ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: студентка 4 курса
лечебный факультет
33 группа
Кузнецова Л. В.
Преподаватель: Маринин В.Ф.
2013 г.
Паспортные данные
ФИО: Гордеева Ирина Борисовна
Возраст: 44 лет (дата рождения: 13.11.1968 г.)
Пол: женский.
Место жительства: г.Москва, ЮЗАО Севастопольский просп, д. 58 кв. 204
тел.89161384942
Время поступления в больницу: 26.06.2013 09:31
Место работы: нач. концелярии ОАО ОТД '' Ясенево''
Диагноз при поступлении: Бронхиальная астма тяжелого течения в ст.
обострения.
Жалобы при поступлении в клинику
Больная в момент поступления жаловалась на кашель с вязкой серой мокротой,
на рецидивирующие приступы удушья и на отдышку с преимущественно
затрудненным выдохом, общую слабость.
Anamnesis morbi
Больной считает себя с 1989 года,имелись симптомы хронического бронхита. Больную беспокоил постоянный кашель. К врачу не обращалась. В 2001 году, состояние больной ухудшилось: после перенесенной пневмонии появились отдышка, кашель, редкие приступы удушья. После чего больная не обращалась к врачу до 2008 года. Когда симптомы участились,в 2008 году, больная обратилась к врачу,была назначена базисная терапия Симбикорт, а в последнее время Серетид 25/250 мкг 2 вд 2 раза в день, Метипред 4 мг 1 раз утром, на этом фоне потребность в приеме Беродуала – 1-3 раз в сутки. Обострения после контакта с аллергеном (пыльца) или после переохлаждения. 06.2013 перенесла пневмонию, в течении которой лечилась самостоятельно, лекарств не помнит. 26.06.2013 самостоятельно обратилась к врачу вследствие частых приступов удушья и кашля с серой мокротой, после перенесенной пневмонии.
Anamnesis vitae
Больная родилась 13 ноября 1968 года в Москве. Больная утверждает, что родилась в срок. В семье больная являлась единственным ребенком. В детстве перенесла пневмонию. В школу пошла в семь лет, по умственному и физическому развитию от сверстников не отставал. Наследственные заболевания больная отрицает. Страдает ГЭРБ, неэрозивным эзофагитом. В 2010 у больной заподозрен гипотиреоз, контроль гормонов не проводился. Гинекологические заболевания отрицает. Аллергические реакции пыльцу растений. Больной курит 20 лет по 12 сигарет в день. Не злоупотребляет алкоголем.
|
|
В настоящее время больная не замужем, детей не имеет. Больная проживает в удовлетворительных условиях, питается регулярно, полноценно. Работает секретарем, проф. Вредности отрицает, ведет сидячий образ жизни, на свежем воздухе бывает мало. В течение 3-х лет в эпид. Неблагоприятные районы не выезжала.
Первый этап диагностического поиска.
На основании жалоб больной выявлены следующие синдромы:
-синдром интоксикации (общая слабость)
-синдром поражения дыхательных путей (продуктивный кашель с мокротой)
-синдром дыхательной недостаточность (приступы удушья, отдышка при физ.
нагрузках)
Status praesens
Состояние больного средней тяжести: сознание ясное, положение активное, ЧСС – 90 уд. в мин., ЧДД – 22. Температура тела 36,9° С. Цианоз губ.
Антропометрические данные:
· Рост - 172 см;
· Вес – 90 кг;
· Тип конституции - гиперстенический
Кожные покровы нормальной окраски, нормальной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно. Наибольшие места скопления в области живота. Общий вид больного говорит об ожирении. Отеки не отмечаются. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны, суставы без изменений, деформации костей не наблюдается.
|
|
ОБСЛЕДОВАНИЕ СИСТЕМ ОРГАНОВ
Дыхательная система
Жалобы.
Больная в момент поступления жаловалась на кашель с вязкой серой мокротой,
на рецидивирующие приступы удушья и на отдышку с преимущественно
затрудненным выдохом, общую слабость.
