При ряде операций ничего не удаляется. Подобные вмешательства иногда называют восстановительными, а если нужно исправить ранее искусственно созданные структуры — реконструктивными.
К этой группе операций можно отнести различные виды протезирования и шунтирования сосудов, наложение билиодигестивных анастомозов при механической желтухе, пластику пищеводного отверстия диафрагмы, пластику пахового канала при грыже, нефропексию при нефроптозе, пластику мочеточника при его стенозе и пр.
ЗАВЕРШЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
Завершению операции следует уделять не меньшее внимание, чем первым двум этапам. При завершении операции следует максимально возможно восстановить целостность нарушенных при доступе тканей.
При этом необходимо использовать оптимальные способы соединения тканей, определенные виды шовного материала. Это должно обеспечить надежность, быстрое заживление, функциональный и косметический эффект.
Перед тем как непосредственно приступать к ушиванию раны, необходимо осуществить контроль гемостаза, при минимальных сомнениях в его надежности или по другим специальным показаниям установить контрольные дренажи, а при полостных вмешательствах проверить счет использованных салфеток, шариков и хирургических инструментов (обычно это делает операционная сестра).
В зависимости от характера операции и прежде всего от ее вида по степени инфицированности хирург должен выбрать один из вариантов завершения операции:
■ послойное ушивание раны наглухо (иногда с наложением специального косметического шва),
■ послойное ушивание раны с оставлением дренажей,
■ частичное ушивание с оставлением тампонов,
■ ушивание раны с возможностью повторных плановых ее ревизий,
■ оставление раны неушитой, открытой.
От того, насколько правильно выбрать метод завершения операции, во многом зависит течение послеоперационного периода.
ОСНОВНЫЕ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
К основным интраоперационным осложнениям относятся кровотечение и повреждение органов.
КРОВОТЕЧЕНИЕ
Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе заключается в следующем:
1. Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.
2. Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
3. Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).
4. Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения: лигированию и прошиванию). -
ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНОВ
Для профилактики интраоперационных повреждений органов следует соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения (1~3). Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.
Важным моментом является обнаружение нанесенных повреждений на операционном столе и их адекватное устранение. Самые страшные и опасные повреждения — это те, которые не были распознаны во время операции.
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Профилактика инфекционных послеоперационных осложнений в основном осуществляется на операционном столе. Кроме строжайшего выполнения всех правил асептики следует уделять внимание следующим моментам:
Надежный гемостаз
При скапливании в раневой полости даже незначительного количества крови резко возрастает частота послеоперационных осложнений, что связано с быстрым размножением микроорганизмов в хорошей питательной среде.
Адекватное дренирование
Накопление любой жидкости в операционной ране существенно повышает риск инфекционных осложнений.
Бережное обращение с тканями
Сдавление тканей инструментами, перерастяжение их, надрывы приводят к образованию в ране большого количества некротических тканей, являющихся субстратом для развития инфекции.
*
Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов
Мера осуществляется для профилактики контактного и имплантаци- онного инфицирования. Ее проводят после завершения контакта с кожей, после ушивания полостей, после завершения этапов, связанных со вскрытием просвета внутренних органов и пр.
Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата
Ряд операций предусматривает контакт с инфицированным органом, патологическим очагом. Необходимо ограничить контакт с ним других тканей. Для этого воспаленный червеобразный отросток, например, заворачивают в салфетку. Задний проход при экстирпации прямой кишки предварительно ушивают кисетным швом. При формировании межки- шечных анастомозов перед вскрытием внутреннего просвета тщательно ограничивают салфетками свободную брюшную полость. Для удаления гнойного экссудата или содержимого, вытекающего из просвета внутренних органов, используют активный вакуумный отсос.
Кроме патологических очагов обязательно ограничивают кожу, так как, несмотря на многократную обработку, она может являться источником микрофлоры.
Обработка раны во время операции антисептическими растворами
В некоторых случаях обрабатывают настойкой йода слизистую оболочку, при наличии экссудата брюшную полость промывают фурацили- ном, раны перед ушиванием обрабатывают йод-повидоном и пр.
5.2. Классификация хирургических инструментов
Технические средства, с помощью которых производятся те или иные манипуляции на органах и тканях человеческого организма, в основном с целью механического воздействия на них, называются медицинскими инструментами. Они применяются во многих медицин-ских специальностях. Те из них, которые применяются для оперативных вмешательств, относятся к хирургическим. Классификация спе-циалистов по медицинскому товароведению делит инструменты на 7 групп и 7 подгрупп.
Классификации хирургических инструментов, представленные в разных учебных пособиях по хирургии, не очень существенно отли-чаются друг от друга (табл. 5.1). В одних случаях инструменты делят на
5 групп, в других на 4 группы. В одних руководствах 1 -я группа состоит из колющих, 2-я — из режущих инструментов, по другой классификации эти инструменты объединяют в одну группу под названием «инструменты для разъединения тканей».
Шовные материалы не относятся собственно к хирургическим инструментам, но редкая хирургическая операция проводится без применения швов. Наиболее часто для швов используется шелк и кетгут.
Шовный материал принято делить на рассасывающийся и нерасса- сывающийся.
Кетгут готовят из кишок мелкого и крупного рогатого скота (в основном овец). Его выпускают в мотках и запаянным в ампуле в консервирующем растворе (смесь спирта с глицерином). Кетгут это основной рассасывающийся шовный материал.
Шелк хирургический готовят из натурального шелка-сырца, от-беленного и очищенного. Хирургический шелк вырабатывается раз-личной толщины и крепости: от №0000 до №10, т.е. 13 номеров (чем больше номер, тем толще нить).
В настоящее время в хирургии в качестве шовного материала ши-роко применяют синтетические нити, изготовленные из капрона, пролена и т.д.
Медицинская промышленность выпускает более 10 000 наимено-ваний хирургических инструментов, поэтому каждая группа может быть дополнена инструментами для различных хирургических специ-альностей: для урологии, кардиохирургии, офтальмологии, нейрохи-рургии и т.д.
5.3. I группа — инструменты, разъединяющие ткани
Скальпели — это общехирургические цельнокованые ножи, изготавливаемые из высокоуглеродистой стали, имеющие защитное хромовое покрытие. Лезвие должно быть острым по всей длине. По форме лезвия различают скальпели 2 типов: брюшистые и остроко-нечные. Скальпели имеют общую длину от 15 до 16 см, но различают скальпели (большие и средние) по величине лезвия.
Кроме того, изготавливаются скальпели со съемными лезвиями остроконечными и брюшистыми. Выпускаются также одноразовые скальпели с пластмассовой рукояткой (рис. 5.1).
Кроме скальпелей выпускаются ножи. Ножами производят разрезы с приложением значительных усилий, главным образом при ампутации конечностей, а также для рассечения плотных тканей, хрящей и небольших костей — фаланг пальцев (рис. 5.2).
Пилы медицинские — предназначены для распиливания твердых тканей (кость, хрящ). Применяются в основном 3 типа пил — пила ду-говая, листовая и проволочная.
К пиле дуговой придается набор полотен 3 размеров по ширине, эту пилу удерживают обеими руками и выполняют более трудоемкую
Рис. 5.2. Ножи.
Рис. 5.1. Скальпели.
а — брюшистый; б — остроконечный; в - съемным лезвием; г — одноразовый
а — ампутационный малый; б — ампутационный большой; в — резекционный
работу — распил крупных костей (бедренной и др.), пила листовая применяется для распила мягких мелких костей (фаланг).
Проволочные пилы дают возможность наилучшего подхода к орга-нам и тканям: имеют полотно из 3 или 4 витков стальной проволоки, на концах проволочной пилы имеется петля для вдевания рукояток (рис. 5.3).
К I группе инструментов для разъединения тканей относится долото медицинское. С помощью этого инструмента удаляют костные новообразования, вскрывают костные полости в трубчатых костях. Долотом работают с помощью молотка. Долота бывают плоские и желобоватые с односторонней и двусторонней заточкой.
Размер долота определяется шириной рабочей части (рис. 5.3).
Рис. 5.3. Проволочная пила (а), долото прямое (б), долота желобоватые (в).
Рис. 5.4. Костные кусачки с овальными губками, изогнутые по ребру
(а), кусачки Листона (б), кусачки Люэра (в).
Щипцы костные (кусачки) применяют для скусывания небольших костных выступов, освежения краев после распила. В практике работы травматолога и ортопеда широко применяются костные щипцы различных конструкций: прямые и изогнутые, с овальными и прямыми губками (рис. 5.4).
