Мы, нижеподписавшиеся,
1) Гр. Смирнова Марина Ивановна,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __ серия 12 34 № 567 890,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан « 15 » февраля 2001 года Отделом УФМС России по РК в г. Сыктывкаре______________________________ _,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: г. Сыктывкар, ул. Советская, д.1, кв.2;
2) Гр . Смирнова Петр Васильевич,
(фамилия, имя, отчество)
паспорт __ серия 12 34 № 567 890,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан « 15 » февраля 2001 года Отделом УФМС России по РК в г. Сыктывкаре_________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу: г. Сыктывкар, ул. Советская, д.1кв.2
3) Гр.____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________ серия _______ № _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года ___________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу:_______________________________________
_________________________________________________________________;
4) Гр.____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________ серия _______ № _______________,
(вид документа, удостоверяющего личность)
выдан «___»__________ _____ года ___________________________________
_________________________________________________________________,
(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
зарегистрированный по адресу:_______________________________________
_________________________________________________________________;
за себя лично и за своего (своих) несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей)
1) Смирнова Иван Петрович,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия I-ЕА
№ 567890, выдано 20.03.2013, тер. отдел ЗАГС г. Сыктывкара,
зарегистрированного по адресу: г. Сыктывкар, ул. Советская, д.1кв.2
2) _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ___________
№ _________, выдано ______________________________________________,
зарегистрированного по адресу:_______________________________________
_________________________________________________________________,
3) _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего ребенка)
свидетельство о рождении (свидетельство об усыновлении) серия ___________
№ _________, выдано ______________________________________________,
зарегистрированного по адресу:_______________________________________
_________________________________________________________________,
в связи с обращением родителя (законного представителя) _________________
Смирновой Марины Ивановны,
(фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя))
в целях предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, а также в целях проверки предоставленных сведений, по своей воле и в своих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даем согласие на обработку Муниципальному дошкольному образовательному учреждению «Детский сад № 120» г. Сыктывкара,
(наименование оператора персональных данных – образовательной организации)
расположенного по адресу: 167905, Республика Коми, г. Сыктывкар, пгт. В. Максаковка, ул. Мича-Яг, д. 9 (адрес образовательной организации)
Управлению дошкольного образования администрации МО ГО «Сыктывкар»,
расположенного по адресу: Республика Коми, г. Сыктывкар, ул. Орджоникидзе, 22,
следующих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего (несовершеннолетних) ребенка (детей): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, семейное, социальное, имущественное положение, сведения, содержащиеся в документах, удостоверяющих личность, сведения, содержащиеся в свидетельствах о рождении всех детей в семье в возрасте до 18 лет, а также в документах, подтверждающих полномочия законного представителя ребенка, в случае если законный представитель ребенка не является его родителем (решение об установлении опеки (попечительства), решение о передаче ребенка в приемную семью), сведения о денежных доходах родителя (законного представителя) за 12 последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления, для индивидуальных предпринимателей – за календарный год, предшествующий году подачи заявления, сведения о признании семьи в установленном порядке малоимущей в соответствии с Законом Республики Коми «Об оказании государственной социальной помощи в Республике Коми», иные сведения, необходимые для предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования,
предоставляем указанным в настоящем согласии операторам персональных данных право осуществлять все действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, передача (в том числе в территориальные органы федеральных органов исполнительной власти, органы исполнительной власти Республики Коми, органы местного самоуправления и другим организациям) с соответствии с Порядком обращения родителей (законных представителей) за получением компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования, порядком ее выплаты и порядком определения состава семьи, среднедушевого дохода семьи для предоставления компенсации.
Обработка будет осуществляться с использованием и без использования средств автоматизации, смешанным образом обработки персональных данных.
Настоящее согласие может быть отозвано путем подачи в адрес указанных в настоящем согласии операторов персональных данных письменного заявления об отзыве согласия.
Согласие действует с даты подачи года на период предоставления услуги, и в течение 5 лет после прекращения предоставления компенсации платы за присмотр и уход за детьми, посещающими образовательные организации на территории Республики Коми, реализующие образовательную программу дошкольного образования.
Субъекты персональных данных:
1) _____ Иванова _____ / ____ Иванова М.И._ __ / (подачи документов)
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
2) _____ Иванов _____ / ____ Иванов П.В._ _ _ / (подачи документов)
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
3) _____________________ / _____________________ / ___________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
4) _____________________ / _____________________ / ___________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
5) _____________________ / _____________________ / ___________________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)