Осмотр. Дыхание через нос свободное, число дыхательных движений – 22-24 в минуту. Форма грудной клетки нормастеническая, симметричная, при дыхании участвует равномерно, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Эпигастральный угол 90е.
Пальпация грудной клетки безболезненна. Ригидность нормальная, голосовое дрожание не определяется с правой и с левой сторон.
При сравнительной перкуссии над поверхностью грудной клетки справой и левой сторон наблюдается коробочный перкуторный звук.
При проведении топографической перкуссии были получены следующие данные:
По данным топографической перкуссии можно сделать заключение, что расположение верхушек легких, их нижних границ, ширина полей Кренига, находятся в пределах нормы. Подвижность нижних краев легких уменьшена по всем топографическим линиям.
Аускультация. Над поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание, также выслушиваются сухие хрипы справа и слева над всеми отделами легких.
Сердечно-сосудистая система
Жалобы. Больной жалуется на одышку при физических нагрузках, приступы удушья.
Осмотр. При осмотре отмечается слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Пульсации в эпигастральной области нет.
|
|
Пальпация. Верхушечный толчок невидимый, пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный. Сердечный толчок отсутствует.
Частота сердечных сокращений – 82 у д/ мин.
Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в норме.
Аускультация. Тоны сердца приглушены. Частота сердечных сокращений – 82 в минуту. Ритм сердечных сокращений правильный. Шумов нет.
Исследование сосудов. Жалоб нет. Видимых изменений на правой и левой височных, сонных, лучевых, бедренных, задних болынеберцовых артериях, артериях стоп не наблюдается; все перечисленные сосуды пальпируются в виде неизвитых трубок, имеющих эластичные стенки. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях с частотой 82 ударов в минуту. Капиллярный пульс не определяется. При аускультации артерий патологических изменений нет. Артериальное давление 120/70 как на левой, так и на правой руке.
Пищеварительная система
Жалобы. Жалоб нет. Аппетит хороший. Вкусовые ощущения не изменены. Жажда не усилена. Глотание свободное, безболезненное.
Осмотр и перкуссия Запах обычный. Углы рта расположены на одном уровне. Язык розового цвета, чистый сосочковый слой, достаточно влажный, налета нет, блестящие, без изъязвлений. Зубы санированы, без кариозных изменений. Зев чистый, без особенностей. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба, а также зева розовая, без налетов, геморрагий, изъязвлений, ее целостность не нарушена. Небные миндалины не увеличены, не выходят за пределы передних дужек. Живот обычной формы. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. Перистальтика желудка и кишечника визуально не определяется. Вены передней брюшной стенки не расширены.
Живот правильной формы, симметричный, не учавствует в дыхании,видимой перистальтики нет. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. Cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка,паховых связках, в области болей линии живот нет. При перкуссии выявляется тимпанический звук.
Пальпация. При поверхностной ориентировочной пальпации болезненности нет, живот мягкий. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет, расхождения прямых мышц живота нет При обследовании слабых мест передней брюшной стенки грыжевых выпячиваний не отмечается. При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко патологии не выявлено.
Аускультация. Методом аускультаторной аффрикции подтверждается норма расположения нижней границы желудка. Выслушиваются перистальтические шумы.
Исследование печени. Жалоб нет.
При осмотре: набухание и пульсация в области проекции печени не вьшвляются. Печень не пальпируются. Кожных венозных коллатералей, подкожных кровоизлияний, сосудистых звездочек не наблюдается.
Перкуссия. Верхняя граница абсолютной тупости печени в норме.
Размеры по Курлову соответствуют норме.
Пальпация. Нижний край печени мягкий, закругленный, безболезненный.Поверхность печени гладкая.
Исследование желчного пузыря. Жалоб, указывающих на наличие патологии желчного пузыря, больной не предъявляет.
Осмотр области желчного пузыря также не выявил признаков поражения желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется.
Мочевыделительная система
Жалобы. Больной жалоб не предъявляет. Мочеиспускание свободное.
Пальпация. Правая и левая очки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются, безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь при пальпации безболезненный.