Троакары медицинские (рис. 5.5) — предназначены для прокола стенок полостей (брюшной, грудной и т.д.). Троакар состоит из стилета, рукоятки и трубки. Стилет представляет собой круглый стальной стержень с острым трехгранным концом. Трубка, изготовленная из латуни, плотно одевается на стилет. После прокола стилет извлекают за рукоятку, а трубка остается в ране, это позволяет опорожнить полость. Размер троакара определяется диаметром стилета (1,2; 2,5; 4;
6 мм). Через трубки большого диаметра в плевральную полость вводят дренажи.
Рис. 5.5. Троакары медицинские.
Рис. 5.6. Ножницы: Листона для снятия повязок (я), тупоконечные (в), с одним острым концом (в).
Ножницы медицинские (рис. 5.6) — ножницы применяют для разрезания мягких тканей организма и перевязочных материалов. Серийно выпускается 38 типов медицинских ножниц. Чаще других используют тупоконечные ножницы прямые и изогнутые по плоскости (Куперов- ские), прямые выпускают 2 размеров - длиной 14 см и 17 см, изогнутые выпускаются длиной 14, 17 и 25 см. Широкое применение находят ножницы общехирургические с одним острым концом (длина 14 см), а так же ножницы для снятия повязок (Листона). На одной из рабочих частей этих ножниц имеется пуговка, что предохраняет от случайного ранения при подведении одной бранши под повязку.
Кроме того, выпускаются ножницы сосудистые изогнутые по ребру, они имеют короткую режущую часть и длинные ручки, их длина 25 см.
В медицине применяют также ножницы вспомогательные — для разрезания марли, для стрижки ногтей, для стрижки волос.
Распаторы (рис. 5.7) предназначены для отделения надкостницы от кости или для ее разрушения, для предупреждения образования кост-ных разрастаний (остеофитов). Раскис, 5.7. Распаторы: прямой (о), изогнутый
(б), реберный (в).
Рис. 5.8. Ложки костные острые: большая (а), средняя (в), малая (в), двусторонняя Фолькмана (г).
патор представляет собой цельнометаллический стальной скребок. Распаторы выпускаются двух типов — прямые и изогнутые. Для от-деления надкостницы от ребра предназначен специальный реберный распатор (правый и левый).
Ложки костные (рис. 5.8) — предназначены для выскабливания стенок костных полостей, свищей, удаления омертвевшей ткани кост-номозгового канала.
5.4. II группа — зажимные инструменты
К этой группе относят инструменты, которые служат для временного сдавления тканей во время операции, для закрытия про-света полых органов, для остановки кровотечения, для фиксации, удержания и подачи различных материалов и тканей. К зажимным ин-струментам всех типов предъявляется основное требование — атрав- матично и надежно удерживать ткани. Среди этих инструментов есть такие, которые нужны при выполнении любых операций — это пинцеты, кровоостанавливающие зажимы, бельевые цапки и т.п. Но есть и те, которые нужны при выполнении только определенных оперативных вмешательств на различных органах, преимущественно это зажимы для удержания органов, например, зажим Федорова на почечную ножку, бронхолегочные зажимы, зажим для желчного пузыря и т.д.
Кровоостанавливающие зажимы (рис. 5.9). Это инструменты для временного сдавления просвета кровоточащего сосуда с целью оста-новки кровотечения.
Рис. 5.9. Зажимы: «Москит» (а),
Бильрога (б), Кохера прямые (в).
Сделав разрез и обнаружив кровоточащие сосуды, на каждый из них хирург накладывает зажим. Не снимая зажимов, он обычно про-должает операцию, по ходу которой накладывает дополнительные зажимы. Таким образом, в операционном поле одновременно может находиться несколько десятков зажимов. Номенклатура этой группы инструментов включает 17 типов и размеров. Выбор инструмента определяется по ходу операции и зависит от размера сосуда, глубины раны и методики гемостаза.
Наибольшее распространение имеют зажимы кровоостанавливаю-щие зубчатые. На рабочей поверхности этого инструмента нанесена косая насечка, а на самом конце губок имеются острые зубчики — два на одной стороне и один на противоположной. При смыкании ис-правного зажима зубчик одной губки попадает в прорезь между двумя зубчиками другой губки. Эти зажимы выпускаются длиной 16 и 20 см прямые (зажимы Кохера) и изогнутые по плоскости (длина 16 см).
Зажимы кровоостанавливающие с насечкой выпускаются длиной 16, 20 и 27 см, они могут иметь изгиб по плоскости и по ребру.
Зажим кровоостанавливающий типа «Москит». Этот инструмент при-меняют на нежных и слабых тканях — паутинной оболочке мозга, на сосудах лица или паренхиматозных органов, в детской хирургии. От-личительная особенность этого инструмента — тонкие, легкие бранши и тонкие заостренные губки с нежной тонкой насечкой.
Зажимы и жомы желудочно-кишечные (рис. 5.10). С помощью этих инструментов желудок и кишечник сдавливают и удерживают в нужном положении, при этом, предупреждается вытекание содержимого в операционную рану. Однако сильное сдавление стенки органа может вызвать некроз тканей. Поэтому жом, который сдавливает более жестко и грубо, накладывают на удаляемую часть органа. Зажимы, действующие более мягко, накладываются на оставляемую часть органа.
Рис. 5.10. Зажимы кишечные: прямой эластичный (а), изогнутый эластичный (б), жом кишечный прямой
(в).
Зажимы для операционного белья (рис. 5.11). Предназначены для прикрепления стерильных простыней и изоляции операционного поля. Другое их название — бельевые цапки, они бывают 2 типов: в виде зажима с кремальерой и в виде прищепки.
Зажим Микулича предназначен для прикрепления больших сал-феток к брюшине; по своей конструкции он напоминает кровооста-навливающий зубчатый зажим изогнутый, длина инструмента 20 см (рис. 5.14, б).
Корнцанги. Так называются зажимы, которые служат для подачи стерильных инструментов и перевязочного материала. Благодаря
Рис. 5.11. Щипцы пулевые (в), корнцанги: прямой (б), изогнутый
(в), бельевые цапки двух типов (г).
Рис. 5.12. Пинцеты: большой анатомический (а), ушной (б), анатомический малый (в), зубчато-лапчатый
(г), хирургический (д).
значительным размерам (26 см) этот инструмент удобен для введения тампонов и дренажей в глубокие раны, для удаления инородных тел и для выполнения других манипуляций. Корнцанги имеют губки оваль-ной формы, выпускаются прямые и изогнутые (рис. 5.11).
Пинцеты (рис. 5.12) служат для захватывания и удержания раз-личных тканей, перевязочного материала и небольших инструментов. Пинцет — инструмент необходимый при выполнении любой хирурги-ческой операции. Пинцеты бывают общего назначения, а также спе-циальные, предназначенные для выполнения операций в отоларинго-логии, офтальмологии, нейрохирургии.
Среди общехирургических пинцетов следует различать пинцет анатомический и пинцет хирургический, на рабочих щечках анатоми-ческого пинцета имеются насечки, а на концах хирургического пинцета имеются маленькие зубчики.
Большую группу среди инструментов для удержания тканей представляют, так называемые, окончатые зажимы (рис. 5.13).
Рис. 5.13. Окончатые зажимы: кишечный з (в), геморроидальный (б), языкодержатель (в), зажим на почечную ножку Федорова (г).
Рис. 5.14. Зажим легочный (а), зажим Микулича на брюшину (б).
Зажим кишечный окончатый — на губках окончатого зажима имеется поперечная насечка, обеспечивает надежный захват кишечной стенки.
Зажим геморроидальный Люэра предназначен для захватывания рас-ширенных венозных узлов в области ануса. Окончатые губки овальной формы имеют на рабочей поверхности кольцеобразную канавку. Выпускаются Люэровские зажимы прямые и изогнутые по ребру.
Зажим для захватывания легкого имеет окончатые губки треугольной формы с косой насечкой (рис. 5.14, а).
Языкодержатель — также относится к окончатым зажимам.
5.5. III группа — инструменты, расширяющие раны и естественные отверстия
Инструменты этой группы облегчают доступ к органу путем разведения краев раны, удерживая края раны в разведенном состоянии, позволяют произвести полноценную ревизию дна раны или полости (рис. 5.16, а).
Крючки хирургические (по Фолькману) — бывают дву-, трех- и четы-рехзубчатые, острые и тупые. Этот инструмент напоминает изогнутую вилку. Крючки — инструменты парные (рис. 5.15).
Крючки хирургические пластинчатые (по Фарабефу) — имеют вид стальной пластинки с загнутыми концами, выпускаются парами, двух размеров 15,6 см и 22,5 см (рис. 5.16, в). Пластинчатый крючок, ручка которого имеет прорезь для уменьшения веса инструмента, называется крючком Лангенбека (рис. 5.16, б).
Рис. 5.15. Крючки: двузубый острый средний (я), двузубый острый большой (б), трехзубый (в), четырехзубые острые (г), четырехзубый тупой (д).
Рис. 5.16. Большие (английские) лапаротомные крючки (а), крючок пластинчатый Лангенбека (б), крючки Фарабефа (в).
Кроме крючков зубчатых и пла-стинчатых для расширения полостных ран и естественных каналов при-меняют зеркала. Основное свойство зеркал это гладкая, отполированная до глянца поверхность, хорошо отра-жающая свет. А это весьма важно для местного дополнительного освещения в оперируемой полости.
Зеркало брюшное Дуайена — при-меняется при операциях в брюшной полости, рабочая часть зеркал имеет седловидную форму. Выпускаются эти зеркала двух размеров — с шириной рабочей части 6 см и 10 см (рис. 5.17, а).
Рис. 5.17. Брюшные зеркала Дуайена (в) (большое и среднее), печеночные зеркала двух размеров (б).
Зеркало для отведения печени - инструмент выполнен в форме ло-патки, выпускается разного размера (зеркало большое и среднее), а лопатка поставлена к рукоятке под 90" или 120° для левой доли печени (рис. 5.17, б).
Зеркало почечное Федорова - рабочая часть этого инструмента рас-положена под углом 120" к рукоятке, но больше по длине, чем у пре-дыдущих, и имеет дугообразный изгиб.
Зеркало влагалищное двустворчатое Куско — состоит из двух жолобо- образных створок, удерживаемых в разведенном состоянии с помощью винта (рис. 5.18, а).
Зеркало ректальное двустворчатое по Субботину — предназначено для расширения заднего прохода и прямой кишки (рис. 5.18, б).
Ранорасширители. Более совершенными инструментами для раз-ведения краев раны являются ранорасширители (рис. 5.19). Они пред-ставляют собой как бы зеркало-полуавтомат, удерживающее края раны в разведенном состоянии без помощи рук хирурга или его ассистента. Существуют различные конструкции ранорасширителей: двуствор-чатые, трехстворчатые. Они имеют створки в виде загнутых лопаток, удерживаемые в разведенном состоянии с помощью кремальеры (рано- расширитель по Микуличуддя операций на органах брюшной полости).
двух размеров (б).
раций.
Рис. 5.18. Влагалищное зеркало Куско
(а), ректальные зеркала по Субботину крючками для нейрохирургических опе-
Рис. 5.19. Ранорасширитель Егорова— Фрейдина с острыми многозубчатыми
Для расширения операционных ран на грудной клетке, где необхо-димо преодолевать сопротивление ребер, применяются рамочно-ре-ечные конструкции (расширитель по Госсе).
5.6. IV группа — инструменты для зашиты тканей от случайного повреждения
Немногочисленная группа этих инструментов нужна при выполнении очень многих операций. В эту группу входят всевозмож-ные зонды, лопаточки и пластинки для оттеснения органов, отведения сосудов или нервов (рис. 5.20, а).
Лопаточка Буяльского (рис. 5.20, б) — служит для оттеснения и защиты внутренних органов (желудка, сальника, кишечника) при наложении швов на брюшную стенку.
Пластинка Ревердена — она применяется в тех же случаях, что и ло-паточка Буяльского, но имеет значительные размеры и это обеспечи-вает более надежную защиту.
Зонд хирургический желобоватый (рис. 5.20, д). Как любой зонд, он может применяться для определения размеров и направления раневого канала, исследования свищевых ходов. Форма желоба позволяет применять этот зонд для рассечения на нем мягких тканей ножницами: при этом одна из бранш ножниц скользит по дну желоба.
Зонд пуговчатый (рис. 5.20, в, г) — представляет собой стержень с несколько утолщенными и закругленными концами, называемыми пу-говками, диаметр зонда 2 мм, длина 16 см.
Зонд Кохера (рис. 5.20, а) - применяется при удалении щитовидной железы, с его помощью железа тупо выделяется. На рабочем конце зонда имеется отверстие для лигатуры.
Рис. 5.20. Зонд Кохера (о), лопаточка Буяльского (б), зонд пуговчатый (в), зонд пуговчатый с петлей (г), желобоватый зонд (д).
5.7. V группа — инструменты, соединяющие ткани
Ткани соединяются путем наложения на них швов. Швы
можно накладывать вручную, с помощью игл и лигатур, или с помощью аппаратов, накладывающих металлические скрепки.
Хирургические иглы бывают: а) прямые типа Хагедорна, б) изогнутые — малой кривизны и крутые (рис. 5.21, в).
По форме сечения иглы бывают круглые (кишечные) и режущие (трехгранные). Различают также острые (для кожи и мышц), приту-пленные (для кишечника) и тупые — печеночные иглы.
Ушко для проведения нити у хирургических игл двойное, пружи-нящее. Есть также иглы с впаянной в них нитью, без ушка, — это иглы атравматические, одноразового употребления.
Иглы изготавливают по номерам от № 1 до № 12. Чем больше номер, тем тоньше игла и для более тонкого шовного материала она предна-значена.
Проведение иглы через ткани осуществляют с помощью иглодер-жателя. Наибольшее распространение имеют иглодержатели Гегара и Матье (рис. 5.21, а, г)
С помощью иглы Дешана нить подводят под кровеносные сосуды с целью их перевязки. Иглы Дешана бывают право и левосторонние.
Рис. 5.21. Иглодержатель Гегара большой (а) и средний (б), иглы хирургические (в), иглодержатель Матье (г).
I И
5.8. Обеспечение наиболее распространенных операций Общий набор инструментов (шт.), необходимых при любой
операции:
1) цапки бельевые -8,
2) скальпели -4,
3) пинцеты хирургические -4,
4) пинцеты анатомические -2,
5) пинцеты лапчатые -2,
6) пинцет анатомический длинный -1,
7) зажимы кровоостанавливающие -15,
8) ножницы Купера -з,
9) ножницы Рихтера -1,
10) ножницы прямые -1,
П) крючки пластинчатые -4,
12) крючки острые трехзубые -2,
13) лопатка Буяльского -1,
14) иглы Дешана -2,
15) зонд желобоватый -1,
16) зонд пуговчатый -1,
17) ложечка Фолькмана -1,
18) корнцанг прямой -1,
19) корнцанг изогнутый -1,
20) иглодержатели -з,
21) иглы режущие -15,
22) иглы кишечные - ю,
23) шприцы и иглы к ним -5.
Набор инструментов для лапаротомии. Лапаротомия (чревосече-ние) — обязательный этап всех операций на органах брюшной полости, служит доступом к определенному органу или патологическому процессу. Иногда выполняется только для ревизии органов брюшной полости.
Набор инструментов для лапоротомии состоит из общего набора, из которого исключают острые крючки, а добавляют следующие ин-струменты:
1) зажимы Микулича —8,
2) зеркала для брюшной стенки Дуайена — 2,
3) брюшные зеркала Фриче —3,
4) ранорасширитель Микулича —1,
5) эластичные кишечные жомы — 4,
6) раздавливающие кишечные жомы — 4,
7) раздавливающий жом Пайра — 2,
8) насадки для электроотсоса (рис. 5.25, б) — 2.
Количество кровоостанавливающих зажимов увеличивают вдвое, включая длинные (27 см).
Набор для венесекции (на рис. 5.22 показаны основные этапы этой операции):
1) скальпель остроконечный —
2) глазной анатомический пинцет —
3) глазные ножницы —
4) крючок Грефе —
5) игла с лепестками («бабочка») и сосудистый катетер —
6) иглодержатель —
7) игла Дешана —
Рис. 5.22. Венесекция.
игла режущая и лигатура (кетгут и шелк)
I
Рис. 5.23. Однозубый крючок Грефе (а), расширитель по Труссо (б), трахеотомические трубки двух размеров (в).
(
Трахеостомический набор (рис. 5.23). Общий набор + трахеотоми-ческие трубки, однозубый крючок Грефе, расширитель Труссо.
Рис. 5.24. Ножницы Штилле (а) и клюв Вольфа (б).
Набор инструментов для снятия гипсовых повязок (рис. 5.24). Ножницы Штилле для разрезания больших гипсовых повязок имеют большие мощные рукоятки, такой рычаг позволяет без больших усилий выполнять очень трудоемкую работу по снятию гипса. Другим необходимым инструментом для снятия гипсовой повязки являются щипцы для разведения краев гипсовой повязки (клюв Вольфа). Необ-ходимым инструментом являются так же небольшие ручные пилы.
Набор инструментов для первичной хирургической обработки ран (ПХО). Для первичной хирургической обработки ран необходимы инструменты общего набора, который доукомплектовывается специ-альными инструментами в зависимости от характера ранения. Если это ранение в живот, то необходимо присоединить инструменты для лапаротомии, если ранение с повреждением трубчатых костей, то по-надобится набор инструментов для костных операций. Поэтому стан-дартного расписания такого набора не существует.
Набор инструментов для аппедэктомии:
1) бельевые цапки -8,
2) корнцанги -4,
3) скальпели брюшистые -з,
4) пинцеты хирургические -4,
5) пинцеты анатомические -4,
6) пинцет лапчатый -1,
7) пинцет анатомический длинный -1,
8) кровоостанавливающие зажимы - 15
9) ножницы Купера -2,
10) ножницы прямые тупоконечные -2,
Рис. 5.25. Диссектор, предназначенный для тупого разделения тканей, выделения трубчатых органов (в), насадка для электроотсоса (б).
11) крючки Фарабефа -2,
12) брюшные зеркала -2,
13) зажимы Микулича -8,
14) зонд Кохера -2,
15) насадка для электроотсоса (рис. 5.25) -1,
16) иглодержатели -4,
17) иглы хирургические круглые кишечные -ю,
18) иглы хирургические режущие трехгранные - 10.
Набор инструментов для ампутации конечности включает в себя общий набор, из которого исключают кишечные иглы и добавляют:
1) ампутационные ножи,
2) дуговую пилу,
3) пилу проволочную,
4) распатор прямой и изогнутый,
5) кусачки Листона,
6) фиксационные щипцы или костодержатели, (рис. 5.26, б)
7) ретрактор (рис. 5.26, а),
8) напильник,
9) резиновый жгут.
Рис. 5.26. Ретрактор ампутационный
(в), костодержатель Фарабефа (б).
В набор инструментов для трепанации черепа включают специальные инструменты (рис. 5.27; 5.28).
Рис. 5.27. Кусачки Дальгрена для трепана- Рис. 5.28. Коловорот с копьем и набор ции черепа (а), мозговые шпатели ложко- фрез, образные двух размеров (в).
5.9. Подача инструментов хирургу
г
Подавать инструменты хирургу нужно быстро, своевременно и технически правильно. Для быстрой и своевременной подачи инструментов необходимо знание хода операции и навыки работы с инструментарием.
Первый способ: подача инструментов в руки хирургу — является наиболее совершенным способом, в этом случае требуется полная сработанность с хирургом и знание всех деталей его техники.
Второй способ более прост. Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужный набор инструментов, а хирург сам берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, вдевает нити в иглу, подает лигатуры (рис. 5.29).
На первый способ подачи инструментов операционная сестра пе-реходит постепенно по мере повышения своей квалификации.
При подаче инструментов в руки хирурга необходимо руководство-ваться следующим простым правилом. Хирург не должен делать лишних движений по переворачиванию инструмента, а взяв его в руку, должен сразу работать им. Свои руки и руки хирурга следует беречь от случайного пореза.
Скальпель подают хирургу рукояткой; при помощи маленькой сал-фетки сестра держит скальпель за шейку, тупой край лезвия обращен к ее ладони (рис. 5.30).
Ножницы подают в закрытом виде, кольцами от себя (рис. 5.31). Точно так же, кольцами к хирургу, подают все зажимные инструменты, при этом замки их должны быть закрыты (рис. 5.32).
Рис. 5.29. Малый инструментальный стол операционной сестры.
Иглодержатель с иглой и нитью подают кольцами от себя, при-держивая свободный конец нити пинцетом на весу, чтобы этот конец не захлестывался вокруг иглодержателя и не касался простыней (рис. 5.33).
Рис. 5.32. Подача пинцета. Рис. 5.33. Подача иглодержателя с иглой
и нитью.
Рис. 5.30. Подача скальпеля. Рис. 5.31. Подача ножниц.