I. Паспортная Часть
Ф.И.О. ребёнка: Карпеченко Артём Александрович
Пол: Мужской
Возраст: 13 лет (14 января 1995г.)
Домашний адрес: Гомельская обл., Добрушский р-н, д. Тереховка, ул. Строителей 14-1
Детское учреждение, которое посещает ребёнок: СШ№2, 8 класс
Ф.И.О., профессия, должность и место работы родителей: Карпеченко Галина Ивановна, инвалид II группы
Дата поступления ребёнка в стационар: 10.09.08г.
Кем направлен больной: Добрушская ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: гастрит
Диагноз при поступлении: хронический гастродуоденит, период обострения.
Клинический диагноз:
а) Основное Заболевание: Хронический поверхностный гастрит, период обострения.
б) Осложнения основного заболевания: -------
в) Сопутствующие заболевания: Вегетативная дисфункция: ДЖВП по гиперкинетическому типу. МАРС: дополнительная хорда левого желудочка.
Исход заболевания: улучшение
II. Жалобы больного
Ребёнок поступил в отделение с жалобами на ноющие, выраженные боли в эпигастральной области, тошноту и периодическую рвоту съеденной пищей сразу после приема пищи.
III. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным около года, когда впервые появились ноющие, умеренно выраженные боли в эпигастральной области, тошнота и периодическая рвота съеденной пищей (в независимости от характера съеденной пищи) сразу после приема пищи. Заболевание протекало с периодическими обострениями. По поводу заболевания не обследовался, лечения не принимал. Последнее обострение отмечает около 3-х дней назад (7.09.08г.), когда появились ноющие, выраженные боли в эпигастральной области, тошнота и 3-х кратная рвота съеденной пищей сразу после приема пищи (бутерброд с маслом). Температура тела не повышалась. Принимал но-шпу и альмагель, после чего отмечает некоторое улучшение состояния. 9 сентября 2008 года обратился в Добрушскую ЦРБ, где был выставлен диагноз: Гастрит. Больной был направлен на госпитализацию в ГОДКБ.
IV. ANAMNESIS VITAE
Родился первым по счёту ребёнком от первой беременности. Беременность и роды протекали нормально, без осложнений. Родился в срок, доношенным, весом 3 300 г, закричал сразу, сразу был приложен к груди. Находился на грудном вскармливании до 2-х лет. На первом году жизни рос и развивался в соответствии с возрастной нормой. Перенёс ОРВИ, МАРС: дополнительная хорда левого желудочка. Профилактические прививки проводились согласно возрасту, реакции на прививки не было. Аллергологический анамнез не отягощён. Материально-бытовые условия удовлетворительные: отдельная квартира, светлое, тёплое, чистое жилище. Наследственность отягощена: врождённый гипотиреоз у матери.
Схема родословной:
На основании анамнеза заболевания и жизни можно предположить хроническое заболевание пищеварительной системы
V. STATUS PRAESENS
Общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. При осмотре ребенок контактен, поведение спокойное.
Рост 151 см, вес 38 кг, что по центильным таблицам соответствует среднему дисгармоничному развитию, ДМТ 1ст.
Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний, шелушений и пигментных пятен нет. Кожа умеренно влажная, эластичная. Изменений волос, и ногтей нет.
Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, толщина жировой ткани на плече 1 см., под лопаткой 1 см., на уровне пупка 1,5 см., распределение равномерное. Тургор мягких тканей в норме. Отёков нет.
Определяются единичные подчелюстные лимфатические узлы, размером до 1 см. мягкие по консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, подвижны, безболезненные. Шейные, затылочные, переднеушные, заднеушные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Степень развития мышечной системы средняя. Тонус мышц нормальный. Сила мышц средняя. Гиперемия, отёчность, болезненность при пальпации не отмечается.
Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена. Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, при пальпации и движении безболезненные. Форма позвоночника не изменена, искривления позвоночника не отмечается. Кожа над суставами не изменена. Произошла смена молочных зубов на постоянные, количество 28. Обнаружены два кариозных зуба: второй справа вверху, третий справа внизу.
Форма грудной клетки нормостеническая, грудная клетка не деформирована. Грудная клетка симметричная.
Носовое дыхание свободное, носовые ходы чистые, раздувания носовых ходов не наблюдается. Дыхание глубокое, ритмичное, число дыханий 18 в минуту, одышки нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Эпигастральный угол 900. Грудная клетка при пальпации безболезненна, умеренной резистентности, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный над всеми легочными полями.
Топографическая перкуссия:
| Справа | Слева | |
| 1. Высота стояния верхушек спереди | на 3 см. выше середины ключицы | на 3 см. выше середины ключицы |
| 2. Высота стояния верхушек сзади | на уровне отростка VII шейного позвонка | на уровне отростка VII шейного позвонка |
| 3. ширина полей Кренига слева 4 см, справа 4 см | ||
| 4. Нижняя граница легких. Линия: | ||
| - парастернальная | Верхний край VI ребра | — |
| - срединно-ключичная | VI ребро | — |
| - передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| - средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| - задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| - лопаточная | X ребро | X ребро |
| - околопозвоночная | Остистый отросток XI | грудного позвонка |
Определение подвижности легочного края:
| Линия: | Справа | Слева |
| - срединно-ключичная | 2.5 см. | — |
| - средняя подмышечная | 4 см. | 4 см. |
| - лопаточная | 3 см. | 3 см. |
При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры, бронхофонии нет.
