ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ




Санкт-Петербургский государственный медицинский

Университет имени академика И. П. Павлова

 

Кафедра хирургической стоматологии

 

Заведующий кафедрой:  
Преподаватель:  
     

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ    
Фамилия, имя, отчество больного: Пекке Евгений Робертович
Возраст (полных лет):  
Диагноз: Рак слизистой оболочки левой боковой поверхности 2/3 языка с распространением на слизистую оболочку дна полости рта язвенно-инфильтративная форма с Mts в поднижнечелюстные лимфатические узлы слева.
Время курации:  
         

 

Куратор:  
Учебная группа №:  
     

 

 

 

 

Санкт-Петербург

Год


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Пекке Евгений Робертович

2. Пол: мужской

3. Возраст: 51 год

4. Место работы, профессия или занимаемая должность: не работает

5. Постоянное место жительства: г.Санкт-Петербург

6. Дата поступления в стационар: 08.04.2010 года, первично, в плановом порядке

7. Диагноз направившего учреждения: злокачественное новообразование боковой поверхности языка, Т4N0M0

8. Диагноз при поступлении: злокачественное новообразование языка неуточненной части

9. Клинический диагноз

Основное заболевание:

Рак слизистой оболочки левой боковой поверхности 2/3 языка с распространением на слизистую оболочку дна полости рта язвенно-инфильтративная форма с Mts в поднижнечелюстные лимфатические узлы слева.

Сопутствующие заболевания:

Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии, хронический бронхит в стадии ремиссии, вазомоторный ринит.

Осложнение основного заболевания:

Интоксикации, кровотечения.

10. Операция: не назначена.

 

ЖАЛОБЫ

Жалобы при поступлении в стационар:

На образование в области левой половины языка, постоянные боли в данной области.

Жалобы больного на момент начала курации:

На увеличенный в размере язык, чувство жжения и постоянные ноющие боли в области левой половины языка, периодическая кровоточивость язв.

 

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с июня 2009 года, когда впервые отмечает увеличение языка с обеих сторон. В течение нескольких дней правая половина языка прошла, а левая осталась без изменений до настоящего времени. В феврале 2010 года появилась болезненность и язвы в области левой половины языка, после чего обратился за медицинской помощью к хирургу в районную поликлинику. Хирург направил на обследование к стоматологу, после которого пациент был направлен в поликлинику №109 «Городской клинический онкологический диспансер», проведена биопсия (от 03.03.2010г.) с заключением: плоскоклеточный неороговевающий рак, откуда с диагнозом злокачественное новообразование боковой поверхности языка был направлен в СПб ГУЗ “ГКОД”, для проведения последующего обследования и лечения - курсов телегамматерапии, полихимиотерапии и планирования хирургического лечения.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 1959 году, в Ленинграде в семье среднего достатка. В детском возрасте питался хорошо. В детстве перенес детские инфекции.

По профессии – монтажник. Работал на стройке.

Заболевания взрослого периода: язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки(с 1984 года), частые простудные заболевания (вазомоторный ринит). Травмы отрицает.

Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез, вирусный гепатит и другие инфекционные заболевания отрицает. Контактов с инфекционными больными не имел.

Вредные привычки: Курение с 16 лет (пачка сигарет в день), хронический алкоголизм.

Семейный анамнез: не отягощен.

Социально-бытовой анамнез:

В настоящий момент не работает. Проживает в отдельной квартире. Питание регулярное, удовлетворительное.

Аллергологический анамнез:

Аллергических проявлений ни в детстве, ни в последующие годы не было.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное. Возраст соответствует внешнему виду больного (51 год). Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Зрачки одинаковые. Телосложение правильное. Рост 178 см, вес 70 кг. Конституция астеническая.

Кожные покровы нормальной окраски (розового цвета), без пигментации. Тургор кожи пониженный. Кожа чистая без шелушения, влажная. Волосяной покров развит умеренно. Видимые слизистые бледные, влажные. Питание умеренное. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо. Отеков нет.

Пальпируются увеличенные лимфатические узлы в поднижнечелюстной области с левой стороны, болезненны, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

 

Опорно-двигательная система:

Легкое искривление позвоночника в грудном отделе. Деформаций конечностей нет, болезненность при ощупывании отсутствует.

Суставы нормальной конфигурации, болезненность и ограничение подвижности отсутствует.

 

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре верхушечный и сердечный толчки не определяются.

При пальпации верхушечный толчок определяется в 6 межреберье, смещен влево по linea axillaries, резистентный, разлитой, высокий, усиленный. Сердечного толчка нет. Ретростернальная и эпигастральная пульсация отсутствует.

Пульс 76', симметричный, ритмичный, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой, скорый. Сосудистая стенка мягкая.

 

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

Справа
1 м/р По l. sternalis dextra
2 м/р 0,5 см кнаружи от l. sternalis dextra
3 м/р 1 см кнаружи от l. sternalis dextra
4 м/р 1,5 см кнаружи от l. sternalis dextra
5 м/р Относительная печеночная тупость
Слева
1 м/р 1 см кнаружи от l. sternalis sinistra
2 м/р 1,5 см кнаружи от l. sternalis sinistra
3 м/р 1 см кнаружи от l. parasternalis
4 м/р 1 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra
5 м/р l. medioclavicularis sinistra

 

Аускультация: Тоны сердца приглушены. Акцент II тона на аорте. Шумов нет. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.

 

Система органов дыхания:

Дыхание ослаблено, частота 16/мин. Носовое дыхание свободное.

Осмотр: грудная клетка нормальной формы, симметрична. Участие в дыхании равномерно, вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Перкуссия: над легкими выслушивается ясный легочный звук. Ширина корней легких: 4 см справа и слева.

 

Данные топографической перкуссии:

Верхние границы
Высота стояния верхушек спереди справа слева
4 см 4 см
сзади На уровне 7-го шейного позвонка На уровне 7-го шейного позвонка
Поля Кренинга   7 см 7 см
Нижние границы
  справа слева
l. parasternalis 5 м/р 4 м/р
l. medioclavicularis 6 м/р 5 м/р
l. axillaris anterior 7 м/р 7 м/р
l. axillaris media 8 м/р 8 м/р
l. axillaris posterior 9 м/р 9 м/р
l. scapularis 10 м/р 10 м/р
           

 

Подвижность нижних легочных краев по l. axillaris anterior справа и слева – 4,5 см.

Аускультация: Дыхание жесткое. Хрипов нет, крепитации нет. Шум трения плевры отсутствует.

 

Система органов пищеварения:

Осмотр живота: живот округлой формы, нормальной величины, участвует в дыхании, симметричен.

Пальпация безболезненна. При поверхностной и глубокой пальпации тонус брюшных мышц достаточный. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательны.

Селезенка не пальпируется, безболезненна. Границы по l. axillaris posterior на уровне IX – XI ребра.

Верхняя граница относительной печеночной тупости: в 7 межреберье справа. Край печени по консистенции мягкий, слегка закруглен, безболезненный.

Чувствительность в болевых точках желчного пузыря отсутствует. Симптомы Кера, Ортнера, Мюсси отрицательные.

 

Щитовидная железа не увеличена.

 

Мочевыделительная система:

Аномалий, воспалительных изменений со стороны мочеполовых органов нет. При пальпации живота в области проекции мочеточников и мочевого пузыря болезненности нет.

Почки не пальпируются, интактные, безболезненные. Симптом поколачивания поясницы отрицательный с обеих сторон.

 

 



Поделиться:




Поиск по сайту

©2015-2024 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-26 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту: