ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
пациента________________________________________________________
Пол __________________________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________
Место осмотра___________________________________________________________
Выполнил студент(ка)_____________________________
Фельдшерского отделения ____курса, группа___
Куратор ____________________
Дата ___________
I. Паспортная часть: ФИО Бармина Н.Л
Дата рождения 22.02.1976
П. Субъективное обследование
1.Жалобы:
на момент поступления: на боли постоянные приступообразные в правом и левом подреберье и правой боковой области после приема пищи, на постоянную тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, горечь и сухость во рту, на снижение аппетита, слабость и снижение работоспособности, отеки нижних конечностей.
на момент курации: на боли в постоянные приступообразные в правом подреберье, сухость во рту, слабость, отеки.
2.Анамнез болезни
Считает себя больной 7 лет. Ранее алкоголизированная. В апреле 2014 поступила с в гастро отделение с диагнозом –цирроз печени,асцит, гепатоспленомегалия. В декабре 2015г экстренно госпитализирована СМП с кровотечением в 1 хирургическое отделение.В 15.12.2015 г 3 ст. рефлюкс гастрит.В январе 2016 г. Лежала в гастро отделение с синдромом портальной гипертензии.Гепатоспленомегалия.
Поступила 19.03 16 г в гастро отделение на СМП с жалобами на на боли постоянные приступообразные в правом и левом подреберье и правой боковой области, на постоянную тошноту, отрыжку воздухом, изжогу, горечь и сухость во рту, на снижение аппетита, слабость и снижение работоспособности, отеки нижних конечностей. Больная связывает ухудшение своего состояния с погрешностью в питание. Принимала препараты Гепа-мерц,Омез, Фуросемид, Верашпирон по назначению врача. Лечилась амбулаторно.
|
|
3.Анамнез жизни
Наследственность не отягощена.Хронические заболевания-хр.бронхит, ЖКБ, хр.холецистит.
Травм нет. Вредные привычки –употребление алкоголя.
Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Алергоанамнез не отягощен.
Проводилась гемотрансфузия в декабре 2015 г. без осложнении.
Состоит в браке.Детей нет. Беременности 0. Месячные не регулярны.
III. Объективные методы исследования
1.Осмотр
Общие состояние средней тяжести, вялое. Сознание ясное. Положение вынужденное.
Тип телосложения гиперстеник, конституция гиперстеник.
Кожные покровы и слизистые иктеричны, отеки на нижних конечностях до голеней. Подкожный слой 5 см.Волосы и ногти не изменены. Лимфоузлы не увеличены(околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные).Температура тела 38.
2.Органы дыхания
Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа нет.
Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос громкий.
Грудная клетка: форма грудной клеткиправильная.. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметрична. Позвоночный столб без деформаций.. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.
Дыхание: тип дыхания – грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений –20 в минуту. Дыхание ритмичное,поверхностное.
Пальпация:
При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.
Перкуссия лёгких:
|
|
При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.
Топографическая перкуссия:
| Топографические ориентиры | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Верхняя граница легких | ||
| Высота стояния верхушек спереди | 3 см выше ключицы | |
| Высота стояния верхушек сзади | Остистый отросток VII шейного позвонка | |
| Ширина полей Кренига | 5 см | |
| Нижняя граница легких | ||
| Окологрудинная линия | VI ребро | — |
| Срединно-ключичная линия | VI ребро | — |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI груд. позвонка | Остистый отросток XI груд. позвонка |
Дыхательная экскурсия нижнего края легких по лопаточным линиям – 5 см.
Аускультация:
Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: выслушиваются хрипы..
Бронхофония: шепотная речь проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.
3.Органы кровообращения
Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.
Осмотр области сердца: При осмотре в области сердца, сердечного горба, патологической и атипической пульсации нет. Верхушечного и сердечных толчков не наблюдается, эпигастральная пульсация визуально не определяются.
Пальпация: При пальпации верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 2,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, невысокий, умеренной силы, площадью 1-1,5 см2. Состояние вен и артерий в области шеи пальпаторно не изменено, патологической пульсации не выявлено. Пульс на обеих руках одинаков, ритм правильный, нормального напряжения и наполнения, частота пульса 78 ударов в минуту, пульсовая волна совпадает с ритмом сердечных сокращений. Дефицита пульса и пульсации артериол ногтевых фаланг нет.
|
|
Сердечный толчок: не определяется.
Эпигастральная пульсация: отсутствует.
АД-140/80
Перкуссия:
| Относительная тупость сердца: | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Правый край грудины на уровне IV межреберья |
| Левая | На 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | Третье ребро по левой окологрудинной линии |
Поперечник относительной тупости сердца 12 см.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Конфигурация сердца нормальная.
| Абсолютная тупость сердца | |
| Границы | Ориентиры |
| Правая | Левый край грудины |
| Левая | 1 см кнутри от левой среднеключичной линии на уровне V межреберья |
| Верхняя | IV ребро |
Аускультация:
Тоны сердца ритмичны, приглушены, шумы отсутствуют. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 76 уд/мин.
В первой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.
Во второй точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.
В третьей точке аускультации 2 тон нормальной громкости, не расщеплен, не раздвоен, дополнительных тонов, шумов нет.
В четвертой точке аускультации 1 тон нормальной громкости, не расщеплен, дополнительных тонов, шумов нет
4. Органы пищеварения
Желудочно-кишечный тракт.
Аппетит снижен
Стул 1 раз в сутки, умеренный, оформленный, коричневого цвета.
Осмотр.
Язык влажный, обложен серо-желтым налетом. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность ее гладкая. Глотание и прохождение пищи по пищеводу не затрудненно, безболезненное.
Живот округлой формы, симметричный, увеличен в объеме за счет свободной жидкости в брюшной полости. Асцит. Подкожные сосудистые анастомозы выражены в эпигастральном отделе живота. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания..
Перкуссия.
При перкуссии живота отмечается тимпанит различной степени выраженности. Асцит – перкуторно умеренное количество.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Напряжение мышц передней брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и грыжи белой линии отсутствуют. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При глубокой скользящей пальпации живота по Образцову – Стражеско – Василенко сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции с гладкой поверхностью, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Аускультация.
При аускультации живота выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой кишечника.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр.
Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области правого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.
Перкуссия.
Размеры печеночной тупости по Курлову
По правой срединно-ключичной линии 18
По передней срединной линии 12
По левой реберной дуге 5
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии 6 ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой среднеключичной линии 8 см. ниже края реберной дуги
По передней срединной линии 2 см. ниже основания мечевидного отростка
По левой реберной дуге на 1 см. кнаружи от левой окологрудинной линии.
Пальпация
Нижний край печени заострен, поверхность гладкая, консистенция плотная, болезненная.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского – Мюсси – отрицательны.
Селезенка.
Осмотр.
Живот симметричен, ограниченного выпячивания в области левого подреберья и ограничение этой области в дыхании не отмечается.
Перкуссия.
Размеры селезенки перкуторно 16\5
Пальпация.
Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа.
Болей и диспептических явлений, связанных с патологией поджелудочной железы не предъявляет.
Пальпация.
Поджелудочная железа не пальпируется.
5. Почки и мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета, без запаха, прозрачная. Наличие примесей крови в моче не отмечает.
Осмотр.
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Перкуссия.
Симптом Пастернацкого и «поколачивания» отрицательные с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Пальпация.
Почки не пальпируются.
5.Костно-мышечная система
Мышечная система: Мускулатура развита умеренно, равномерно, симметрично с обеих сторон, признаков гипертрофии, атрофии отдельных групп мышц нет, тонус сохранен, болезненности при пальпации нет.
Костная система: Скелет без искривлении.
Суставы: при осмотре суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы пои пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью
6.ЦНС и эндокринная система
Эндокринная система.
Осмотр и пальпация.
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Экзофтальм не наблюдается. Щитовидная железа не увеличена, плотноэластической однородной консистенции.
Нервно-психический статус
Сознание ясное. Пациент адекватен, ориентирован в пространстве, уравновешен, общителен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект средний. Мышление не нарушено. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон не нарушен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Органы чувств без особенностей. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Предварительный диагноз
Основное заболевание: цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии (асцит, гепатоспленомегалия, состоявшееся кровотечение из ВРВП).
Осложнения: состоявшееся кровотечение из ВРВП в декабре 2015.
.
IV.
План обследования пациента
Клинический анализ крови
1.Общий анализ мочи
2.Коагулограмма
3.Биохимический анализ крови - определение уровня АСТ, АЛТ, ГГТ, ЩФ, ХЭ, амилазы, альбумина, общего и прямого билирубина.
4.Общий белок и белковые фракции
5. Коагулограмма
6.Определение в крови HBsAg, HCVAb
7.ККФ
8.ФГДС
9.ЭКГ
10.УЗИ брюшной полости и почек
11.Копрология
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций