I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество – Кузнецов Михаил Юрьевич
2. Возраст – 21 год 01.02.1995г.
3. Постоянное место жительства – город Владикавказ
4. Профессия – инженер-программист
5. Дата поступления – 01.05.2016 г.
6. Диагноз направления в стационар: Лихорадка неясной этиологии.
7.Клинический диагноз при поступлении: Эндогенная инфекция
8. Окончательный диагноз: Инфекционный мононуклеоз
9. Дата курации – 31.05.2016 г.
II. Жалобы больного
На момент курации жалоб активно не предяляет. При поступлении в стационар – боли при глотании, заложенность носа, повышение температуры, слабость.
III. Анамнез заболевания
С 3 декабря отмечает полявление боли в горле при глотании, заложенность носа, повышение температуры тела до субфебрильных значеий (37,2 – 37,5), слабость, повышеную утомляемость. Был поставлен диагноз лакунарная ангина, выдан больничный лист, лечение проводилось амбулаторно. Принимал в течение 5 дней ампициллин, 5 дней сумамед – лечение не дало результатов. Боли соранялись, температура до 39, снижающаяся к вечеру до 37,6 после приема баралгина (ремиттирующая лихорадка). 14 декабря вышел на работу с температурой 37,2.
1 мая темература снова повысилась до 39, вызвана бригада СМП. Госпитализирован.
IV. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Единственный ребенок в семье, в росте и развитии не отставал. Наследственность не отягощена. Образование: неполное высшее.
Перенесенные заболевания: детские - ветрянка, ангина (проведена аденоидэктомия). Последние два года отмечает частые простудные заболевания. Бытовые, трудовые условия, характер питания: удовлетворительные
Вредные привычки: курение 2 сигареты в день с 2009, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
V. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Программист, работа в условиях повышенного излучения от компьютерной техники. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные (сдает комнату). В течение последних двух лет за пределы РФ не выезжал. 6 месяцев назад перенес операцию на крестообразных связках. Месяц назад ребенк соседей по квартире болел с аналогичной симптоматикой.
VI. Данные объективного осмотра:
Общий осмотр
Общее состояние – удовлетворительное, сознание – ясное.
Температура тела - 36,7ОС. Рост 180 см, вес 76 кг, ИМТ = 23,5 (норма).
Кожные покровы нормальной окраски, сыпи нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по мужскому типу. Развитие подкожно-жировой клетчатки умеренное. Видимые слизистые гиперэмированы, влажные, геморрагических высыпаний на слизистых нет.
Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные и шейные лимфатические узлы справа и слева диаметром 2,0 см. Эластичные, болезненные. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Мышцы хорошо развиты. Тонус сохранен, симметричен. Кости не деформированы, болезненности при надавливании и поколачивании нет.
Суставы без дефигураций и деформаций. Активные, пассивные движения в суставах сохранены в пределах физиологической нормы.
Система органов дыхания.
Осмотр
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, отмечает слизистые выделения из носа.
Гортань: не деформирована. Голос тихий, охриплости, афонии нет.
Грудная клетка нормальной фомы, нормостеническое телосложение.
Дыхание везиуклярное, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, участие дополнительной дыхательной мускулатуры не отмечается. Число дыханий – 16 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.
Пальпация
Грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково, не изменено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия.
Верхняя граница легких: высота стояния верхушек спереди определяется справа и слева на 3 см выше ключицы; высота стояния верхушек сзади - справа и слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Нижняя граница легких: по окологрудинной линии справа – на уровне VI межреберья; по срединноключичной линии справа – VI ребра; по передней подмышечной линии справа– VII ребра; по средней подмышечной линии справа и слева – VIII ребра; по задней подмышечной линии справа и слева – IX ребра; по лопаточной линии справа и слева – на уровне X ребра; по околопозвоночной линии – остистого отростка XI грудного позвонка.
Аускультация
Основных дыхательныш шумов не прослушивается. Побочных дыхательных шумов, шума трения плевры, плевроперикардиального шума и крепитации нет.
Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена.
Система органов кровообращения
Осмотр
Осмотр шеи: вены шеи не расширены; положительного венного пульса нет.
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, верхушечный толчок, сердечный толчок и эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии, не усилен, не разлитой. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация пальпаторно не определяется.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Перкуссия
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца: правая – по на 1 см выступает за пределы правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости сердца - 12 см, ширина сосудистого пучка - 6 см, конфигурация сердца - нормальная.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 4 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.
Аускультация
Тоны сердца ритмичные, раздвоения и расщепления нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Число сердечных сокращений - 72 в 1 минуту.
Шумы во всех точках аускультации не выслушиваются.
Исследование сосудов
Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Артерии эластичны, не извиты. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева 110/90 мм.рт.ст., удовлетворительного наполнения и напряжения, 72 в 1 минуту.
Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется.
Система органов пищеваения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: язык розовый, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот правильной формы, увеличен в окружности за счет чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.
Перкусия
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
Пальация
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий. Расхождения прямых мышц живота, грыж, пальпируемых опухолевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, диаметром 2 см с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, в виде мягкоэластического цилиндра, диметром 3 см, с ровной поверхностью, безболезненна, легко смещается, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.
Аускультация
На всей поверхности живота выслушивается перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 секунду. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень и желчный пузырь
Границы печени по Курлову: 12\1,5-10\1-9\1
Симптом Ортнера отрицательный.
Пальпация
Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии на 1,5 см ниже реберной дуги, мягкий, безболезненный.
Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, френикус-симптом - отрицательные.
Аускуьтация
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Осмотр
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Перкуссия
Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 12 см, поперечный размер селезенки - 6 см.
Аускультация
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Система органов мочеотделения
Перкуссия
Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.
Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Почки: в положении стоя и лежа почки не пальпируются.
Мочевой пузырь: не пальпируется.
Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.
ЛОР-органы
Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины гипертрофированы до II степени, гнойного налета нет. Носовые дыхание затруднено.
Глаза
Жалоб не прежявляет. Склеры чистые.
Нервная система и органы чувств
Жалобы
Головной боли, головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.
Осмотр
Сознание не нарушено, ориентирован в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.