Вызов ночью на квартиру к женщине 40 лет. Выяснилось, что она проснулась от ощущения нехватки воздуха, приняла сидячее положение. Из анамнеза известно, что больная находится на диспансерном наблюдении в связи с ревматизмом, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием недостаточности. Накануне вечером была интенсивная физическая нагрузка.
При осмотре: цианоз кожи лица, губ, кончика носа, холодный пот, больная находится в вынужденном положение (ортопноэ). Пульс 112 уд./мин, слабого наполнения. Границы относительной сердечной тупости расширены влево и вверх, тоны сердца приглушены, над верхушкой сердца ослаблен I тон и короткий систолический шум. При исследовании органов дыхания – обилие влажных незвучных мелкопузырчатых хрипов. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 28
Пациент 17 лет предъявляет жалобы на лихорадку в течение 7 дней с колебаниями температуры тела от 37 до 39°С, выраженную потливость, слабость, боли в суставах. Эти явления появились постепенно, нарастая после удаления зуба.
При осмотре общее состояние средней тяжести. Кожа землисто-серого цвета, на симметричных участках туловища и бедер мелкоточечная геморрагическая сыпь, мелкие красные точки на конъюнктиве глаз. Пульс 112 в минуту, ритмичный, высокий и быстрый. АД 140/40 мм рт. ст. I тон над верхушкой ослаблен, над аортой – диастолический шум. Над легкими дыхание везикулярное. Умеренно увеличены печень и селезенка.
Определить:
1.Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2.Эвакуационное предназначение пациента.
3.Планируемые основные диагностические мероприятия и лечебную тактику.
Ситуационная задача № 29
В медицинский пункт доставлен молодой человек20 лет с жалобами на постоянные ноющие боли в области сердца, чувство перебоев в работе сердца, одышку при физической нагрузке, повышенную потливость, повышение температуры тела до 38 о С, утомляемость. Болен около двух недель, когда после переохлаждения впервые отметил повышение температуры тела до 37С и чувство першения в горле; лечился самостоятельно, принимал аспирин и парацетамол. Около недели назад отметил появление болей в левой половине грудной клетки, одышки при физической нагрузке, сердцебиение.
Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, пульс аритмичный, частотой 96 уд/мин, дефицит пульса составляет 14 уд/мин; перкуторно размеры сердца увеличены влево; при аускультации сердца – тоны сердца глухие, выслушивается дополнительный III тон над верхушкой.
По остальным органам и системам – без патологии. При экспресс-диагностике общеклинического анализа крови – резкое повышение количества лейкоцитов до 18,1х109/л.
Определить:
1.Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2.Эвакуационное предназначение.
3. Планируемые основные диагностические мероприятия и лечебную тактику.
Ситуационная задача № 30
В поликлинику обратился мужчина 52 лет, предъявляет жалобы на одышку, боли в левой половине грудной клетки, кашель с мокротой желто-зеленого цвета, лихорадку, головные боли, слабость, сердцебиение. Болен около 2 недель, когда после переохлаждения появился озноб, лихорадка, кашель с мокротой. В последние дни появились боли в левой половине грудной клетки, постепенно усиливалась одышка, сохранялась фебрильная лихорадка.
При объективном исследовании обращает внимание положение больного (лежит на левом боку), кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание частое, поверхностное, 32 в мин. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, межреберные промежутки сглажены. Пульс 100 уд/мин, ритмичный. Границы сердца в пределах нормы, тоны приглушены, ритм маятникообразный. При сравнительной перкуссии слева ниже 3 ребра по лопаточной линии, справа ниже 5 ребра – тупой перкуторный звук. Слева над зоной тупости дыхание отсутствует, бронхофония отрицательная, голосовое дрожание не определяется. Справа над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония положительная. Других изменений не выявлено.
Определить:
1.Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2.Эвакуационное предназначение.
3.Планируемые основные диагностические мероприятия и лечебную тактику.
Ситуационная задача № 31
У больной 52 лет внезапно появились боли в правом подреберье, рвота, не облегчающая состояние. Присоединилась лихорадка до 38,5оС с ознобом, появилось окрашивание кожных покровов, потемнение мочи и посветление кала.
Объективно: отмечены положительные пузырные симптомы, увеличение печени на 1-2 см, ниже реберной дуги.
