Клинический анализ крови: 19.03.16




Показатель Результат исследования Норма
Гематокрит
Мужчины   0.407-0.503
Женщины   0.361-0,443
Гемоглобин
мужчины   138 – 172 г/л
женщины   121 – 151 г/л
Эритроциты
Мужчины   4.5-5.7 × 1012
Женщины 2.49х 1012 3.9-5.0 × 1012
ЦП 1.2 ед. 0,85-1,15 ед.
Ср. содерж. Гемоглобина в 1 эр. 20,7 пг 26,5-33,5 пг
Средний объем эритроцита 74 мкм3 80-90 мкм3
Лейкоциты
Число лейкоцитов 8,7× 109 3.8-9.8 × 109
Лимфоциты 31% 1.2-3.0 × 109/л или17-48%
Моноциты 9% 0.1-0.6 × 109/л или 4-11%
Палочкоядерные 8% 0,04-0,3 × 109/л или 1-6%
Сегментоядерные 52% 2,0-5,5 × 109/л или43-76%
СОЭ 5мм/ч 3 – 10 мм/ч
Тромбоциты 103× 109 190-405 × 109

Биохимический анализ крови: 19.03.16

Показатель Результат исследования Нормальные показатели
Белок общий 54,5 г/л 65-85 г/л
Глюкоза натощак 6,2 ммоль/л 3.58-6.05 ммоль/л
Креатинин 65 мкмоль/л 44-120 мкмоль/л
Мочевина 6.5 ммоль/л 2.5-8.32 ммоль/л
К+ 3.60 ммоль/л 3,4-5,3 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л 135-155 ммоль/л
Cl+ 106.8 ммоль/л 95-110 ммоль/л
Fe2+ 7.80 мкмоль/л мужчины 8,95-28,65 женщины 7,16-26,85
АСТ 27ед/л 11-47 ед/л
АЛТ 55 ед/л 7-53 ед/л
ЩФ 155ед/л <290 ед/л
С-РБ 0,37 мг/л <5 мг/л
ГГТП 78 МЕ/л <50 МЕ/л
Общий билирубин 74 мкмоль/л 8,5-20,5 мкмоль/л
Билирубин связанный (прямой) 70.5 мкмоль/л 0-5,1 мкмоль/л
Холестерин 4.0 ммоль/л менее 5,2 ммоль/л

Анализ мочи

Общий анализ мочи 19.04.10 Нормальные показатели
Цвет Соломенно-желтый соломенно-желтый
Прозрачность Мутная прозрачная
Плотность 1010 г/л 1008-1025 г/л
Реакция 5.5 5,0-7,0
Белок (экспресс-тест) 0.033 0,00 - 0,14 г/л
Глюкоза в моче отр 0,00 - 1,00 ммоль/л
Уробилиноиды Следовые количества следовые количества
Эпителий плоский   От 0 до 5 в поле зрения
Лейкоциты (осадок) 3-4 От 0 до 5 в поле зрения
Эритроциты неизменные нет Отсутствуют или единичные в поле зрения
Слизь - Незначительное количество
Соли +++ Единичные кристаллы.
Бактерии ++ Отсутствуют или не более 2х103

 

Определение группы крови и резус фактора, резус-антител от 19.03.16

Группа крови О (I), Rh+.

Серологические реакции от 19.03.16.

RW отрицательная, антитела к ВИЧ не обнаружены,

Спектр маркеров гепатита В и HCV ab от19.03.16

HBsAg, - отр.

HBsAb – отр.

HBcor Ab (сумм) – отр.

HCVAb – отр.

 


УЗИ ОБП: Гепатоспленомегалия. цирроз печени,асцит, ЖКБ, хр.
калькулезный холецистит
Печень: структура не однородна, края не четкие.

Толщина правой доли 135 мм

Толщина левой доли 68 мм

Длина левой доли 140 мм

Наличие асцитической жидкости.
Желечный пузырь: размеры 84 х 29
Форма: неправильное состояние стенки, плотность повышена, толщина 6,0 мм
Содерженное: не гомогенное.
желчь+.
Холедох расширен 8,0

VI.
УЗИ почек: ЭХО патологии не выявело
ЭКГ:ЧСС-100 уд/мин, синусовая тахикардия, ЭО не отклонена.Нарушения процессов реполеризации,перегородки, верхушки, боковой стенки 1 ст.

 

ФГС-Без органических изменений в желудке и ДПК.


Дифференциальная диагностика

 

Основные показатели Алкогольный цирроз Алкогольный фиброз Алкогольный гепатит
Причины длительное употребление алкоголя. длительное употребление алкоголя. одномоментное употребление больших доз алкоголя, либо длительное (многолетнее) употребление его умеренных доз
Синдромы -Астенический синдром -Механическая желтуха -Синдром печеночно-клеточной недостаточности -Болевой с-м -Диспептические растройства -Кахексия -Синдром портальной гипертензии -Системные проявления алкогольной интоксикации -Астенический синдром -Механическая желтуха -Синдром печеночно-клеточной недостаточности -Болевой с-м -Диспептические растройства -Астенический синдром -Механическая желтуха -Синдром печеночно-клеточной недостаточности -Болевой с-м  
ОАК Снижение количества эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитоз Снижение количества эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитоз Снижение количества эритроцитов,тромбоцитов, лейкоцитоз
Биохимия крови * PGA-индекс: от 0 до 12. Если PGA<2 – вероятность цирроза 0%, если PGA>9 – вероятность цирроза 86%. *протромбиновый индекс гамма-*глутамилтранспептидаза *алипопротеин А1 * PGA-индекс: *протромбиновый индекс гамма-*глутамилтранспептидаза *алипопротеин А1 * PGA-индекс: *протромбиновый индекс гамма-*глутамилтранспептидаза *алипопротеин А1
Коагуло-грамма замедление образования сгустков крови замедление образования сгустков крови замедление образования сгустков крови
Липидо-грамма повышается уровень триглицеридов повышается уровень триглицеридов повышается уровень триглицеридов
Коро-нарография Патология отсутствует Отчетливое сужение просвета коронарных артерий Локальный стеноз проксимального участка одной из крупных ветвей коронарных артерий
Ослож-нения   Асцит Перитонит Варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома Асцит Перитонит Варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома Асцит Перитонит Варикозное расширение вен пищевода, кровотечение из этих вен Печеночная энцефалопатия Гепатоцеллюлярная карцинома
Прогноз У половины больных с циррозом класса С выживаемость составляет около 6 месяцев. И единственным методом для таких больных служит трансплантация печени. Прогноз лучше при коротком периоде употребления алкоголя, молодом возрасте пациента, своевременном полноценном лечении. прогноз наилучший при алкогольной жировой дистрофии печени (накоплении жировых капель внутри гепатоцитов (клеток печени) и между ними под воздействием алкоголя) и наихудший при развитии цирроза.

 


Клинический диагноз
Цирроз печени токсического генеза, стадия декомпенсации, портальная гипертензия класс С, гепатоспленомегалия, ВРВП 3ст.печеночная энцефалопатия 1 ст.,В 12 дефицитная анемия
Обоснование:

На основе жалоб и анамнеза:

. Употребление высоких доз алкоголя на протяжении нескольких лет до начала заболевания. На основе дополнительных и инструментальных методов исследования:См.выше.

Портальная гипертензия 4 степени

Асцит, кровотечение из вен пищевода ранее

Печеночная энцефалопатия
отсутствие маркеров гепатита В и HCV ab;

диффузные изменения печени, гепатоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит, ЖКБ, хр.
калькулезный холецистит
варикозное расширение вен пишевода и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы по данным ЭГДС, подтверждают предварительный диагноз: цирроз печени в исходе хронического алкогольного гепатита с синдромом портальной гипертензии

 

 

Тактика ведения и лечения данного больного.

режим стационарный

Немедикаментозное лечение

Диета №5

Полный отказ от алкоголя

Консервативное лечение

1.Гепатопротекторы

Rp: Ursosani 250 mg

Dtd: № 50 in caps.

Signa: по 2 капс. * 3 р/сут

 

2.Препараты аденометионина

Rp: Geptrali- 400 mg-5 ml

Dtd: № 5 in flac.

Signa: в/в в суточной дозе 400-800 мг (1-2 флакона) в течение первых двух

 

3. Глюкокортикостероид
Rp: Sol. Dexamethasoni phosphatis 12 mg
D.t.d. N 25 in amp.
S. в/м 1 мл

 

4.Диуретики

Rp: Furosemidi 20 mg – 2 ml

Dtd: № 10 in amp.

Signa: в/в вводится в течение не менее 1–2 мин 1 раз в 2 дня

 

5.Антибиотик
Rp.: Ceftriaxoni 2 ml
D.t.d.N.10
S. В прилагаемом растворителе. В/м, 3 р./сут.

6. Ферменты(Омепразол,)
Rp.: Omeprazoli 0,02
D.t.d.N.10 in caps.
S. За 30 минут до еды утром

7. Rp.: Verospironi 0,025
D. t. d. N 20 in tabul.
S.внутрь 1-2 табл.2 раза

 

 

X. Дневник наблюдения больного.
30.03.16
Сознание сохранено, увеличены размеры печени, общие состояние средней тяжести. АД 105/70
ЧСС 90, ЧД 20-22.Остальные органы без изменений.

31.03.16
Состояние средней тяжести, жалобы слабость. По органам данные прежние АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 82 удара в минуту. ЧД 20-22.температура 38. Живот мягкий, болезненный, асцит, отеки.сознание ясное.

1.03.16
Состояние относительно удолитворительное,дополнительных жалоб нет. Живот уменьшился, отеков на голенях сохранены. Сознание ясное, положение активное,к/п слегка иктеричны.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧД 16. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 80 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены.Живот мягкий, умеренно болезненный в верхних отделах и правом подреберье.

 

 

XI. Принципы реабилитации больных в зависимости от нозологических единиц.

1Наблюдение терапевта, гастроэнтеролога
2.Диета №5
3.исключить алкоголь
4.фуросемид 40 мг утром в 3 дня
5. Верашпиро 2,5 мг 2 табл. 2 раза
6. Урсосан 1 капс. 3 раза в день длительно
7.Гептрал 400 мг 1 табл 2 раза в день 2-3 месяца.
8.ферменты при необходимости
9.Карведилол 3,125 мг 2 раза в день под контролем АД

 

\



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: