есть таблетки?
Моксифлоксацин
Фторхинолон IV поколения. Самый лучший во всей группе. Крайне активен против пневмококков, хламидий и микоплазм. Отлично переносится. Лакшери антибиотик – не всем по карману.
Никакие фторхинолоны нельзя назначать детям и кормящим мамашам. Лечить можно любую инфекцию, но первым поколением только инфекции мочевыводящих путей.
Нитрофураны
Чего скрывать, антибиотики второсортные. Действуют почти на все бактерии и даже на простейших, но очень слабо.
Механизм действия у них особый. Они блокируют цикл трикарбоновых кислот путём насильственного изымания молекул кислорода. Клеточное дыхание останавливается, окисления нет, метаболизма нет. В малых концентрациях оказывают бактериостатический эффект, в больших добавляется бактериолитический из- за нарушения строительства мембраны бактерии.
Плюс нитрофуранов заключается в том, что к ним не возникает резистентности. Их можно отменять в любой день и вообще похуй.
Самым распространённым нитрофураном является фурацилин, который применяют местно для промывания гнойных и вонючих недр тела больного. Фурацилин не раздражает слизистые и не может навредить, на вкус напоминает травяную настойку на моче проспиртованного алкаша.
Из более применяемых рассмотрим Фуразолидон. Его чаще применяют при кишечных инфекциях. Это связано с тем, что значительная часть этого антибиотика выводится через кишку вместе с говном. Выпускается в таблетках по 0,05 г. Принимается по 2 таблетки 4 раза в сутки.
Противогрибковые средства
Они же антимикотики. Решил добавить эту главу не столько из-за того, что это спрашивают на экзамене, сколько из-за распространённости грибковых инфекций у людей в нашей стране. Такая вот просветительская работа. Моё двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование (опросил трёх своих коллег) показало, что по поводу грибков мало кто запаривается и не особо знает, что с ними делать. Вообще, это тема дерматологии, но препараты я опишу, чтобы ты знал, как лечить жёлтые ногти твоего бати.
Полиены
Механизм действия заключается в связывании эргостерола в мембране грибка, после чего начинается вытекание внутренностей по окрестностям обитания паразита.
Нистатин
Применяется как местно, так и системно. Спектр действия широкий, но если использовать местно, то действует только на кандиду. Это актуально для больных вич-инфекцией, у которых белые налёты во рту является обычным, как обсуждение Украины по первому каналу, явлением. Принимается внутрь по 1 таблетке 4 раза в день. Выпускается в таблетках по 500 тыс. ЕД.
Если говорить о местном применении, то мазь втирать 2 раза в сутки.
К этой же группе относятся Леворин и Натамицин с похожими свойствами. Есть ещё здесь Амфотерицин В, который используют при любых системных тяжёлых микозах и вводят по 0,2 мг/кг/сут в вену.
Используя полиены (да и вообще антибиотики) нельзя нарушать режим приёма!
Азолы
Механизм их действия заёбный. Связан с блоком фермента, с помощью которого образуется эргостерол и мембрана гриба перестаёт функционировать.
Флуконазол
Убивает множество грибков, но не убивает аспергиллы. Принимается внутрь и пускается по вене. Доза зависит от грибка, напавшего на больного, и колеблется от 0,1 до 0,4 г в сутки. Переносится пациентами очень хорошо.
К этой же группе относится кетоконазол, который сейчас почти не применяется в виду его токсичности сравнимой с опустошением бутылки вина марки «Виногор» за 70 рублей.
Аллиламины
Механизм действия снова связан с нарушением синтеза эргостеролов, но уже на более раннем этапе.
Тербинафин
Спектр действия широк, как ширина русской души, но имеет смысл применять только против дерматомицетов. В основном его наносят мазью один раз в сутки при дерматомикозах, но в случае жёлтых ногтей твоего бати (онихомикоз) нужно применять внутрь по 250 мг один раз в сутки.
По грибкам всё. Надеюсь, немного просветил.
Ты мог заметить, что я нигде не пишу срок приёма антибиотиков. Тут всё просто – 7 дней. Можно 5 дней, но лучше 7. В тяжёлых случаях все 10 дней. Это касается любого способа введения, даже мазей. Если через 3 дня после начала приёма нет никакого эффекта, а именно снижения температуры, значит нужно поменять антибиотик на другой из другой группы. В случае грибков температура вряд ли будет, поэтому тут просто доводим курс до конца.
Можно ли бухать, пока сидишь на антибактериальной терапии?
Можно, почти всегда. Это ссаный в буквальном смысле миф, который берет свои корни аж из 40-х годов. Как известно, время было военное, трудное, грязное и кровавое. Но даже тогда непристреленные гении творили свои чудеса. Сотворили и пенициллин, но он был в таком дефиците, что его получали вторично из мочи солдат, которых им лечили. Солдатам запрещалось пить пиво, потому что количество мочи увеличивалось в то время, как концентрация пенициллина в ней падала.
На самом же деле на данный момент описывается всего три типа нежелательных реакций сочетания алкашки и антибиотиков:
1) Антибиотики могут препятствовать полному разложению этанола в организме, приводя к тому, что в крови скапливается продукт неполного метаболизма - уксусный альдегид, который дает интоксикацию. Это относится к некоторым цефалоспоринам и нитроимидазоловой группе.
2) АБ-препараты могут конкурировать с этиловым спиртом и за цитохром Р450. Если не знать меры, антибиотик проиграет. Это чаще всего противогрибковые препараты, циметидин, эритромицин.
3) Угнетение центральной нервной системы. Речь идет о суммации седативного действия алкашки и побочек некоторых антибиотиков. Это циклосерин, этионамид, талидомид и некоторые другие.
Умереть от какого-либо варианта довольно трудно. Такие дела.
Напоследок небольшая история про пенициллин, мочу и русскую смекалочку.
Жила-была женщина, которая как-то раз принимала пенициллин по назначению врача, были показания. Спустя несколько лет врач снова назначил пенициллин и тут выяснилось, что у женщины развилась аллергия на пенициллин, она покрылась сыпью, гортань опухла, давление упало, но всё обошлось. Дело обычное.
В один прекрасный день под пение синичек женщину привозят с отёком Квинке в приёмник. Реакцию купируют и начинают выяснять причины. Пенициллин не принимала, на другие вещества аллергии никогда не было.
Восстановив все события уходящего дня, причина выяснилась и повергла в неистовые конвульсии весь приёмник. На пенициллине последние 4 дня сидела её дочка. Как это связано с мамой? Мать вычитала в журнале «Народная медицина и идиотизм», что вернуть молодость поможет введения полулитра мочи своей дочери себе в прямую кишку. Пенициллин остался в моче в неизменном виде и всосался через слизистую кишки.
Теперь живи с этой информацией.