Симптоматические операции

В целом симптоматические операции напоминают паллиативные, но, в отличие от последних, направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение конкретного симптома.

Пример. У больного рак желудка, желудочное кровотечение из опухо­ли. Выполнение радикальной или паллиативной резекции невозможно (опухоль прорастает в поджелудочную железу и корень брыжейки). Хи­рург делает симптоматическую операцию: перевязывает желудочные со­суды, кровоснабжающие опухоль, для попытки остановки кровотечения.

ОДНОМОМЕНТНЫЕ, МНОГОМОМЕНТНЫЕ ПОВТОРНЫЕ ОПЕРАЦИЙ

Хирургические вмешательства могут быть одно- и многомоментными (двух-, трехмоментными), а также повторными.

Одномоментные операции

Одномоментными называют операции, при которых сразу за одно вме­шательство выполняют несколько последовательных этапов, целью ко­торых является полное выздоровление и реабилитация больного. Такие операции в хирургии выполняются наиболее часто, примерами их могут быть аппендэктомия, холецистэктомия, резекция желудка, мастэктомия, резекция щитовидной железы и т. д. В некоторых случаях за один этап выполняют довольно сложные оперативные вмешательства.

Пример. У больного рак пищевода. Хирург выполняет удаление пи­щевода (операция Торека), после чего осуществляет пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

Многомоментные операции

Одномоментные операции, безусловно, предпочтительнее, однако в ряде случаев выполнение их приходится расчленить на отдельные эта­пы. Связано это может быть с тремя основными причинами:

■ тяжесть состояния больного,

■ отсутствие необходимых для операции объективных условий,

■ недостаточная квалификация хирурга.

Тяжесть состояния больного

В ряде случаев исходное состояние пациента не позволяет ему пере­нести сложную длительную и травматичную одномоментную операцию, или риск ее осложнений у такого больного много выше, чем обычно.

Пример. У больного рак пищевода с выраженной дисфагией, привед­ший к развитию резкого истощения организма. Сложную одномомент­ную операцию (см. пример выше) он не перенесет. Больному выполняют подобное же вмешательство, но в три этапа, разделенных во времени:

1. Наложение гастростомы (для питания и нормализации общего со­стояния).

2. Через месяц производят удаление пищевода с опухолью (операция То- река), после чего питание продолжается через гастростому.

3. Через 5-6 месяцев после 2-го этапа производят пластику пищевода тонкой кишкой (операция Ру — Герцена — Юдина).

Отсутствие необходимых объективных условий

В некоторых случаях выполнение всех этапов сразу ограничено ха­рактером основного процесса или его осложнений или техническими осо­бенностями метода.

Пример 1. У больного рак сигмовидной кишки, с развитием острой кишечной непроходимости и перитонита. Удалить опухоль и восстано­вить непроходимость кишечника сразу нельзя, так как диаметры приво­дящей и отводящей кишок значительно отличаются и особенно высока вероятность развития тяжелейшего осложнения — несостоятельности швов анастомоза. В подобных случаях возможно выполнение классичес­кой трехмоментной операции Шлоффера:

1. Наложение цекостомы с санацией и дренированием брюшной полос­ти для устранения непроходимости кишечника и перитонита.

2. Резекция сигмовидной кишки с опухолью, завершающаяся создани­ем сигмо-сигмоанастомоза (через 2-4 недели после 1-го этапа).

3. Закрытие цекостомы (через 2-4 недели после 2-го этапа).

Пример 2. Наиболее ярким примером выполнения многомоментной

операции является кожная пластика шагающим стеблем по Филатову, выполнение которой в один этап технически невозможно.

Недостаточная квалификация хирурга

В некоторых случаях квалификация оперирующего хирурга позволяет ему надежно выполнить только первый этап лечения, тогда более сложные этапы могут быть выполнены в последующем другими специалистами.

Пример. У больного больших размеров язва желудка с перфораци­ей. Показана резекция желудка, но хирург этой операцией не владеет. Он ушивает язву, спасая пациента от осложнения — тяжелого перито­нита, но не вылечивая от язвенной болезни. После выздоровления боль­ному в плановом порядке в специализированном учреждении произво­дят резекцию желудка.

Повторные операции

Повторными называются операции, выполняющиеся вновь на том же органе по поводу той же патологии. Повторные операции, производимые в течение ближайшего или раннего послеоперационного периода, обычно имеют приставку ре-: релапаротомия, реторакотомия. Повторные опера­ции могут быть запланированными (плановая релапаротомия для санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните) и вынужденными — при развитии осложнений (релапаротомия при несостоятельности гастро­энтероанастомоза после резекции желудка, при кровотечении в раннем пос­леоперационном периоде и т. д.).