Проба Штанге-Генча: Штанге –47 с, Генча-20 с. Заключение: без патологии.
Видимой пульсации сонных артерий, набухания шейных вен, пульсации брюшной аорты нет. ЧСС – 75 уд/мин. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках.
Область сердца визуально не изменена, сердечного горба нет. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, нормальной площади, силы и резистентности. Перкуторно определяются следующие границы сердца:
1) Границы относительной сердечной тупости:
| - справа: | правый край грудины |
| - слева: | левая срединно-ключичная линия |
| - сверху: | по верхнему краю III ребра |
2) Границы абсолютной сердечной тупости:
| - справа: | по левому краю грудины |
| - слева: | на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии |
| - сверху: | IV ребро |
При аускультации сердечные тоны ясные, ритмичные. Выслушивается короткий систолический шум на верхушке и вдоль левого края грудины, ЧСС - 75/мин., АД - 110/80 мм.рт.ст.
Проба Маслова-Шалкова
| В покое | После нагрузки | На 2 минуте | На 3 минуте | На 5 минуте | |
| АД | 110/80 | 130/90 | 120/80 | 110/80 | 110/80 |
| ЧСС |
Функциональная способность миокарда не нарушена, нормотонический тип сосудистой реакции.
Слизистая полости рта розового цвета, десны без патологических изменений. Язык влажный, обложен белым налетом. Постоянных зубов 28. Нёбные миндалины не гиперемированы, не выступают за нёбные дужки.
Живот правильной формы, симметричен, пупок втянут, равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация по Образцову – Стражеско безболезненна.
При пальпации живот мягкий, доступен глубокой пальпации, болезненный в эпигастрии, меньше в пилородуоденальной области. Положительный симптом Ортнера.
Печень и селезенка не увеличена. Стул 1 раза в день, оформленный, без патологических примесей.
Визуально область поясницы не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. При осмотре, пальпации и перкуссии области мочевого пузыря патологии не выявлено.
Мочеиспускание произвольное, безболезненное, цвет мочи соломенно–желтый, прозрачная.
При осмотре области шеи патологических изменений не выявлено, пальпаторно щитовидная железа не увеличена, мягкая, поверхность гладкая.
Наружные половые органы развиты в соответствии с возрастом. Половая формула P2A2.
Поведение дома и в коллективе нормальное, настроение удовлетворительное, контактен, ориентируется в происходящем, во времени, в окружающем. Сознание ясное, речь не нарушена, интеллект соответствует возрасту, успеваемость в школе средняя. Дермографизм нестойкий красный. Ширина глазных щелей одинакова, зрачки нормальной формы, D=S, реакция на свет сохранена. Равновесие, вкус, обоняние, осязание не нарушены.
VI. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования
Общий анализ крови (11.09.08г.)
Эритроциты 4,3×1012/л
Hb 132г/л
ЦП 0,9
Лейкоциты 6,2×109/л
Базофилы 0%
Эозинофилы 4%
Нейтрофилы:
Юные 0%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 46%
Лимфоциты 43%
Моноциты 6 %
СОЭ 7 мм/час
Заключение: вариант нормы
Общий анализ мочи (11.09.08г.)
Цвет светло-жёлтый
Реакция кислая
Прозрачная
Удельный вес 1014
Белок и сахар отр.
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Заключение: норма
3. Соскоб на энтеробиоз (11.09.08г.): не обнаружено
4. Капрограмма (12.09.08г.): без патологии
5. Кал на цисты лямблий двукратно (12.09.08г. и 15.09.08г.): отриц.
6. ФГДС (11.09.08г.) Пищевод свободно проходим, слизистая розовая, кардия смыкается. В желудке прозрачное тощаковое содержимое. Складки эластичные, нормотрофичные, в антральном отделе незначительная пятнистая гиперемия. Луковица 12-ти перегной кишки расправилась. без видимых изменений. Заключение:поверхностный гастрит
7. УЗИ внутренних органов (12.09.08г.): печень - правая доля КВР 117 мм, левая доля ПЗР-67мм, контуры четкие, ровные. эхогенность - норма, эхоструктура - однородная, сосудистый рисунок нормальный, печеночные вены не расширены. Воротная вена - 7 мм. V2- 25мл(73×24)мм изогнута в шейке. ОЖП - 1 мм.
Желчный пузырь: 80×25,2 мл. V1-26,4 мл, стенка тонкая, содержимое прозрачное.
Поджелудочная железа: головка 19 мм, тело 11мм, форма обычная,контуры четкие, ровные, эхогенность - норма, эхоструктура однородная, конкрементов нет.
Селезенка: длина 100мм, толщина 51мм, форма полулунная, контуры четкие.
ровные, у ворот добавочная доля 10×10мм, эхогенность - норма, эхоструктура - однородная, сосуды не расширены.
Внутрибрюшные лимфоузлы не определяются. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Заключение: Ускоренное опорожнение желчного пузыря.
8. УЗИ щитовидной железы (12.09.08г.): перешеек - 0.2, объем - 4.7 (Н 4.19-9.81), эхогенность.
9. УЗИ сердца амбулаторно: МАРС: дополнительная хорда левого желудочка.
10. ЭКГ (11.09.08г.): ритм синусовый. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.