Лабораторные показатели: лейкоциты – 12х109/л, СОЭ – 40 мм/час. Биохимические показатели: АЛТ – 2,2 ммоль/л, АСТ – 1,7 ммоль/л, тимоловая проба – 4 ед, билирубин – 180 мкмоль/л, прямой билирубин – 160 мкмоль/л, ЩФ – 400 ед/л.
УЗИ брюшной полости: желчный пузырь содержит осадок, конкременты не выявлены. Печень с диффузным усилением ЭХО-сигналов, не увеличена.
Гастродуоденоскопия: эрозивный дуоденит.
Определить:
1. Какой предположительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования следует провести?
3. Какова лечебная тактика?
Ситуационная задача № 32
Мужчина 32 лет, обратился в медпункт с жалобами на острые, схваткообразные боли в правом подреберье, возникшие после употребления жирной, острой пищи, с иррадиацией в область правой лопатки, тошноту, однократную рвоту с примесью желчи, которая не уменьшила боли. Из анамнеза известно, что в течение 2 лет периодически от-мечал тупые боли в правом подреберье после употребления жирной и жареной пищи, которые носили кратковременный характер, проходили самостоятельно. При очередных медицинских осмотрах жалоб не предъявлял.
Объективно: склеры субиктеричны, кожа чистая, обычной окраски, температура тела 37,5°С, язык обложен серым налетом, живот слегка вздут, болезненный при пальпации в проекции желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, печень и селезенка не пальпируются; пульс 92 уд./мин, ритмичный, АД 120/80 мм рт. ст. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Мероприятия неотложной помощи в МП.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 33
Мужчина 62 лет обратился с жалобами на выраженную слабость, чувство «волоса» на языке, непереносимость горячей пищи, «заеды» в углу рта, головокружение, повышенную утомляемость. Из анамнеза известно, что около двух лет назад при ректороманоскопии был диагностирован полип нижней трети сигмовидной кишки.
Объективно: кожные покровы бледные, пульс 88 уд./мин., нормальных характеристик, АД 105/70 мм рт. ст., при аускультации сердца тоны приглушены, над всеми точками определяется систолический шум. В клиническом анализе крови гемоглобин 110 г/л, эритроциты 3,0х1012/л, цветовой показатель 1,2; СОЭ 25 мм/ч.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Терапевтические мероприятия на различных этапах медицинской эвакуации.
Ситуационная задача № 34
Вызов на дом к женщине 32 лет, которая в течение 5 лет страдает сахарным диабетом и находится на поддерживающей терапии суспензией цинк-инсулина (24 ед./сут). Накануне, взамен этого препарата в аптеке был выдан инсулин «Б», который был введен утром в той же дозе. Спустя 3 часа после инъекции внезапно возникла общая слабость, потливость, тремор конечностей, больная потеряла сознание.
При осмотре кожа влажная, конечности холодные, тонус глазных яблок повышен. Пульс 120 уд./мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Тонус мышц повышен, зрачки широкие.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Мероприятия неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 35
Вызов врача на дом. Пациент, мужчина 43 лет страдает сахарным диабетом легкой степени тяжести. В течение последнего месяца диету не соблюдал, имело место употребление алкоголя. Накануне вечером у больного был насморк, кашель, повышение температуры тела до 38,8°С. На следующий день после возвращения с работынедомогание усилилось, появилась сонливость. При осмотре пациент в сопорозном состоянии, запах ацетона изо рта. Кожа теплая, сухая. Тонус мышц и глазных яблок снижен. Пульс 104 уд./мин, ритмичный. АД 100/55 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Дыхание по типу Куссмауля, при аускультации легких дыхание везикулярное. Сухожильные рефлексы снижены. Других изменений не выявлено.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Объем неотложной помощи.
3. Лечебно-эвакуационный прогноз.
Ситуационная задача № 36
Женщина, 31 года, обратилась к врачу с жалобами на боли приступообразного характера по всему животу с непостоянной локализацией на фоне урчания и вздутия живота, уменьшающиеся после отхождения газов и стула, неустойчивый стул (чередование запоров и поносов), раздражительность, беспокойный сон. В детстве перенесла дизентерию, лечилась в стационаре. После выписки на фоне соблюдения диеты самочувствие нормализовалось, в дальнейшем диетпитания не придерживалась. Изредка при смене характера пищи (обычно в командировках) отмечала временно запоры (оформленный стул 1 раз в 2-3 дня без патологических примесей). Ухудшение самочувствия в последние полгода на фоне длительного психоэмоциональной нагрузки (развод с мужем).
Объективно: общее состояние удовлетворительное, рост 165 см, вес 73 кг. Пульс ритмичный, 84 уд/мин., АД 135 и 85 мм рт. ст. границы сердца в норме, тоны ясные, звучные, над легкими ясный легочный звук, дыхание везикулярное. Живот вздут, умеренно болезненный при пальпации по ходу толстой кишки.
Определить:
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Лечебно-эвакуационный прогноз.
3. Какова лечебная тактика?
Ситуационная задача № 37
Молодой человек, 20 лет, прибыл на контрольный осмотр через неделю после перенесенной ангины. При активном расспросе предъявляет жалобы на умеренную общую слабость, периодические ощущения перебоев в работе сердца.
При физикальном обследовании отмечены бледность кожи, пульс 82 уд/мин, аритмичный, I тон над верхушкой сердца ослаблен, выслушивается дополнительный III тон. АД 110/70 мм рт. ст.
В анализе крови лейкоциты 7,5x106/л. СОЭ 18 мм/час. На ЭКГ ритм синусовый, единичные желудочковые экстрасистолы, снижение высоты зубцов Т во всех отведениях.
Определить:
1. Наиболее вероятный предварительный диагноз.
2. Какова дальнейшая тактика?
Ситуационная задача № 38
Мужчина П., 60 лет, в 3.00 вызвал домой бригаду «Неотложной помощи» из-за впервые возникших давящих болей за грудиной с иррадиацией в левое плечо, чувства страха смерти. Из анамнеза выяснено, что с 40 лет наблюдается у кардиолога по поводу гипертонической болезни II стадии. «Привычное» АД 145/90 мм рт.ст. Постоянно антигипертензивной терапии не получает. При повышениях АД выше 150/100 мм рт.ст. принимает нифедипин 10 мг под язык с отчётливым положительным эффектом. Накануне приступа болей, вечером, во время просмотра футбольного матча отметил подъём АД до 180/110 мм рт.ст., нифедипин не принимал.
Данные объективного исследования: кожные покровы бледные, пульс 100 уд/мин, ритмичный. АД 150/95 мм рт. ст. Границы относительной тупости сердца смещены влево на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии, ослаблен I тон над верхушкой, акцент II тона над аортой. На ЭКГ в отведениях V 2-6 – отрицательный зубец Т.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Тактику и объем лечебных мероприятий.
Ситуационная задача № 39
В поликлинику обратился мужчина 42 лет, с жалобами на общее недомогание, чувство сердцебиения, повышенную потливость, периодические сжимающие боли за грудиной. Ухудшение самочувствия отмечает около суток. Связывает с чрезмерным физическим перенапряжением во время занятий физподготовкой (кросс 1 км). До настоящего момента за медпомощью не обращался. Находился дома. По рекомендации супруги принимал корвалол – с неотчетливым положительным эффектом. До настоящего времени под диспансерным наблюдением не состоял.
Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Кожа, видимые слизистые обычной окраски. Удовлетворительного питания (ИМТ 25,2 кг/м2). АД 115/70 мм рт.ст.; пульс 88 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца ясные, шумов нет. Границы сердца не смещены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно – ясный лёгочный звук. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.
На зарегистрированной при обращении ЭКГ: Синусовый ритм, ЧСС 92 1 мин. Полная блокада левой ножки пучка Гиса.На ЭКГ 3-х месячной давности: Синусовый ритм, ЧСС 64 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.
Определить:
1. Наиболее вероятный диагноз.
2. Тактику и объем лечебных мероприятий.
Ситуационная задача № 40
Больной П., 29 лет, обратился в поликлинику с жалобами на лихорадку с повышением температуры тела до 37,8º С, схваткообразные боли по ходу кишечника, вздутие живота, полуоформленный стул до 4 раз в сутки, общую слабость, боли ноющего характера в правом плечевом суставе. В анамнезе – в 2010 году лечение в хирургическом стационаре по поводу острой прободной язвы подвздошной кишки, гнойного перитонита. При физикальном исследовании температура тела 37,3º С, живот умеренно вздут, болезненный по ходу толстой и в проекции подвздошной кишки, в правой подвздошной области пальпируется болезненный конгломерат. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В области анального кольца виден свищевой ход с выделением капель гноя.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Дальнейшую тактику.
Ситуационная задача № 41.
