Дата обследования (день, месяц, год) __________________________________
Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________
Пол ___________________________________
Дата рождения (день, месяц, год) ____________________________ Полных лет _____________________
Поликлиника № ___________________________________________________________________________
Врач-терапевт участковый/врач общей практики (семейный врач)/фельдшер _______________________
1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется | ||
1.1. повышенное артериальное давление? | нет | да |
1.2. ишемическая болезнь сердца (стенокардия)? | нет | да |
1.3. ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)? | нет | да |
1.4. цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? | нет | да |
1.5. хроническое бронхо-легочное заболевание? | нет | да |
1.6. туберкулез легких или иных локализаций? | ||
1.7. сахарный диабет или повышенный уровень сахара крови? | ||
1.8. заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)? | нет | да |
1.9. хроническое заболевание почек? | нет | да |
1.10. онкологическое заболевание? | нет | да |
1.11. если «ДА», то какое ________________________________________________________________________ | ||
2. Был ли инфаркт миокарда или инсульт у Ваших близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)? | нет | да |
3.Были ли у Ваших близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, предстательной железы, других локализаций) семейные полипозы? | нет | да |
3.1. Если «ДА», то укажите, какое заболевание? ____________________________________ | _______ | |
4.Возникает ли у Вас, когда поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или при выходе из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? | нет | да |
5. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения в течение примерно 10 минут? | нет | |
да, исчезает самостоятельно | ||
да, исчезает после приема нитроглицерина | ||
6. Возникала ли у Вас когда-либо внезапная кратковременная слабость или неловкость при движении в одной руке или ноге либо руке и ноге одновременно так, что Вы не могли взять или удержать предмет. Встать со стула, пройтись по комнате? | нет | да |
7. Возникало ли у Вас когда-либо внезапное без понятных причин кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица, губы или языка? | нет | да |
8. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз? | нет | да |
9. Приходилось ли Вам вызывать скорую помощь по поводу гипертонического криза, то есть в связи с резким ухудшением самочувствия, сильной головной боли, сопровождающейся тошнотой, рвотой, из-за повышения артериального давления? | нет | да |
10. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с отделением мокроты на протяжении примерно 3-х месяцев в году? | нет | да |
11. Бывало ли у Вас когда-либо кровохарканье? | нет | да |
12. Беспокоят ли Вас следующие жалобы в любых сочетаниях: боли в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита? | нет | да |
13. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты или увеличения физической активности и пр.)? | нет | да |
14. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия? | нет | да |
15. Бывают ли у Вас кровяные выделения с калом? | нет | да |
16. Бывает ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул? | нет | да |
17. Курите ли Вы? (курение одной и более сигарет в день) | нет, никогда не курил | |
да, курю | ||
курил в прошлом | ||
17.1. Если Вы курите, то сколько? сигарет в день___________________________ сиг/день сколько всего лет Вы курите ______________ лет | ||
17.2. Бывают ли у вас «хрипы» или «свисты» в грудной клетке с чувством затруднения дыхания? | нет | да |
18. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя? | нет | да |
19. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя? | нет | да |
20. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете (употребляете алкоголь)? | нет | да |
21. Похмеляетесь ли Вы по утрам? | нет | да |
22. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)? | до 30 минут | |
30 минут и более | ||
23. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций) фруктов и овощей (не считая картофеля)? | нет | да |
24. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на этикетках) или при приготовлении пищи? | нет | да |
25. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя её? | нет | да |
26. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда или других сладостей в день? | нет | да |
27. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию? | нет | да |
28. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве? | нет | да |
29. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики? | нет | да |
30. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков? | нет | да |
31. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков? | нет | да |
32. Испытываете ли Вы затруднения при мочеиспускании? | нет | да |
33. Сохраняется ли у Вас желание помочиться после мочеиспускания? | нет | да |
34. Просыпаетесь ли Вы ночью, чтобы помочиться? | нет | да |
34.1. Если «ДА», то сколько раз за ночь Вы встаете, чтобы помочиться? | 1 раз | |
2 раза | ||
3 раза | ||
4 раза | ||
5 и более |
|