ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.




На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных ставлю предварительный диагноз – острый аппендицит, местный перитонит.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

1. Лабораторные данные

РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ.

Общий анализ крови от 14.02.13

WBC 15 х109

Lymph# 3,1 х109

Mid# 0,7 х109

Gran# 11,2 х109

Lymph% 20,7%

Mid% 4,5%

Gran% 74,5%

HGB 164 г/л

RBC 4.56 х 1012

HCT 45,3%

MCV 93,3 fl

MCH 31,6 pg

MCHC 330 g/l

RDW-CV 13,0%

RDW-SD 43,0 fl

PLT 149 х 109

MPV 11,3 fl

PDW 15,2

PCT 0,168%

COЭ 3 мм/ч

 

Биохимический анализ крови от 14.02.13

Мочевина 5,5 ммоль/л

Сахар 4,3 ммоль/л

Креатинин 101 мкмоль/л

Мочевая кислота 490 мкмоль/л

ПТИ 95 %

Фибриноген 2,8г/л

Гепатит С отрицательный

Реакция Вассермана отрицательная

Гепатит В отрицательный

ВИЧ отрицательный

 

Клинический анализ мочи от 14.02.13

Цвет: соломенно-жёлтый

Прозрачность: слабо мутная

Плотность: мало мочи

Белок: 30 мг/л

Кетоновые тела: 10мг/л

pH=6,0

Эпителий плоский: 10 в поле зрения

Лейкоциты: 10 в поле зрения

 

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ) ДИАГНОЗ.

На основании полученных данных анамнеза, физикального обследования больного, результатов лабораторных исследований, поставлен окончательный диагноз – острый гангренозный аппендицит, тифлит, местный гнойный перитонит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.

1.Режим: стационарный

2.Диета: голод

3.Медикаментозная терапия:

1) Снотворное:

Rp: Sol. Dimedroli 1% 1,0

D.S. ввести внутримышечно перед сном.

2) Антипротозойная терапия:

Rp: Tab. Trichopoli 0,25

D.S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

3) Антибактериальная терапия:

Rp: Сeftriaxoni 1,0

D.S.Ввести внутримышечно 2 раза в день.

Rp: Sol. Metrogili 100

D.S. ввести внутривенно 2 раза в день.

4) Антигипертензивное:

Rp: Tab. Сaptoprili 0,025

D.S. под язык при повышении давления

5) Обезболивающее средство:

Rp: Sol. Ketoroli 2,0

Sol. Nospani 4,0

D.S. Ввести внутримышечно 3 раза в день.

6) Ношение бандажа.

4. Плановая операция – аппендэктомия.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.

Показание к операции: наличие острого аппендицита – боль, болезненность, напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Кохера, Ровзинга, Воскресенского, Бартомье - Михельсона. Обезболивание общее. Операция – аппендэктомия. Возможные осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде: нагноение швов, расхождение швов, послеоперационные инфильтраты. Больной на операцию согласен.

Диагноз: острый гангренозный аппендицит, тифлит, местный гнойный перитонит.

Операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

Ход операции:

Премедикация: Sol. Atropini Sulfatis 1% - 0,1 подкожно, Sol. Dimedroli 1% - 0,1 внутримышечно, Sol. Coffeini natrii bensoatis 10% - 2,0 внутримышечно.

Начало операции: 20:15, продолжительность – 1 час.

Под СМА разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. Гемостаз. Послойно вскрыта брюшная полость, незначительное количество гнойного экссудата. Гиперемия брюшины. К ране прилежат петли тонкого кишечника, слепая кишка не выводится, фиксирована спайками, последние рассечены, выведена верхушка червеобразного отростка, последняя инфильтрирована, диаметр=1 см, черно-вишневого цвета. Брыжейка инфильтрирована, поэтапно пережата, пересечена, прошита, перевязана, легко прорезывается. Дополнительно гемостаз. Кроме того выражен спаечные процесс, последние рассечены, гемостаз. Червеобразный отросток пережат у основания, перевязан кетгутом, пересечен. Культя червеобразного отростка санирована йодом, кисетным и Z-образными швами погружена в стенку купола слепой кишки с трудом, так как выражена инфильтрация стенки купола слепой кишки. Червеобразный отросток удален. Санация, туалет правой подвздошной области. В малом тазу умеренное количество мутного выпота, осушен тупферами. Подведена перчаточная резина к ложу червеобразного отростка. Операционная рана послойно ушита до дренажа. Накладывают асептическую повязку.

Препарат на гистологическое исследование: червеобразный отросток длиной до 10 см, утолщен, отечен, стенки инфильтрированы, серо-черного цвета, в средне й трети диаметр=1 см. Налет фибрина. В просвете – гной.

 

ДНЕВНИК КУРАЦИИ.

13.02.13. День поступления. День операции.

На момент осмотра жалоб нет. Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, язык сухой, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, ЧСС – 110, АД – 140/80,ЧДД – 20/мин.

14.02.13. Первые сутки после операции.

Жалобы на умеренные боли в ране. Ночь шла с перерывами. Объективно:

Состояние относительно удовлетворительное. Язык влажный. АД – 135/80 мм.рт.ст. Пульс – 88 уд/мин. Живот не вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, болезненный в ране. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Повязка влажная.

14.02.13-15.02.13. Осмотр дежурного врача

 

15.02.13. Жалобы на незначительные периодические ноющие боли в послеоперационной ране. Мочеиспускание без особенностей. Стул был вчера. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, язык влажный чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 84/мин. АД – 120/60 мм.рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в ране. Отделы желудочно-кишечного тракта без особенностей. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Рана без воспаления. Туалет раны.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни при успешном лечении благоприятен, так как нет угрозы к развитию осложнений, опасных для жизни.

Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как есть уверенность в выздоровлении.

Прогноз в отношении трудоспособности – благоприятный, после выздоровления больной сможет вернуться к тяжелому физическому труду.

 

Литература

1. Кузин М. И. Хирургические болезни/ М. И. Кузин // Москва,1986.

2. Мыш Г. Д. Очерки клинической хирургии / Г. Д. Мыш, Ю. М. Прохоров, В. И. Ладыгин // Новосибирск,1979.

3. Руководство по неотложной хирурги органов брюшной полости / под ред. Савельева В. С.// Москва,1986.

4. Справочник по хирургии / под редакцией С. Шварца // Санкт Петербург, 1987.

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: