На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, объективных данных ставлю предварительный диагноз – острый аппендицит, местный перитонит.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.
1. Лабораторные данные
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ.
Общий анализ крови от 14.02.13
WBC 15 х109/л
Lymph# 3,1 х109/л
Mid# 0,7 х109/л
Gran# 11,2 х109/л
Lymph% 20,7%
Mid% 4,5%
Gran% 74,5%
HGB 164 г/л
RBC 4.56 х 1012/л
HCT 45,3%
MCV 93,3 fl
MCH 31,6 pg
MCHC 330 g/l
RDW-CV 13,0%
RDW-SD 43,0 fl
PLT 149 х 109/л
MPV 11,3 fl
PDW 15,2
PCT 0,168%
COЭ 3 мм/ч
Биохимический анализ крови от 14.02.13
Мочевина 5,5 ммоль/л
Сахар 4,3 ммоль/л
Креатинин 101 мкмоль/л
Мочевая кислота 490 мкмоль/л
ПТИ 95 %
Фибриноген 2,8г/л
Гепатит С отрицательный
Реакция Вассермана отрицательная
Гепатит В отрицательный
ВИЧ отрицательный
Клинический анализ мочи от 14.02.13
Цвет: соломенно-жёлтый
Прозрачность: слабо мутная
Плотность: мало мочи
Белок: 30 мг/л
Кетоновые тела: 10мг/л
pH=6,0
Эпителий плоский: 10 в поле зрения
Лейкоциты: 10 в поле зрения
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ (КЛИНИЧЕСКИЙ) ДИАГНОЗ.
На основании полученных данных анамнеза, физикального обследования больного, результатов лабораторных исследований, поставлен окончательный диагноз – острый гангренозный аппендицит, тифлит, местный гнойный перитонит.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО.
1.Режим: стационарный
2.Диета: голод
3.Медикаментозная терапия:
1) Снотворное:
Rp: Sol. Dimedroli 1% 1,0
D.S. ввести внутримышечно перед сном.
2) Антипротозойная терапия:
Rp: Tab. Trichopoli 0,25
D.S. внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.
3) Антибактериальная терапия:
Rp: Сeftriaxoni 1,0
D.S.Ввести внутримышечно 2 раза в день.
Rp: Sol. Metrogili 100
D.S. ввести внутривенно 2 раза в день.
4) Антигипертензивное:
Rp: Tab. Сaptoprili 0,025
D.S. под язык при повышении давления
5) Обезболивающее средство:
Rp: Sol. Ketoroli 2,0
Sol. Nospani 4,0
D.S. Ввести внутримышечно 3 раза в день.
6) Ношение бандажа.
4. Плановая операция – аппендэктомия.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ.
Показание к операции: наличие острого аппендицита – боль, болезненность, напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Кохера, Ровзинга, Воскресенского, Бартомье - Михельсона. Обезболивание общее. Операция – аппендэктомия. Возможные осложнения во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде: нагноение швов, расхождение швов, послеоперационные инфильтраты. Больной на операцию согласен.
Диагноз: острый гангренозный аппендицит, тифлит, местный гнойный перитонит.
Операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.
Ход операции:
Премедикация: Sol. Atropini Sulfatis 1% - 0,1 подкожно, Sol. Dimedroli 1% - 0,1 внутримышечно, Sol. Coffeini natrii bensoatis 10% - 2,0 внутримышечно.
Начало операции: 20:15, продолжительность – 1 час.
Под СМА разрез кожи, подкожно-жировой клетчатки в правой подвздошной области по Волковичу-Дьяконову. Гемостаз. Послойно вскрыта брюшная полость, незначительное количество гнойного экссудата. Гиперемия брюшины. К ране прилежат петли тонкого кишечника, слепая кишка не выводится, фиксирована спайками, последние рассечены, выведена верхушка червеобразного отростка, последняя инфильтрирована, диаметр=1 см, черно-вишневого цвета. Брыжейка инфильтрирована, поэтапно пережата, пересечена, прошита, перевязана, легко прорезывается. Дополнительно гемостаз. Кроме того выражен спаечные процесс, последние рассечены, гемостаз. Червеобразный отросток пережат у основания, перевязан кетгутом, пересечен. Культя червеобразного отростка санирована йодом, кисетным и Z-образными швами погружена в стенку купола слепой кишки с трудом, так как выражена инфильтрация стенки купола слепой кишки. Червеобразный отросток удален. Санация, туалет правой подвздошной области. В малом тазу умеренное количество мутного выпота, осушен тупферами. Подведена перчаточная резина к ложу червеобразного отростка. Операционная рана послойно ушита до дренажа. Накладывают асептическую повязку.
Препарат на гистологическое исследование: червеобразный отросток длиной до 10 см, утолщен, отечен, стенки инфильтрированы, серо-черного цвета, в средне й трети диаметр=1 см. Налет фибрина. В просвете – гной.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ.
13.02.13. День поступления. День операции.
На момент осмотра жалоб нет. Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы физиологической окраски, язык сухой, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, ЧСС – 110, АД – 140/80,ЧДД – 20/мин.
14.02.13. Первые сутки после операции.
Жалобы на умеренные боли в ране. Ночь шла с перерывами. Объективно:
Состояние относительно удовлетворительное. Язык влажный. АД – 135/80 мм.рт.ст. Пульс – 88 уд/мин. Живот не вздут, в дыхании участвует, при пальпации мягкий, болезненный в ране. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Повязка влажная.
14.02.13-15.02.13. Осмотр дежурного врача
15.02.13. Жалобы на незначительные периодические ноющие боли в послеоперационной ране. Мочеиспускание без особенностей. Стул был вчера. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски, язык влажный чистый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД- 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 84/мин. АД – 120/60 мм.рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, болезненный в ране. Отделы желудочно-кишечного тракта без особенностей. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Рана без воспаления. Туалет раны.
ПРОГНОЗ
Прогноз в отношении жизни при успешном лечении благоприятен, так как нет угрозы к развитию осложнений, опасных для жизни.
Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как есть уверенность в выздоровлении.
Прогноз в отношении трудоспособности – благоприятный, после выздоровления больной сможет вернуться к тяжелому физическому труду.
Литература
1. Кузин М. И. Хирургические болезни/ М. И. Кузин // Москва,1986.
2. Мыш Г. Д. Очерки клинической хирургии / Г. Д. Мыш, Ю. М. Прохоров, В. И. Ладыгин // Новосибирск,1979.
3. Руководство по неотложной хирурги органов брюшной полости / под ред. Савельева В. С.// Москва,1986.
4. Справочник по хирургии / под редакцией С. Шварца // Санкт Петербург, 1987.