Прогнозирование тяжести ожога.




ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И.Вернадского»

Медицинская академия имени

С. И. Георгиевского

Материал к практическому занятию

Тема: «ОЖОГИ».

Кафедра общей хирургии

Составитель к.мед.н., доцент Кисляков В.В.

Симферополь

Г.

ОЖОГИ Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, химических веществ, излучений или электротока.

Патогенез.

Глубина повреждения при ожогах, в основном, зависит от характера термического агента, его температуры, длительности действия и степени гипертермии глубоких слоев кожи и подлежащих тканей. Ведущими патофизиологическими факторами при термических поражениях являются:

• сильнейшая болевая импульсация из очага поражения;

• мощная симпатоадреналовая реакция, сопровождающаяся спазмом капилляров в системе микроциркуляции;

• гиповолемия и вторичная эритремия в результате шоковой реакции и усиленной потери жидкости через поврежденные кожные покровы.

Классификация ожогов

В нашей стране используется 4 степенная классификация глубины ожогов. Их по глубине поражения подразделяют на поверхностные и глубокие.

Гиперемия и небольшая отечность кожных покровов в области ожога являются клиническими признаками ожога I степени.

При ожогах II степени кроме того образуются пузыри наполненные серозным содержимым. При ожогах I степени поражается только эпидермис, при ожогах II степени - эпидермис и сосочковый слой дермы. Эти ожоги заживают самостоятельно, за счет сохранившихся эпителиальных клеток и называются поверхностными.

При ожогах III А степени в зону термического поражения включается сетчатый слой дермы, но сохраняются неповрежденными многие волосяные фолликулы, сальниковые сумки, потовые железы – дериваты кожи, за счет которых и происходит эпителизация ожоговых ран. Однако это происходит не всегда.

При обширных ожогах, когда за счет микроциркуляторных нарушений и инфицирования ожоговые раны могут «углубляться». Поэтому ожоги IIIА степени правильно называть не поверхностные, а пограничными. Эти ожоги могут быть диагностированы по тонкому, достаточно подвижному струпу или крупным пузырям, заполненным серозным содержимым, но уже с интенсивным окрашиванием.

При глубоких ожогах поражается кожа на всю ее толщину (IIIБ степень) или глубжележащие ткани – подкожно-жировая клетчатка, фасции, кости (IV степень). Ожоги III Б степени часто сопровождаются образованием струпа коричневого оттенка, спаянного с окружающими тканями. При ожогах IV степени всегда наблюдается плотный темно-коричневый или черный струп, тесно спаянный с подлежащими тканями. Глубокие ожоги IIIБ- IV всегда требуют оперативного лечения.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особен­но III А—III Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3—5 дню, а иногда только к 7—14 дню.

Определение площади ожога производят с помощью различных методов. Простыми методами, пригодными для ориенти­ровочного измерения, при оказании первой помощи и в военно-поле­вых условиях являются: «правило ладони» и «правило девяток». При ограниченных поражениях удобно «правило ладони». При этом в каче­стве единицы измерения используется ладонная поверхность кисти, со­ставляющая приблизительно 1% общей поверхности кожного покро­ва. При сплошном поражении отдельных областей тела может быть применено «правило девяток», основанное на следующем расчете: поверхность головы и шеи составляет 9%, верхние конечности — по 9%, нижние конечности—по 18%, передняя поверхности тулови­ща — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, промежность и по­ловые органы — 1%(11 девяток + 1% - у детей не применяется).

По Б. Н. Постникову площадь измеряют путем наложения на ожоговую поверхность прозрачной стерильной пленки, на которой обводят чернилами контуры ожога, после чего пленку накладывают на миллиметровую бумагу, площадь ожога вычисляют в квадратных сантиметрах и высчитывают в процентах от общей площади поверхности тела, принимая ее за 16 000 см2.

Недостатком всех предложенных методов измерения и документации ожогов является то, что они не дают качественной характерис­тики по степени и локализации ожогов.

Более точной является формула, предложенная Ю. Ю. Джанелидзе, когда запись диагноза отмечается дробью: в числителе указыва­ется процент поражения, в знаменателе—степень ожога. Например: 12 %: II и III степени с дополнительным перечислением локализации поражения (грудь, лицо и др.).

Прогнозирование тяжести ожога.

У взрослых ориентировочно имеет значение правило «сотни» — возраст + общая площадь ожога в процентах: до 60 - прогноз благоприятный; 61-80 - прогноз относительно благоприятный; 81—100 — сомнительный; 101 и более—неблагоприятный.

Индекс Франка основан на предположении, что глубокий ожог втрое утя­желяет состояние больного по сравнению с поверхностным ожогом, поэтому если 1% поверхностного ожога приравнивается к единице, то глубокий ожог—к трем единицам. Сумма показателей поверхностного и глубокого ожогов составляет индекс Франка. Прогноз ожога благоприятный, если индекс Франка составил менее 30 единиц, относительно благоприятный 30-60 единиц, сомнительный 61—90 единиц и неблагоприятный—более 90 единиц.

Ожоговая болезнь

Если глубоки е ожоги занимают более 10-15 % поверхности тела, или общая площадь ожогов составляет более 30% поверхности тела, у пострадавшего развивается ожоговая болезнь. В течение ожоговой болезни выделяют четыре периода:

I — ожоговый шок,

II — острая ожоговая токсемия,

III — септикотоксемия (ожоговая инфекция),

IV — реконвалесценция.

I. Ожоговый шок является первым периодом ожоговой болезни. Продолжительность шока (от нескольких часов до нескольких суток) определяется преимущественно площадью поражения. Влияние инфекции еще не выражено. Ожоговый щок обусловлен нервно-рефлекторной и нейро-эндокринной реакциями, появлением большого количества различных факторов воспаления, которые приводят к нарушению центрального и периферического кровообращения, включая микроциркуляторные расстройства, повышению проницаемости сосудистых и клеточных мембран с развитием интерстициального отека, а также плазмопотери через ожоговые раны.

II. Острая ожоговая токсемия является вторым периодом заболевания. Он начинается со 2—3 суток, продолжается 7—8 дней и характеризуется преобладанием явлений выраженной инток­сикации. Второй синдром ожоговой болезни – интоксикация – обусловлен появлением в организме большого количества токсических продуктов тканевого, энтерогенного и частично бактериального происхождения. Он проявляется психоэмоциональными расстройствами, стойким повышением температуры тела, потерей аппетита и развитием признаков токсического поражения внутренних органов (токсический миокардит, гепатит).

III. Период септикотоксемии (ожоговой инфекции) условно начинается с 10-х суток и характеризуется преобладанием инфекционного фактора в течение заболевания. При отрицательной динамике процесса возможно развитие ожоговой кахексии, приводящей в последующем к гибели больного. Третий синдром или период – ожовая септикотоксемия связан с развитием и прогрессированием инфекции. Проявляются нарушения метаболизма и как одно из следствий этого, недостаточность иммунологического ответа на инфекцию. Инфекция определяет и поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы, а в ряде случаев наступает ее генерализация – развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис.

IV. Период реконвалесценции характеризуется постепенной нормализацией функций и систем организма. Он наступает после заживления ожоговых ран, либо после оперативного их закрытия.

Считается, что при поверхностном ожоге любой степени 15— 20% поверхности тела или при глубоком ожоге более 10% поверхности тела обычно развивается ожоговый шок.

Клиника.

Для ожогового шока характерно наличие следующих признаков:

· пострадавший, в зависимости от стадии шока, возбужден (эректильная) или заторможен (торпидная стадия шока); следует подчеркнуть, что эректильная фаза ожогового шока более выраженная и продолжительная;

· при обширных поверхностных ожогах больных беспокоит сильная боль, они возбуждены, как правило, мечутся, стонут;

· при обширных глубоких ожогах пострадавшие обычно более спокойны, жалуются на жажду и озноб;

· кожные покровы вне очага поражения бледные, холодные на ощупь, иногда отмечается мраморный рисунок кожи в результате периферической вазоконстрикции, температура тела снижена, акроцианоз;

· характерна тахикардия и уменьшение наполнения пульса, одышка;

· довольно часто возникает рвота, жажда;

· ощущение холода, иногда озноб, а чаще мышечная дрожь;

· моча становится насыщенной, темной, до бурого и даже почти черного цвета, иногда она может приобретать запах гари. Олигоанурия является характерным симптом ожогового шока.

Примечание. В отличие от других видов шока АД — легко определяемый показатель центральной гемодинамики — изменяется только при тяжелой и крайне тяжелой степени ожогового шока. Эта особенность объясняется выраженной гемоконцентрацией, повышенной вязкостью крови, спазмом периферических сосудов, централизацией кровообращения.

Для ранней диагностики ожогового шока необходимо и достаточно определение площади и глубины поражения.

На возникновение и тяжесть течения ожогового шока влияет множество факторов, в частности, ожог дыхательных путей (ОДП).

При сочетании ожога кожи и ОДП ожоговый шок может развиться при площади поражения, примерно вдвое меньшей, чем без ОДП. Считается, что ОДП оказывает на пораженного такое же воздействие, как и глубокий ожог кожи площадью около 10—15% поверхности тела.

Диагноз ОДП подтверждается следующими признаками: имеется ожог носа, губ и языка; опалены волосы в носу; обожжены твердое и мягкое небо; обожжена задняя стенка глотки, осиплость голоса; есть одышка, цианоз, затруднение дыхания.

Неотложную помощь при ожогах схематически можно представить следующим образом

1. На месте получения травмы:

·прекращение действия термического агента:

·охлаждение обожженных поверхностей, купирование болевого синдрома,

·обработка раневой поверхности;

·обильное питье (теплый чаи, кофе, щелочная вода и др.)

2. Перед транспортировкой:

·купирование болевого синдрома;

·нейролептики;

·антигистаминные препараты;

·обработка раневой поверхности

3. В процессе транспортировки (более 1 ч):

·ингаляция кислорода;

·анестезия наркотическими анальгетиками;

·прием щелочно-солевых растворов;

в/в введение плазмозамещающих и (или) электролитных растворов;

·кардиотоники.

4. Квалифицированная врачебная помощь в условиях стационара.

5. Специализированная медицинская помощь.

Охлаждение должно проводиться не менее 10- 15 мин., не задерживая транспортировки пострадавшего. Оно препятствует прогреванию глубжележащих тканей, уменьшает боль и степень развития отека. При отсутствии возможности применения охлаждающих агентов, обожженные поверхности следует оставить открытыми с целью их охлаждения воздухом.

КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ УБИРАТЬ С ПОРАЖЕННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЧАСТИ ОБГОРЕВШЕЙ ОДЕЖДЫ, ВСКРЫВАТЬ ОЖОГОВЫЕ ПУЗЫРИ. Части обгоревшей одежды следует оставлять в ране, отрезав их ножницами от целой ткани. Пораженную поверхность следует закрыть стерильной повязкой, обильно смоченной раствором любого антисептика (например, фурацилина). Не рекомендуется на этапе оказа­ния первой помощи использовать препараты на жировой основе (мази, жиры), т. к. они создают условия, препятствующие образованию сухого струпа, обладают термостатическими» свойствами, способствуя тем самым быстрому размножению микроорганизмов.

Квалифицированная медицинская помощь

Главная цель данного этапа лечения — купировать шоковое состояние.

До вывода больного из шокового состояния к оперативным методам лечения обычно не прибегают, за исключением перевязки кровоточащих сосудов, устранения сдавления тканей (некротомия), несущих угрозу ишемии конечностей или экскурсии грудной клетки.

При проведении инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) наиболее эффективным является комплексное применение плазмозаменителсй гемодинамического, рео­логического и дезинтоксикационного действия в сочетании с препаратами цельного изогенного белка, глюкозо-новокаиновыми, солевыми и буферными растворами.

При поражении дыхательных путей комплексное лечение дополняется медикаментозной терапией, санационно-лечебной 6poнхоскопией, лечебной гимнастикой и вибромассажем грудной клетки, а при наличии ОДН — ИВЛ.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

Последующие этапы ожоговой болезни: острая ожоговая токсемия, септикотоксемия (ожоговая инфекция) и реконвалесценция, бесспорно, относятся уровню специализированной медицинской помощи.

Основными задачами во втором периоде ожоговой болезни — острой ожоговой токсемии являются дезинтоксикация организма, профилактики анемии, гипоксии, сердечной недостаточности, коррекция метаболических нарушений, профилактика и купирование инфекционных осложнений.

В стационаре принимают срочные меры по ликвидации шока, вводят противостолбнячную сыворотку и производят первичную обработку поверхности ожога. Один из способов ее заключается в том, что в теплой (температура 25 °С) операционной или чистой перевязочной при обезболивании (наркоз или местная анестезия) стерильными марлевыми шариками, смоченными эфиром или 0,5 % раствором нашатырного спирта, тщательно обмывают пораженную поверхность и окружающую кожу; отслоенный эпидермис и инородные тела полностью удаляют. Поверхность ожога высушивают стерильными салфетками и протирают спиртом, после чего накладывают стерильную повязку с синтомициновой эмульсией, стерильным вазелиновым маслом со спиртом, раствором фурацилина или помещают больного под каркас из стерильных простыней при открытом методе лечения. В основу комплексного лечения обожженных прежде всего должен быть положен принцип единства общего и местного лечения, предусматривающий одновременно коррекцию системных генерализованных нарушений гомеостаза и проведение мероприятий, направленных на улучшение процессов заживления ожоговой раны и раннее восстановление целостности кожного покрова.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВ

Лечение ожоговых ран может быть консервативным и оперативным.

а) Туалет ожоговой поверхности

Местное лечение начинается при поступлении пострадавшего с первичного туалета ожоговой раны. Туалет раны проводится после введения обезболивающих препаратов, при обширных поражениях, под общим обезболиванием. В состоянии тяжелого или крайне тяжелого ожогового шока, туалет ожоговых ран не производится. В этих случаях достаточно наложения первичной повязки, а проведение туалета ран откладывается до выведения больного из шока.

Пострадавшие, у которых достоверно диагностирован ожог I степени, в проведении местного лечения обычно не нуждаются; с ожогами II-IIIA степени лечатся амбулаторно или госпитализируются в зависимости от площади поражения, его локализации и возраста больного. Взрослые пациенты при ожогах II степени могут лечиться амбулаторно, если площадь поражения не превышает 10% поверхности тела и не поражена кожа лица, нижних конечностей или промежности.

Ожоги IIIA степени можно лечить амбулаторно при незначительной площади, не превышающей 5% поверхности тела, если не поражена кожа лица, конечностей или промежности. Местное лечение при поверхностных и пограничных ожогах должно быть направлено на создание наиболее благоприятных условий для их заживления и предусматривать защиту раны от механического повреждения и инфицирования, а при необходимости эффективное лечение раневой инфекции и стимуляцию репаративных процессов

Местное лечение ожогов начинают с первичного туалета ожоговой раны (иногда эту манипуляцию неправильно называют первичной хирургической обработкой).

Процедура заключается в обработке кожи вокруг ожога раствором антисептика, удалении отслоившегося эпидермиса и инородных тел. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода. Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют. При этом отслоившийся эпидермис не иссекают — он прилипает к раневой поверхности, становится своеобразной биологической повязкой.

б) Консервативное лечение

Местное консервативное лечение проводится закрытым или открытым способом.

Закрытый способ

Основан на применении повязок с различными лекарственными веществами.

При ожогах I степени неповрежденную поверхность накладывают мазевую повязку. Заживление происходит в течение 4-5 дней, смена повяз­ки, как правило, не производится.

При ожогах II степени после первичного туалета ран накладывают мазевую повязку, используя мази на водорастворимой основе, обладаю­щие бактерицидным действием (левосульфаметакаин и др.). Смена повязки производится через 2-3 дня. Выбор препаратов для местного лечения не оказывает существенного влияния на сроки эпителизации неинфицированных поверхностных ожогов I-II степени.

При ожогах IIIA степени лечение следует начинать с влажно-высыхающих повязок, способствующих формированию тонкого, состоящего из некротизированных слоев кожи и фибрина, струпа. Формированию тонкого струпа способствует применение йодистых препаратов (1% растворы йодопирина или йодовидона). Под сухим струпом ожоги IIIA степени могут заживать без нагноения. В этих случаях на месте отторгшейся некротической корки на 3-4-й неделе после травмы появляется поверхность с образовавшимся эпителием. Если предшествующее местное лечение было неадекватным и сухой струп сформировать не удается, развивается нагноение и демаркационное воспаление, то в местах, где наметилась линия демаркации, влажный струп следует удалить. По мере стихания экссудативно-воспалительных явлений после отторжения и удаления струпа и начала эпителизации следует переходить от влажно-высыхающих к мазевым и масляно- бальзамическим повязкам. Хорошо зарекомендовали себя мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе: левосин, левомеколь, диоксиколь и йодопироновая мазь. Они обладают антимикробными и адсорбирующими свойствами и могут с успехом применяться как в первую, так и во вторую фазу раневого процесса

На 2-3 неделе струп отторгается. Обнажающаяся ожоговая поверхность обычно представлена или нежно-розовым эпидермисом. Рубцы после заживления обычно эластичные, подвижные. Только при развитии выраженного гнойного воспаления возможно формирование грубых рубцов.

При глубоких ожогах (Шб и IV степени) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей.

Перевязки производятся через день, что позволяет наблюдаться состоянием ран.

Целесообразно применять туалет ран с наложением влажных повязок с антисептиками.

В конце первой недели начинается гнойное расплавление ожогового струпа. С этого момента на каждой перевязке осуществляется туалет ожоговых ран для ускорения их очищения. Производится щадящая бескровная некрэктомия.

Для ускорения отторжения погибших тканей, в частности при подготовке к операции, применяется некролитическая терапия. Ее начинают с 6-8 дня после ожога, когда наступает четкая демаркация. Лечение заключа­ется в использовании протеолитических ферментов и химических не-кролитических веществ, способствующих расплавлению струпа и ускорению очищения раны.

Из протеолитических ферментов наиболее эффективным в ожоговой ране является препарат траваза. Активность ее действия 8-12 часов.

Выраженным кератолитическим действием обладает 40% салициловая мазь. Через 48 часов после наложения мази на некротические ткани они расплавляются и бескровно отделяются.

После отторжения струпа дном раны является грануляционная ткань. Самостоятельное закрытие дефекта возможно лишь при небольших участках поражения, в большинстве случаев необходимо хирур­гическое лечение — кожная пластика

Преимущества закрытого способа:

·повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, переохлаждения,

·уменьшается испарение воды из раны,

Недостатки закрытого способа:

· явления интоксикации при лизисе и отторжении некротичес­ких тканей, болезненность перевязок,

·трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

Открытый способ

При открытом способе лечения основной задачей является быстрое образование сухого струпа, являющегося как бы биологической повязкой.

Для этого используется высушивающее действие воздуха, УФ-облучения.

Ожоговую поверхность обрабатывают антисептиками с коагулиру­ющими свойствами (5% раствор перманганата калия, спиртовой ра­створ бриллиантового зеленого и др.) и оставляют открытой. При этом важно, чтобы вокруг ран был сухой теплый воздух (26-28°С). Обработку повторяют 2-3 раза в день.

В последние годы отрытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды.

Существенному прогрессу при лечении особенно открытым способом способствовало введение в клиническую практику специальных кроватей на воздушной подушке (Клинетроп). У пациента, лежащего на такой кровати, ткани не сдавливаются под тяжестью тела, нет дополнительного нарушения микроциркуляции и механической травматизации обожженных участков.

Преимущества открытого способа:

· позволяет быстрее сформировать сухой струп, благодаря чему уменьшается интоксикация продуктами распада тканей,

· создаются условия для постоянного наблюдения,

Недостатки открытого способа:

· значительно большие потери жидкости и плазмы через открытую поверхность,

· усложняется уход,

· необходимо специальное оснащение



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2021-02-02 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: