КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной С.
Клинический диагноз: Первичная подагра, тофусная форма, смешанный вариант, полиартрит, хронически-рецидивирующее течение, НФС II.
Сопутствующие заболевания: ГБ III степени, 2 стадия, риск 3. ДЭ II сложного генеза. минимальной степени активности. Анофтальмия OD. Глазной протез OD.
Барнаул, 2012
Паспортная часть
Больной С.
Пол: муж.
Возраст: 56 лет
Адрес: г. Барнаул
Место работы: пенсионер, инв. III гр.
Дата поступления: 29.10.12.
Дата курации: 02.11.12.-8.11.12.
Диагноз направившего учреждения: Первичная подагра
Диагноз клинический: Первичная подагра, тофусная форма, смешанный вариант, полиартрит, хронически-рецидивирующее течение, НФС II.
Жалобы
На постоянные дергающие боли в 1-х плюснефаланговых суставах обеих стоп, левом голеностопном суставе, усиливающиеся в ночное время. Припухлость и покраснение кожи 1-х пальцев стоп, припухлость левого голеностопного сустава. Ограничение и болезненность движений в этих суставах.
Анамнез заболевания
С 2005 года впервые приступы болей дергающего характера, усиливающиеся по ночам, припухлость и покраснение кожи 1 плюснефалангового сустава левой стопы. По этому поводу периодически наблюдался у хирурга по месту жительства с диагнозом «Артрит 1-го плюснефалангового сустава левой стопы», в лечении НПВС (Нимесил) при болях. На протяжении нескольких лет эпизоды артрита 1 пл/ф. пальца левой стопы многократно рецидивировали, присоединился артрит 1пл/ф. сустава на другой стопе. Больной отмечал связь приступов болей с приемом алкоголя и погрешностями в диете. Принимал НПВС, отмечал улучшение, к врачам не обращался.
С сентября 2012г. очередной рецидив артрита 1 пл/ф. суставов стоп, также боли и припухлость левого голеностопного сустава. Применение НПВС эффекта не дало. Терапевтом по месту жительства направлен на консультацию в ГРК. Осмотрен ревматологом (в октябре 2012г.), дообследован (в анализе крови обнаружена мочевая кислота – 477 ммоль/л), и впервые был установлен диагноз «Первичная подагра». Направлен на госпитализацию в р/о ГБ №4 с целью достижения клинической ремиссии.
Анамнез жизни
Родился в г.Барнауле в 1956г. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Получил среднее специальное образование, работал слесарем, грузчиком. В армии не служил по мед. показаниям. Условия жизни и питания всегда были удовлетворительные. Женат, имеет 2 детей.
Перенесенные заболевания: гепатит А в детстве. ОЧМТ в 13 лет, вследствие этого – костно-пластическая операция в этом же году. В 1970 г получил 3 группу инвалидности пожизненно – производственная травма. 1984г. – травма глаза, 2002г. - удаление правого глазного яблока (отслойка сетчатки).
Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает. Аллергологический анамнез: имеется непереносимость пенициллина. Наследственность по ревматологическим болезням не отягощена. Из вредных привычек: не курит, алкоголь принимает 2-3 раза в месяц.
Сопутствующие заболевания: Анофтальмия правого глаза, протез правого глаза. ГБ 3 степени, 2 стадии, риск 3. ДЭ II.
Объективное обследование
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая.
Кожные покровы чистые, без участков депигментаций, высыпаний, расчесов, геморрагий. Эластичность и тургор кожи сохранены. Тип оволосения мужской. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы мягкоэластические, округлой формы, подвижные, безболезненные, не спаяны с кожей и окружающей клетчаткой.
Органы дыхания:
Частота дыхания 17 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Тип дыхания брюшной. Одышки нет. Носовое дыхание не затруднено. Форма грудной клетки коническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Межреберные промежутки не расширены, не выбухают. При пальпации грудной клетки тонус мышц сохранен, болезненность не выявлена. Резистентность сохранена. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочной звук по всем легочным точкам. Подвижность нижнего легочного края в норме. Аускультативно дыхание везикулярное по всем точкам.
Сердечно-сосудистая система:
Наличия в области сердца сердечного горба, патологической и атипической пульсации не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный.
Перкуторно границы относительной тупости: верхняя – во 2 м/р по левой парастернальной линии; правая -4 м/р по правой парастернальной линии; левая – в 5 м/р на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии.
Аускультативно: ритм правильный, тоны приглушены. Расщепления 1 и 2 тонов не отмечается. Шумы и звук трения перикарда не выслушиваются. ЧСС 73 уд. в мин., пульс ритмичный, твердый, напряженный, большой, равномерный. АД на обеих руках 130/80 мм рт.ст.
Органы пищеварения:
Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Слизистые полости рта бледно-розового цвета, без эрозий, десны розовые. Глотание не затруднено. Живот не увеличен, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень не увеличена, нижняя граница по краю реберной дуги. Толстая кишка и селезенка не пальпируются. Стул регулярный, 1 раз/сутки.
Мочевыделительная система:
Область почек не деформирована. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме.
Костно-мышечная система:
Шейный лордоз выражен, поясничный сглажен. Паравертебральные мышцы во всех отделах не напряжены, безболезненны. Объем движений сохранен в полном объеме во всех отделах.
Левый голеностопный сустав: контур сглажен, болезненность при пальпации. Ограничение объема движений: сгибание 50 0, разгибание- 400. Правый голеностопный сустав без особенностей. Припухлость околосуставной ткани, болезненность при пальпации по ходу суставных щелей, покраснение кожи над 1 пл/фаланговыми суставами обеих стоп.
В области левого локтевого сустава на разгибательной поверхности сустава определяются плотные безболезненные округлые 2-3 образования 0,5-0,3 см в диаметре, с окружающими тканями не спаяны.
Предварительный диагноз
На основании жалоб, которые предъявляет больной (постоянные дергающие боли в в 1-х плюснефаланговых суставах стоп, левом голеностопном суставе, усиливающиеся по ночам, припухлость и покраснение кожи этих суставов, ограничение и болезненность движений в них), а также на основании анамнеза заболевания (лечение НПВС в течение 7 лет по поводу рецидивирующего артрита 1 плюснефаланговых пальцев обеих стоп, связь приступов болей с приемом алкоголя и нарушениями диеты, отсутствие эффекта от применения Нимесила с сентября 2012г., обнаружение повышенного уровня мочевой кислоты в анализе крови от октября 2012г.- 477 ммоль/л), и объективного обследования (левый голеностопный сустав: контур сглажен, сустав болезненный при пальпации. Ограничение объема движений: сгибание 50 0, разгибание- 400. Припухлость околосуставной ткани, болезненность при пальпации по ходу суставных щелей, покраснение кожи над 1 пл/фаланговыми суставами обеих стоп. В области левого локтевого сустава на разгибательной поверхности сустава определяются плотные безболезненные округлые, 2-3, образования 0,5-0,3 см в диаметре, с окружающими тканями не спаяны) можно сделать предположение о наличии у пациента заболевания со следующим диагнозом: Первичная подагра, тофусная форма, полиартрит, хронически-рецидивирующее течение, НФС II.
План обследования больного
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови
-Общий анализ мочи
-Биохимический анализ крови
-Исследование синовиальной жидкости (пункция пораженных суставов)
-Проба Реберга
Функциональные методы исследования:
-Рентгенография обеих стоп
-УЗИ почек
-ЭКГ
Консультация физиотерапевта.