Больная Б., 32 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20-30 минут после еды, зачастую опоясывающего характера с иррадиацией в спину, вздутие живота, периодически послабление стула после еды. Больна около 2 лет, когда стала отмечать вышеуказанные жалобы. Ранее у пациентки выявляли множественные конкременты желчного пузыря, не лечилась. Ухудшение состояния отмечает в течение 2-х недель после конной экскурсии. Принимал внутрь суспензию “Альмагель” без эффекта. При физикальном исследовании обнаружена болезненность при пальпации в правой подреберной области, зоне Шоффара. Симптомы Мерфи, Ортнера отрицательные. При УЗИ ОБП выявлено неравномерное утолщение стен-ки желчного пузыря, в его просвете – множественные конкременты диаметром до 1,5 см, повышение эхогенности поджелудочной железы, расширение Вирсунгова протока до 4 мм.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Дальнейшую лечебную тактику.
Ситуационная задача № 42
Пациент М., 42 года, после переохлаждения почувствовал общую слабость, возникла боль в правой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе и в положении на правом боку, появился сухой кашель, озноб, на фоне повышения температуры тела до 37,8º С. На следующий день отмечал усиление кашля, появилась мокрота слизисто-гнойного характера. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал НПВС с незначительным положительным эффектом. Через 2 дня температура тела возросла до 39,0º С, усилилась общая слабость, появилась одышка при умеренной физической нагрузке, болевой синдром в правой половине грудной клетки значительно уменьшился. Ввиду прогрессирующего ухудшения самочувствия обратился в гарнизонную поликлинику. При осмотре состояние средней степени тяжести, кожные покровы цианотичные, горячие, сухие. Пульс 120 в мин., АД 115/70 мм рт. ст., тоны сердца умеренно приглушены. ЧДД 26 в мин. Отставание экскурсии правой половины грудной клетки при вдохе. Укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого лёгкого, над областью притупления дыхание не выслушивается, выше области притупления на фоне бронхиального дыхания выслушиваются крепитирующие хрипы.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Диагностические мероприятия, лечебную тактику.
Ситуационная задача № 43
МужчинаА., 38 лет, всегда считал себя здоровым, хотя последние два года беспокоили болевые ощущения в поясничной области. Лечился домашними средствами. В период проведения диспансеризации находился в отпуске. В последние две недели стал ощущать рези при мочеиспускании, познабливание, ощущения холода в поясничной области.
Обьективно: общее состояние удовлетворительное. Лицо бледное, одутловатое, периферические лимфоузлы не увеличены, пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, напряжен. Левая граница сердца по срединноключичной линии, остальные в норме. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона над аортой. АД 180/105 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области справа отчетливо болезненно, наружные половые органы не изменены. Другие органы и системы без особенностей.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику.
3. Дальнейшую врачебную тактику.
Ситуационная задача № 44
Полковник в отставке В., 73 лет, поступил с жалобами на умеренно выраженные ноющие "стартовые" боли и "хруст" при движениях в тазобедренных, коленных, плюснефаланговых суставах. Боли усиливаются при общем охлаждении, в сырую погоду, уменьшаются в покое и в тепле. Болен около 7 лет, заболевание развилось постепенно, началось с поражения левого коленного сустава, в последующем процесс распространился на остальные суставы. К врачам не обращался, самостоятельно принимал перорально диклофенак с временным эффектом.
Объективно: отмечается деформация коленных и I плюснефаланговых суставов, кожа над ними не изменена, умеренное ограничение объема активных и пассивных движений, крепитация при движениях в суставах. Пульс 70 уд/мин, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. По другим органам и системам без патологии.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. План обследования.
3. Тактику лечения и реабилитации.
Ситуационная задача № 45
Пациент И., 42 лет, доставлен в поликлинику с жалобами на экспираторную одышку в покое, приступообразный сухой кашель, удушье. Находился в автопарке, где в душном помещении появились перечисленные симптомы. Ранее отмечал аллергию в виде насморка и слезотечения на цветение трав. 3 дня назад почувствовал похожие симптомы. При обследовании: встревожен, обеспокоен, диффузный цианоз кожных покровов, занимает сидячее положение с фиксацией верхнего плечевого пояса. Пульс 96 в мин., ритмичный, границы сердца не расширены, тоны ритмичны, приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД=130/90 мм рт. ст. ЧД=20 в мин., выдох удлинен, при перкуссии – коробочный оттенок звука, при аускультации над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы.
Определить:
1. Предварительный диагноз.
2. Объем помощи, эвакуационное назначение.