Наличие камней в желчном пузыре – это еще не желчекаменная болезнь, т. к. у 80-90% камненосителей это не сопровождается никакой симптоматикой.
Требуется ряд условий способствующий образованию камней в желчном пузыре и ведущим из них является: 1) наличие инфекции, 2) застой желчи, 3) перенасыщение билирубином и холестерином желчи в пузыре.
Инфекционная теория: Наунин считал, что проникновение инфекции в желчный пузырь, особенно слабовирулентной, приводит к тому, что слущивается эпителий слизистой желчного пузыря. Комочки этого эпителия на фоне застоя желчи служат ядром вокруг которого и оседают из желчи известь и холестерин. Инфекция в желчный пузырь может попадать из 12п. кишки по протокам, лимфогенным и гематогенным путями. Чаще всего – это кишечная палочка, стафилококки, стрептококк и др.
Теория застоя желчи, как причины камнеобразования выдвинута Ашофом.
В отличие от приведенных теорий, согласно которым причинами камнеобразования являются условия местного характера – застой желчи, местный воспалительный процесс и др. по теории, разработанной Шоффаром, образование камней в желчном пузыре является следствием заболевания всего организма – нарушения обмена веществ, в частности холестеринового, когда значительно повышается количество холестерина в крови. При этом часто страдают и другие виды обмена веществ. Подтверждением этой теории можно видеть в том, что в периоды, когда в норме повышается уровень холестерина в крови (беременность, после родов, менструальный период), а также при обильном питании продуктами, содержащими много холестерина (желтки, жиры, баранина, мозги, печень, цветная капуста, морковь и др.) появляются впервые или учащаются приступы желчекаменной болезни. При этом повышение холестерина, наблюдается не только в крови, но и в желчи.
|
|
Наследственная предрасположенность к заболеваниям холестерином и в частности желчекаменной болезнью подчеркивается многими авторами. Речь идет о предрасположенности к нарушениям обменных процессов, в данном случае к холестериновому обмену.
КЛИНИКА
Заболевание желчного пузыря, его воспаление чаще встречается у женщин старше 40 лет. Соотношение между полом составляет примерно 1:7. Острый приступ холестерина может возникнуть внезапно и является первым клиническим проявлением желчекаменной болезни. По клиническому течению острые холециститы с камнями и бескаменные мало чем отличаются, однако при наличии конкрементов острый приступ может сопровождаться развитием обтурационной желтухи. При сборе анамнеза примерно у 4/5 больных отмечаются различные жалобы на периодическое чувство тяжести в правом подреберье, особенно после приёма обильно жирной пищи, волнений, тряской езды и т. д., но больные, как правило, не обращают на это внимания и только приступ острых болей заставляет обращаться за медпомощью.
Острый холецистит может протекать самым различным образом. Наблюдаются лёгкие формы, быстро подвергающиеся обратному развитию, и, с другой стороны – формы тяжелые, протекающие с возможными осложнениями, длительностью в несколько недель или месяцев. При лёгких формах все явления начинают идти на убыль уже через 8 – 12 часов и полностью стихают в 4 - 10 дней.
Самым характерным проявлением острого холецистита является печёночная колика. При желчекаменной болезни она может начинаться и не от холецистита, а от любого затруднения к опорожнению желчного пузыря, например от миграции камешка по пузырному потоку, что потом приводит к обострению существующего хронического воспаления.
|
|
Печеночная колика, как и острый холецистит чаще всего возникает внезапно через 2 – 3 часа после плотного и жирного обеда или ужина. Обильная еда с употреблением алкоголя чаще бывает вечером, поэтому колика застигает больного в постели и будит его. Иногда отмечается появление колик после длительной езды в автомобиле, особенно по плохой дороге, после тяжёлой физической работы (у женщин после стирки или мытья полов), переохлаждения, травмы и т.д. печёночная колика может быть кратковременной 10 – 20 – 30 минут, иногда длится несколько часов - 4 – 10 и больше. Боль при этом очень сильная, мучительная, нестерпимая, равной которой по интенсивности мало среди других заболеваний. При последующих приступах нередко отмечаются, что они сильнее предыдущих – намечается тенденция нарастания интенсивности колик с течением времени. Приблизительно у половины больных боли начинаются широко в подложечной области и отсюда распространяются в правое подреберье, где становятся жестокими и потом распространяются по животу. У другой половины они начинаются и держаться в правом бедре.
Боли иррадиируют в спину, между лопатками, под правую лопатку, в верхний отдел плеча, иногда в грудь, за грудину, в шею справа. Могут наблюдаться и другие иррадиации – в левое подреберье, крайне редко книзу.
|
|
Всегда имеется тошнота, особенно в начале приступа. Часто наблюдается рвота, иногда очень сильная, сначала пищей, а потом слизью, главным образом желчью. Бывает, что больные сами вызывают рвоту в надежде получить облегчение, но оно получается редко и ненадолго. Стул задержан.
Весьма характерно поведение больных во время колики. Они очень беспокойны, громко стонут, не редко кричат, не лежат в одном положении, не щадят живот и брюшную стенку, мечутся в постели, часто перекатываются с боку на бок. Прижимают подушку к верхней половине живота. В тяжелых случаях, протекающих с резкими изменениями в пузыре очень рано развиваются явления общей интоксикации и больные будут жаловаться на сухость во рту.
У глубоких стариков изредка приходится видеть, что обострение хронического калькулезного холецистита проявляется не столько сильным болевым синдромом, сколько крайне тяжелым общим состоянием, сердечно-сосудистыми расстройствами, аритмией, цианозом, коллаптоидным состоянием.
У больных желчекаменной болезнью, у которых имеются повторные приступы печеночной колики, иногда наблюдается коронарная недостаточность со стенокардией. Многие авторы, в том числе и мы, наблюдали исчезновение или резкое улучшение сердечных расстройств после холецистэкомии.
Во время колики повышения температуры вначале нет. Она быстро повышается с развитием холецистита. При тяжелом воспалительном процессе в пузыре температура поднимается до 39-400, иногда сопровождается ознобами. Она резко выражена и затягивается при развитии холангита и других осложнений.
Пульс учащен и соответствует температуре.
У некоторых больных уже на следующий день после приступа развивается желтуха. При этом не обязательно наличие камней в холедохе.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ ХОЛЕЦЕСТИТА.
Осмотр больного. Мы уже говорили, что при осмотре можно выявить желтушность склер, кожи. Следует обратить внимание на участие различных отделов брюшной стенки в дыхании и выявить отставание и щажение, что свидетельствует о патологии, чаще воспалительного характера в этой части брюшной полости.
Пальпация даже поверхностная позволяет выявить напряжение мышц передней брюшной стенки в области правого подреберья при остром холецистите и обострении хронического. Стойкое напряжение мышц и положительный симптом Щеткина-Блюмберга свидетельствует о вовлечении в процесс брюшины. Более четко выявить распространение, локализацию и степень болезненности позволяет перкуссия передней брюшной стенки кончиками полусогнутых пальцев правой кисти. Пальпацию обычно проводят лёжа на спине нормальный желчный пузырь не пальпируется.
С-м Курвуазье – при желтухе пальпируется безболезненный пузырь, что свидетельствует о патологии в пузырном протоке или холедохопанкреатической зоне (стеноз или рак фатерова соска и т. д.).
С-м Кера – в точке, расположенной на пересечении наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги (точка Кера) болезненность при вдохе во время пальпации.
С-м Мерфи – больной в положении лёжа на спине. Кисть левой руки положить так, чтобы большой палец поместился в месте расположения дна желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервётся, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
С-м Захарьина. Боль при поколачивании или надавливании на область проекции желчного пузыря.
С-м Лепене – болезненность при поколачивании в правом подреберье, одним пальцем, особенно на вдохе.
С-м Георгиевского-Гено-де Мюсси – боль при надавливании между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы справа.
Для подтверждения диагноза острого и хронического холецистита необходимы анализы: крови клинической, билирубин крови, диастаза крови и мочи, дуоденальное зондирование при хроническом холецистите, рентгенологическое исследование и др.
Билирубин – наиболее точно определяется пигментная функция печени. По системе СИ в норме по Иендрашику в крови 8,55-20,52 мкмоль/л. Прямой (связанный с белком) билирубин 25% от общего.
Многие считают, что прямого билирубина не должно быть. При механической желтухе резко возрастает количество прямого билирубина, а гемолитическая желтуха дает рост непрямого.
Определение трансаминаз (аминофорез) – резкое повышение при болезни Боткина, причем стойкое повышение. При остром холецистите повышение кратковременное. Норма аспарагиновой аминотрансферазы 0,1-0,68 ммоль/ч.л., аланиновой 0 – 0,2 ммоль/ч.л.
Ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящей системы является одним из наиболее простых и доступных методов, позволяющих выявить не только воспаление желчного пузыря, но и даёт возможность обнаружить камни в нём и протоках, оценить состояние поджелудочной железы.
Рентгенологическое исследование. Очень важно для установления патологии желчевыводящей системы. При обзорной рентгенограмме уже можно видеть рентгеноконтрастные камни, т. е. содержащие кальций. Более точные результаты получаются при холецистохолангиографии, которая имеет 3 вида.
I. Пероральная – принцип основан на способности печени с желчью выделять рентгеноконтрастные йодистые препараты. Применяют билимин и его импортные аналоги – холевид (Югославия),йопагност (Чехословакия).
Внутривенная холангиография более эффективна. Применяют билигност и импортные – холеграфин, билиграфин, адипиодон и др. Обязательна проба на контрастное вещество. Снимки делают через 30-60-120 мин на 120 мин. Под контролем экрана делают 3-4 прицельных снимка желчного пузыря.
ЧРЕСКОЖНАЯ. ЧРЕСПЕЧЕНОЧНАЯ ХОЛАНГИОГРАФИЯ. У больных желтухой применять внутривенную и инфузионную холангиографию бесполезно, вредно и опасно. Принцип прямой пункции расширенных внутрипеченочных желчных ходов в VIII или IX межреберье справа в промежутке между передней и средней подмышечной линиями. Быстро иглой диаметром 1-1,5 мм на глубину до 15 см медленно с аспирацией оттягивать до получения желчи, после чего вводят одно из контрастных веществ (гипак, урографин, верографин, диодом, триумбрен и др.)
ФИСТУЛОХОЛАНГИОГРАФИЯ И СПЛЕНОПОРТОГРАФИЯ. ЛАПАРОСКОПИЯ. Исследование во время операции.
ХОЛЕДОХОСКОПИЯ фиброхоледохоскопом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ – необходимо дифференцировать острый холецистит со следующими заболеваниями: перфорация полого органа (язва), почечная колика, острый аппендицит, острый гастрит и др. Хронические холециститы – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, колит, хронический панкреатит, опухоли желудка и панкреатодуоденальной зоны, мочекаменная болезнь, хронический аппендицит и др.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение острых холециститов своеобразно и хирургическая тактика при них имеет свои особенности. Воспалительные изменения в желчном пузыре вплоть до флегмонозного состояния могут претерпевать обратное развитие. В связи с этим при остром холецистите принята тактика: консервативное лечение с активным выжиданием, т. е. при стихании явлений воспаления операция не производится и, наоборот, неэффективность лекарственной терапии, нарастание симптомов воспаления, появление признаков перитонита служит показанием к операции. По времени операции при острым холецистите могут быть: I) ранние неотложные или вынужденные; 2) ранние отсроченные (или ранние по Б.А. Петрову), производимые в первые 7-10 дней после стихания приступа и проведения обследования; 3) плановые.
В консервативное лечение входят следующие мероприятия:
1) обезболивание (промедол, пипольфен, таламанал, паранефральная, вагосимпатическая блокада, блокада круглой связки).
2) Антиспастические средства (платифиллин, Но-шпа, атропин).
3) Антибиотики. 4) Сульфаниламиды. 5) Холод на область желчного пузыря. 6) При холецистопанкреатите – антиферментные препараты. 7) Диета.
Существует 2 принципиальных метода оперативного лечения холециститов – холецистэктомия и холецистостомия. Показания к холецистэктомии следующие: хронический калькулёзный холецистит, прогрессирующее острое воспаление желчного пузыря, хронический бескаменный холецистит при стойком бактериальном инфицировании желчного пузыря и желчных протоков, водянка и хроническая эмпиема желчного пузыря, заворот желчного пузыря,, паразитарное его поражение при отсутствии эффекта от терапевтического лечения, доброкачественные и злокачественные опухоли желчного пузыря. Таким образом, каждый больной, в особенности пожилого возраста представляет собой индивидуальную проблему, которую следует решать, чтобы выбрать наиболее правильные показания к операции.
Существуют различные доступы к желчному пузырю: 1) разрез Фёдорова. 2) Кера. 3) Черни. 4) Рио-Бранко. 5) Кохера. 6) срединнолапаротомный, применяемый в нашей клинике и др.
Холецистостомия – идеальная, обычная, на протяжении.
Холецистэктомия – антеградная, от дна, коагуляция слизистой оболочки пузыря (мукоклаза по Приброму).
Лапароскопическая холецистэктомия.
Показания к тампонированию и дренированию брюшной полости.
Удаление тампона на 7-8-9 сутки по показаниям.
Холедохотомия и дренирование желчных протоков.
Впервые холедохотомию произвёл в 1882 г. Марш, в 1898 г. Ф.И. Берёзкин удалил камень из холедоха. Летальность при холедохотомии в 3 раза выше, чем при холецистэктомии (Маршалл, Бленд, США, 1959). По мнению И.М. Тальмана «Наружное дренирование протоков после холедохотомии показано очень редко и только для борьбы с инфекцией, а также после пластических операций».
Рассмотрим кратко показания к холедохотомии в соответствии с современными воззрениями на эту операцию.
Необоснованное вскрытие холедоха – ошибка. Отказ от этой операции в тех случаях, когда она является полезной и необходимой – грубое упущение, чреватое бедами. Как быть?
По мнению большинства хирургов показанием к холедохотомии служат:
1) Холангит при субсерозных печеночных гнойниках,
2) Острый панкреонекроз и хронический панкреатит,
3) Паразиты в протоках.
Убедительно звучат требования Б.А. Петрова вскрывать проток не только с целью удаления камня, но и при наличии в нём мутной желчи с песком или гноем.
После вскрытия холедоха и манипуляций на нём возникает ещё один важный вопрос о дренировании холедоха. Существует много методов, наиболее распространенные: а) Кера, б) Вишневского, в) Пиковского, г) Фелкеру (общий печёночный проток в просвет 12п. кишки и наружу), д) Долиотти. Дренажи из холедоха удаляют на 17-18 день или к концу 3 недели.
Осложнениями после холедохотомии могут быть: длительно незаживающие желчные свищи, рубцовые стриктуры.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА: 1) перфорация и развитие перитонита или желчный перитонит без перфорации. 2) водянка пузыря. 3) желчные свищи внутренние и наружные. 4) подпечёночные илиподдиафрагмальные, 5) развитие острого панкреатита, 6) холангит, 7) развитие механической желтухи, 8) перерождение в рак при хроническом калькулезном холецистите, 9) оддит.
МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА
Операция на желчных путях относится к числу серьезных вторжений в физиологические механизмы, обеспечивающие жизнедеятельность организма. В зависимости от природы и выраженности болезненных состояний, обусловленных патологическими процессами в желчных путях, сопротивляемость больных к операционной травме, к инфекции, кровопотере в той или иной мере уменьшается. Более того, при желтухе, холангите, осложненном холецистите нарушаются антитоксическая, противопочечная и барьерная функции.
Создаются предпосылки к возникновению опасных геморрагического диатеза и печеночно-почечного синдрома. Следовательно, мобилизация защитных и компенсаторных механизмов перед хирургическим вмешательством на основе научно-обоснованных мероприятий обязательна. Вы отлично знаете, что синтез протромбина осуществляется при участии витамина К в печени. Если содержание последнего резко падает, то резко замедляется свертывание крови и могут наступить тяжелые кровотечения. Вот почему больным с механической желтухой необходимо назначить витамин К или викасол в/м 1% р-р по 1 мл 2 раза в день. Пероральное его назначение нецелесообразно, т. к. викасол в кишечнике только под влиянием желчи может переходить в растворимое, усваиваемое организмом состояние, если желчные кислоты в кишечник не поступают, то витамин К не всасывается.
Для улучшения обезвреживающей функции печени и остановки холемического кровотечения применяют спленин – препарат полученный из селезенки крупного рогатого скота, в/м по 1-2 мл 1-2 раз день 10-12 дней. За 24-32 часа до операции при отсутствии дисбаланса надпочечников целесообразно назначить кортикостероиды (кортизон 100-200 мг в сутки). При нарушенной функции надпочечников кортизонтерапию начинают за 5-7 дней до операции. При этом необходимым условием является нормальная функция почек.
Нарушение энергетического обмена при заболеваниях гепатобилиарной системы до операции, повышенный расход энергии в послеоперационном периоде требует восстановления энергетического баланса. Восстановление запасов гликогена в печени повышает ее резистентность к гипоксии, ацидозу, травме, способствует восстановлению обезвреживающей функции печени. Для этого вводят в/в 10% р-р глюкозы с инсулином, В2, В6, р-ры Дерро, Рингера. В/м витамин В12, сирепар (водный экстракт печени, действующее начало В12) по 2-4 мл ежедневно в течении 5-20 дней.
Для улучшения антитоксической функции печени назначают аминокислоты: глутаминовую, аргининовую, цистеиновую, гистидиновую и др. Особенно большое распространение получила глютаминовая кислота, которая способствует обезвреживанию аммиака. Из аммиака и глютаминовой кислоты образуется безвредный для организма глютамин. Назначают кислоту по 1 г 2-3 раза в день или 1% р-р в\венно по 10-20 мл, при тяжелых состояниях до 60-90 мл.
МЕТИОНИН относится к аминокислотам, способствует синтезу холина и удалению из печени избытка жира, активирует действие витаминов, гормонов, ферментов; обезвреживает различные токсические вещества 0,5-1,5 3-4 р в день, за 1,5 часа до еды 10-30 дней.
ХОЛИН-ХЛОРИД служит источником метильных групп, необходимых для биохимических процессов в организме, обладает липотропным действием, уменьшая жировую инфильтрацию печени, стимулирует мускулатуру кишечника, 20% по 5,0- 3-5 раз в день или в/в 1% – 200-300 мл пл3-420 капель в минуту. Назначают от 7до 30 дней.
ДИЕТА