Внимательно прочтите, заполните все пустые графы, поставьте свою подпись и дату.

Заявка на участие

(заполняется печатными буквами)

АВТОМОБИЛЬ

ЭКИПАЖ

ОТМЕТКИ ОРГАНИЗАТОРОВ

Заявка на участие окончательно принимается только при уплате стартового взноса.

В случае отказа участника в размещении на автомобиле обязательной рекламы экипаж к старту не допускается, стартовый взнос при этом не возвращается.

Контактные лица: Александр Агеев тел. 8-903-950-30-40

Заявление.

Об освобождении от ответственности и пределах допустимого риска

(заполняется разборчиво, печатными буквами)

Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес (в т.ч. почтовый индекс, город): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Телефон: ______________________. E-mail: _________________________ Дата рождения: _______________________.

Возраст: __________. Телефон, по которому сообщить в случае несчастного случая: _______________________________.

Внимательно прочтите, заполните все пустые графы, поставьте свою подпись и дату.

Я, ______________________________________, настоящим заявляю, что являюсь Опытным Водителем, прошедшим курс обучения и практику, и подтверждаю, что я осведомлён(а) о том, что экстремальное вождение может стать причиной серьёзных травм или привести к летальному исходу.

Я понимаю, и согласен/согласна с тем, что организаторы (далее именуемые «сторонами, освобождёнными от ответственности») не несут ответственности передо мной лично, членами моей семьи. Наследниками и правопреемниками за любой ущерб, смерть, или травмы. полученные мной в результате участия в дисциплинах или небрежности, активной или пассивной, любой из сторон, включая стороны освобождённые от ответственности.

Получив разрешение принять участие в заездах этой программы, я беру на себя весь риск, предвиденный или непредвиденный, которому я подвергаюсь во время участия в этой программе.

Я также обязуюсь не преследовать в судебном порядке эту программу и освобождённые от ответственности стороны от моего собственного имени, а также от лица моей семьи, наследников, и правопреемников, и не подавать жалоб по поводу моего зачисления и участия в это программе. Я также понимаю, вождение транспортного средства, выполнение спортивных дисциплин связаны с физической нагрузкой, и что в процессе участия я буду подвергаться нагрузкам, которые могут повлечь за собой травму в результате сердечного приступа, паники, и других причин.

Я понимаю, что по медицинским показаниям мне может быть противопоказано занятие экстремальным вождением транспортным средством. Я заявляю, что нахожусь в хорошей психической физической форме для подобных занятий. Я также подтверждаю, что не нахожусь в алкогольной и наркотической зависимости, поскольку употребление подобных веществ исключает возможность вождения транспортного средства. В случае прохождения мной курса лечения с использованием каких-либо медикаментов, я обязуюсь предоставить разрешение врача совершать экстремальное вождение транспортного средства, находясь под действием данных медикаментов.

Я осведомлен(на) о тяжелой пожароопасной ситуации в Томской области и ознакомлен(на) с правилами противопожарной безопасности. Я обязуюсь выполнять требования противопожарной безопасности, избегать возможности возникновения открытого огня на местности, разжигать костры в неподготовленном для этого месте, не пускать пал, при первой возможности проинформировать службы ГО и ЧС о возникновении пожара.

Я обязуюсь проверять всё своё снаряжение перед вождением транспортного средства и сообщать о любых неисправностях противоположной договаривающейся стороне. В случае моего отказа от осмотра оборудования, я не буду предъявлять претензии к упомянутым выше лицам и организациям.

Я заявляю, что достиг(ла) совершеннолетнего возраста и имею законное право подписать данный документ по освобождению от ответственности. Я понимаю, что условия, приведённые в этом документе, являются контрактными, а не просто перечислены для принятия к сведенью. Я признаю, что я подписал(а) этот документ по собственной воле, зная, что этим я отказываюсь от своих законных прав. Я согласен/согласна с тем, что если какое-либо положение данного заявления будет признано недействительны или не имеющим законной силы, оно будет исключено и данного документа. В таком случае следует считать, что исключённое положение никогда не было частью данного заявления.

Я осознаю и соглашаюсь с тем, что я отказываюсь от права судебного преследования перечисленных выше лиц и организаций не только от своего имени, но и от имени наследников, правопреемников и бенефициариев, которые могли бы подать в суд в случае моей смерти. Я также заявляю, что имею полное право подписать этот документ и что мои наследники, правопреемники и бенефициарии лишаются права оспорить его.

Я, _________________________________, заявляю, что, подписывая данный документ, освобождаю всех лиц, перечисленных выше, от любой ответственности за нанесённые мне повреждения, ущерб собственности, смерть, независимо от её причин, включая, но не ограничиваясь, вольной или невольной небрежностью освобождённых сторон.

Я ознакомился(лась) с содержанием этого заявления об освобождении от ответственности и пределах допустимого риска и внимательно прочитал(а) его, прежде чем подписать от моего собственного имени и лица моих наследников.

__________________________________________________ Подпись участника. Дата _______________.