| Показатель | Результат исследования | Норма |
| Гематокрит | ||
| Мужчины | 0.407-0.503 | |
| Женщины | 0.361-0,443 | |
| Гемоглобин | ||
| мужчины | 138 – 172 г/л | |
| женщины | 121 – 151 г/л | |
| Эритроциты | ||
| Мужчины | 4.5-5.7 × 1012/л | |
| Женщины | 2.49х 1012/л | 3.9-5.0 × 1012/л |
| ЦП | 1.2 ед. | 0,85-1,15 ед. |
| Ср. содерж. Гемоглобина в 1 эр. | 20,7 пг | 26,5-33,5 пг |
| Средний объем эритроцита | 74 мкм3 | 80-90 мкм3 |
| Лейкоциты | ||
| Число лейкоцитов | 8,7× 109/л | 3.8-9.8 × 109/л |
| Лимфоциты | 31% | 1.2-3.0 × 109/л или17-48% |
| Моноциты | 9% | 0.1-0.6 × 109/л или 4-11% |
| Палочкоядерные | 8% | 0,04-0,3 × 109/л или 1-6% |
| Сегментоядерные | 52% | 2,0-5,5 × 109/л или43-76% |
| СОЭ | 5мм/ч | 3 – 10 мм/ч |
| Тромбоциты | 103× 109/л | 190-405 × 109/л |
Биохимический анализ крови: 19.03.16
| Показатель | Результат исследования | Нормальные показатели |
| Белок общий | 54,5 г/л | 65-85 г/л |
| Глюкоза натощак | 6,2 ммоль/л | 3.58-6.05 ммоль/л |
| Креатинин | 65 мкмоль/л | 44-120 мкмоль/л |
| Мочевина | 6.5 ммоль/л | 2.5-8.32 ммоль/л |
| К+ | 3.60 ммоль/л | 3,4-5,3 ммоль/л |
| Na+ | 140 ммоль/л | 135-155 ммоль/л |
| Cl+ | 106.8 ммоль/л | 95-110 ммоль/л |
| Fe2+ | 7.80 мкмоль/л | мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85 |
| АСТ | 27ед/л | 11-47 ед/л |
| АЛТ | 55 ед/л | 7-53 ед/л |
| ЩФ | 155ед/л | <290 ед/л |
| С-РБ | 0,37 мг/л | <5 мг/л |
| ГГТП | 78 МЕ/л | <50 МЕ/л |
| Общий билирубин | 74 мкмоль/л | 8,5-20,5 мкмоль/л |
| Билирубин связанный (прямой) | 70.5 мкмоль/л | 0-5,1 мкмоль/л |
| Холестерин | 4.0 ммоль/л | менее 5,2 ммоль/л |
Анализ мочи
| Общий анализ мочи | 19.04.10 | Нормальные показатели |
| Цвет | Соломенно-желтый | соломенно-желтый |
| Прозрачность | Мутная | прозрачная |
| Плотность | 1010 г/л | 1008-1025 г/л |
| Реакция | 5.5 | 5,0-7,0 |
| Белок (экспресс-тест) | 0.033 | 0,00 - 0,14 г/л |
| Глюкоза в моче | отр | 0,00 - 1,00 ммоль/л |
| Уробилиноиды | Следовые количества | следовые количества |
| Эпителий плоский | От 0 до 5 в поле зрения | |
| Лейкоциты (осадок) | 3-4 | От 0 до 5 в поле зрения |
| Эритроциты неизменные | нет | Отсутствуют или единичные в поле зрения |
| Слизь | - | Незначительное количество |
| Соли | +++ | Единичные кристаллы. |
| Бактерии | ++ | Отсутствуют или не более 2х103 |
|
|
Определение группы крови и резус фактора, резус-антител от 19.03.16
Группа крови О (I), Rh+.
Серологические реакции от 19.03.16.
RW отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены,
Спектр маркеров гепатита В и HCV ab от19.03.16
HBsAg, - отр.
HBsAb – отр.
HBcor Ab (сумм) – отр.
HCVAb – отр.
УЗИ ОБП: Гепатоспленомегалия. цирроз печени,асцит, ЖКБ, хр.
калькулезный холецистит
Печень: структура не однородна, края не четкие.
Толщина правой доли 135 мм
Толщина левой доли 68 мм
Длина левой доли 140 мм
Наличие асцитической жидкости.
Желечный пузырь: размеры 84 х 29
Форма: неправильное состояние стенки, плотность повышена, толщина 6,0 мм
Содерженное: не гомогенное.
желчь+.
Холедох расширен 8,0
VI.
УЗИ почек: ЭХО патологии не выявело
ЭКГ:ЧСС-100 уд/мин, синусовая тахикардия, ЭО не отклонена.Нарушения процессов реполеризации,перегородки, верхушки, боковой стенки 1 ст.
ФГС-Без органических изменений в желудке и ДПК.
Дифференциальная диагностика
| Основные показатели | Алкогольный цирроз | Алкогольный фиброз | Алкогольный гепатит |
| Причины | длительное употребление алкоголя. | длительное употребление алкоголя. | одномоментное употребление больших доз алкоголя, либо длительное (многолетнее) употребление его умеренных доз |
| Синдромы | -Астенический синдром -Механическая желтуха -Синдром печеночно-клеточной недостаточности -Болевой с-м -Диспептические растройства -Кахексия -Синдром портальной гипертензии -Системные проявления алкогольной интоксикации | -Астенический синдром -Механическая желтуха -Синдром печеночно-клеточной недостаточности -Болевой с-м -Диспептические растройства | -Астенический синдром -Механическая желтуха -Синдром печеночно-клеточной недостаточности -Болевой с-м |
| ОАК | Снижение количества эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитоз | Снижение количества эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитоз | Снижение количества эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитоз |
| Биохимия крови | * PGA-индекс: от 0 до 12. Если PGA<2 – вероятность цирроза 0%, если PGA>9 – вероятность цирроза 86%. *протромбиновый индекс гамма-*глутамилтранспептидаза *алипопротеин А1 | * PGA-индекс: *протромбиновый индекс гамма-*глутамилтранспептидаза *алипопротеин А1 | * PGA-индекс: *протромбиновый индекс гамма-*глутамилтранспептидаза *алипопротеин А1 |
| Коагуло-грамма | замедление образования сгустков крови | замедление образования сгустков крови | замедление образования сгустков крови |
| Липидо-грамма | повышается уровень триглицеридов | повышается уровень триглицеридов | повышается уровень триглицеридов |
| Коро-нарография | Патология отсутствует | Отчетливое сужение просвета коронарных артерий | Локальный стеноз проксимального участка одной из крупных ветвей коронарных артерий |
| Ослож-нения | Асцит Перитонит Варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома | Асцит Перитонит Варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома | Асцит Перитонит Варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома |
| Прогноз | У половины больных с циррозом класса С выживаемость составляет около 6 месяцев. И единственным методом для таких больных служит трансплантация печени. | Прогноз лучше при коротком периоде употребления алкоголя, молодом возрасте пациента, своевременном полноценном лечении. | прогноз наилучший при алкогольной жировой дистрофии печени (накоплении жировых капель внутри гепатоцитов (клеток печени) и между ними под воздействием алкоголя) и наихудший при развитии цирроза. |
|
|
|
|
Клинический диагноз
Цирроз печени токсического генеза, стадия декомпенсации, портальная гипертензия класс С, гепатоспленомегалия, ВРВП 3ст.печеночная энцефалопатия 1 ст.,В 12 дефицитная анемия
Обоснование:
На основе жалоб и анамнеза:
. Употребление высоких доз алкоголя на протяжении нескольких лет до начала заболевания. На основе дополнительных и инструментальных методов исследования:См.выше.
Портальная гипертензия 4 степени
Асцит, кровотечение из вен пищевода ранее
Печеночная энцефалопатия
отсутствие маркеров гепатита В и HCV ab;
диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит, ЖКБ, хр.
калькулезный холецистит
варикозное расширение вен пишевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным ЭГДС, подтверждают предварительный диагноз: цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии
Тактика ведения и лечения данного больного.
режим стационарный
Немедикаментозное лечение
Диета №5
Полный отказ от алкоголя
Консервативное лечение
1.Гепатопротекторы
Rp: Ursosani 250 mg
Dtd: № 50 in caps.
Signa: по 2 капс. * 3 р/сут
2.Препараты аденометионина
Rp: Geptrali- 400 mg-5 ml
Dtd: № 5 in flac.
Signa: в/в в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона) в течение первых двух
3. Глюкокортикостероид
Rp: Sol. Dexamethasoni phosphatis 12 mg
D.t.d. N 25 in amp.
S. в/м 1 мл
4.Диуретики
Rp: Furosemidi 20 mg – 2 ml
Dtd: № 10 in amp.
Signa: в/в вводится в течение не менее 1–2 мин 1 раз в 2 дня
5.Антибиотик
Rp.: Ceftriaxoni 2 ml
D.t.d.N.10
S. В прилагаемом растворителе. В/м, 3 р./сут.
6. Ферменты(Омепразол,)
Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d.N.10 in caps.
S. За 30 минут до еды утром
7. Rp.: Verospironi 0,025
D. t. d. N 20 in tabul.
S.внутрь 1-2 табл.2 раза
X. Дневник наблюдения больного.
30.03.16
Сознание сохранено, увеличены размеры печени, общие состояние средней тяжести. АД 105/70
ЧСС 90, ЧД 20-22.Остальные органы без изменений.
31.03.16
Состояние средней тяжести, жалобы слабость. По органам данные прежние АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 82 удара в минуту. ЧД 20-22.температура 38. Живот мягкий, болезненный, асцит, отеки.сознание ясное.
1.03.16
Состояние относительно удолитворительное,дополнительных жалоб нет. Живот уменьшился, отеков на голенях сохранены. Сознание ясное, положение активное,к/п слегка иктеричны.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧД 16. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены.Живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах и правом подреберье.
XI. Принципы реабилитации больных в зависимости от нозологических единиц.
1Наблюдение терапевта, гастроэнтеролога
2.Диета №5
3.исключить алкоголь
4.фуросемид 40 мг утром в 3 дня
5. Верашпиро 2,5 мг 2 табл. 2 раза
6. Урсосан 1 капс. 3 раза в день длительно
7.Гептрал 400 мг 1 табл 2 раза в день 2-3 месяца.
8.ферменты при необходимости
9.Карведилол 3,125 мг 2 раза в день под контролем АД
\