Осмотр. Кожа поясничной области не гиперемирована, припухлости нет. В надлобковой области выбуханий нет.
Система органов кроветворения
Лимфатический узлы не увеличены. Слизистые, язык бледно-розовой окраски, без особенностей. Выпячиваний и деформаций в области левого подреберья нет.
Перкуссия селезенки. Границы селезенки в норме.
Пальпация. Селезенка не пальпируется.
Эндокринная система
Жалобы. Больной не предъявляет жалоб, указывшощих на патологию органов эндокринной системы.
Осмотр. Щитовидная железа не увеличена.
Аускультация. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.
Пальпация. Размеры шеи в области щитовидной железы соответствуют норме.
Нервно-психическое состояние
Жалобы. Больной жалоб не предъявляет.
Осмотр. Больной находится в ясном сознании, адекватен. Настроение ровное, спокойное. Зрачки синхронно двигаются, реакции на свет одинаковая, нормальная. Зрение, слух и сон в норме. Сухожильные рефлексы без особенностей.
Опорно-двигательная система.
Общий осмотр. Походка нормальная. Все суставы имею нормальную конфигурацию. Расположение лопаток, ягодичных складок и гребней подвздошных костей симметричное. Каких-либо изменений кожных покровов не наблюдается. Симптомы «наперстка» и «барабанных палочек» отрицательны. Тофусы в области суставов и ушных раковин отсутствуют. Температура кожных покровов над всеми суставам и нормальная. Патологии не выявлено.
Второй этап диагностического поиска.
После осмотра были выявлены следующие синдромы:
-синдром бронхообструкции (кашель, приступы удушья)
-синдром повышенной воздушности легких,эмфизема легких
(коробочный перкуторный звук)
План обследования.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому.
4. Проба Реберга.
5. Общий анализ мокроты+ ВК +посев на чувствительность к антибиотикам.
6. Биохимия крови (общий белок, альбумины, белковые фракции, мочевина, креатинин, холестерин, билирубин общий и связанный, глюкоа, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЛДГ, КФК, ЩФ, a-амилаза, СРБ, тимоловая проба, электролиты, сывороточное железо и ЖСС).
7. Тромбоэластограмма (ТЭГ).
8. ЭКГ-динамика.
9. Рентгенография органов грудной клетки (снимки на опис.,записать)
10. RW, ВИЧ, HBsAg, HCV.
11. Консультация ЛОР-врача.
12. Консультация окулиста.
13. Консультация стоматолога.
14. Консультация хирурга.
15. Консультация невролога.
16. Консультация гинеколога.
17. Бронхофиброскапия.
18. ФВД.
19. ЭГДС.
20. Колоноскопия.
21. УЗИ органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря.
22. ЭХО-КГ.
23. ДСП.
24. Гепатосцинтиграфия, сцинтиграфия легких, костей скелета.
25. Динамическая сцинтиграфия желчного пузыря.
26. УЗИ щитовидной железы, гормоны щит. железы.
27. Гормоны щитовидной железы.
28. Стернальная, плевральная пункция.
29. Общий анализ кала.
30. Кал на яйца глист., скрытую кровь.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
ДП:04.04.2013г.
| Норма | ||
| Гемоглобин | 161,0 г/л | 140—180 г/л |
| Эритроциты | 4,86*1012/л | 3,9-4,7*1012/л |
| Гематокрит | 46,7 % | 36-44 % |
| Цветовой показатель | 0,99 | 0,85 -1,05 |
| MCHC | 34,48 г/дл | 32,0-36,0 г/дл |
| Тромбоциты | 344*109/л | 150 – 400*109/л |
| Лейкоциты: | 11*109/л | 4-11*109/л |
| Нейтрофилы | 68% | 48-78% |
| палочкоядерные | 3% | 1-6% |
| сегментоядерные | 65% | 47-72% |
| Лимфоциты | 30% | 20-40% |
| Моноциты | 2% | 1-10% |
| СОЭ | 5 мм/ч | 1-10 мм/ч |
Заключение: норма. Лейкоциты на верхней границе нормы.
Общий анализ мочи
ДП: 28.08.2013г.
| Количество | 60 мл |
| Прозрачность | полная |
| Окраска | желтая |
| Относительная плотность | 1,015 |
| Реакция | |
| Белок | отсутствует |
| Глюкоза | отсутствует |
| Кетоновые тела | отсутствуют |
| Билирубин | отсутствует |
| Уробилиноиды | Следовые количества |
| Реакция на кровь | отрицательная |
| Желчные кислоты | отсутствуют |
Заключение: норма.
Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому.
ДП: 27.08.2013г.
| Эпителий плоский | Единично в препарате |
| Лейкоциты | 0-1-2 в поле зрения |
| Слизь | Умеренное количество |
Заключение: норма.
Исследование гормонов щитовидной железы.
| Показатели | Норма | |
| Своб. Т3 | 2,4 | 1,9-5,7 |
| Своб. Т4 | 11,3 | 10,0-23,0 |
| ТТГ | 1,7 | 0,17-4,5 |
| АТ к ТПО | 20,8 | 0-50 |
Заключение: норма.
Биохимический анализ крови.
Заключение: Холестерин выше нормы. Остальные показатель в норме.
Тест на RW, ВИЧ, HBsAg, HCV отрицателен.
Консультация ЛОР-врача.
28.08.13
Нос-слизистая читая, умеренная отечность, цианостична.
Пользуется сосудосуживающими препаратами (тизин).
Ротоглотка- слизистая розовая, чистая.
Уши- AD et AS- MT бледная.
Заключение: Хронический вазомоторный ринит.
Коагулограмма.
Электрокардиография
ДП: 30.08.2013г.
Заключение по ЭКГ: Ритм сердца правильный, синусовый, ЧСС = 79. Нормальное положение электрической оси сердца.Отсутствуют нарушения ритма сердца, проводимости. Отсутствует гипертрофия миокарда желудочков и предсердий. Отсутствуют повреждения миокарда.
Эхокардиография
ДП: 30.08.2013г.
· ОА – 36 мм;
· ЛП – 42 мм;
· ЛЖ – 55 мм;
· ПЖ – 39 мм (из апикального доступа);
· экскурсия стенок при дыхании не снижена;
· КДО – 145 мл;
· УОК – 93 мл;
· ФВ – 67 %;
· АК: створки интактны, раскрытие створок – 23 мм;
· МК: створки интактны, раскрытие створок – 27 мм;
· ТК интактен; КЛА интактен;
· Стенки ЛЖ:
| Толщина | Экскурсия | |
| МЖП | 11 мм | 6 мм |
| ЗСЛЖ | 10 мм | 13 мм |
· Зоны дискинезии стенок ЛЖ не истончены.
Заключение по ЭхоКГ: Патологических изменений не выявлено.
Форсированная спирометрия
ДП: 29.08.2013г 
.
Заключение: Бронхиальная обструкция среднетяжелой стадии. Проба с бердуалом 20 капель отрицательная.
Рентгенография 
Заключение: Патологии не выявлено.
Третий этап диагностического поиска.
На основании лаб. показателей можно выявить следующий синдром:
- Cиндром общих воспалительных изменений. (лейкацитоз)
ДИАГНОЗ
На основании жалоб больного (продуктивный кашель с мокротой, рецидивирующие приступы удушья, одышка с затрудненным выдохом, общую слабость), данных анамнеза, а также объективных данных, полученных при осмотре (коробочного перкуторного звука, бронхиального (жесткого) дыхания), использовании лабораторно-инструментальных методов исследования (данные общего анализа крови, мочи, ЭхоКГ, рентгенографии,) сформулирован настоящий диагноз.
Клинический диагноз.
Основной. Бронхиальная астма атопическая, инфекционно-зависимая и атопическая форма тяжелого течения в стадии тяжелого обострения.
Конкурирующий. Хронический обструктивный бронхит ассоциированный с табакокурением. Эмфизема легкой степени. Пневмосклероз.
Осложнения. ДН 2 ст.
Сочетанное заболевания. ГЭРБ. Неэрозивный эзофагит.
Лечение.
