Оперативная хирургия с основами топографической анатомии
Лекция 4. ЭЛЕМЕНТЫХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Понятие о рациональных разрезах.
Разъединения мягких тканей: способы и правила.
Разъединение костной ткани.
Соединение мягких тканей: способы и правила. Виды швов.
Кровотечение и способы его остановки.
Виды кровотечения и их диагностика.
Способы профилактики и остановки кровотечения.
Оказание помощи при острой кровопотере.
Десмургия. Общие понятия. История десмургии.
Виды и формы перевязочного материала.
Классификация повязок.
Особенности ухода за животными, которым наложены повязки.
1. Понятие о рациональных разрезах. Большинство хирургических операций состоят из 3 основных элементов (разъединение тканей, остановка кровотечения, соединение тканей).
Разъединяют ткани с целью создания оперативного доступа, а также в процессе проведения оперативного приема. Проводят его 2 способами: острым (разрезание) и тупым (расслоение).
Разрезание тканей – основной способ оперирования на коже, слизистых и серозных оболочках, подкожной клетчатке, фасциях, апоневрозах, а также на массивных слоях мышц.
Разъединение тупым способом (расслоение) обычно применяют при доступе к патологическому очагу через слои мышц или межтканевые пространства, а также в процессе оперативного приема при некоторых оперативных вмешательствах (удаление доброкачественных опухолей, закрытый способ кастрации). Для этого используют черенок скальпеля или бранши ножниц; иногда это выполняют руками и марлевым тампоном. Общепринято, что при таком способе разъединения меньше кровотечение, предотвращается случайное повреждение сосудов и нервов, отсутствует чрезмерное зияние раны и быстрее регенерирует поврежденная ткань.
Отдельным методом разъединения тканей тупым способом при некоторых операциях является откручивание или отщемление специальными инструментами (экразерами).
Рациональные разрезы должны отвечать следующим основным требованиям:
- быть достаточно широкими, удобными для выполнения данной операции;
- не создавать чрезмерного зияния раны, которое усложняет соединение ее краев швами;
- не нарушать кровоснабжение и иннервацию тканей в оперируемой области;
- обеспечивать более или менее длительное удаление раневого экссудата (при гнойных операциях).
Если учитывать направление линий напряжения кожи, лучшими разрезами на боковых поверхностях туловища и шее у всех видов животных являются вертикальные и косые разрезы.
При разъединении мягких тканей необходимо предотвратить повреждение крупных сосудов, выводных протоков желез, нервов, а также разрезов мышц и апоневрозов в поперечном направлении хода их волокон. Только по ходу их волокон, что создает их лучшую кооптацию (соединение) краев раны, облегчает наложение швов и способствует заживлению раны.
Если направление мышечных волокон не совпадает с направлением сосудисто-нервного пучка или выводных протоков желез, тогда разрез выполняют по ходу последних. Поперечные разрезы мышц допускаются также, когда необходимо провести более широкий доступ к патологически измененным тканям или органу и обеспечению свободного оттока раневого экссудата.
Особенное значение имеют разрезы, которые производят для лечения анаэробной хирургической инфекции мягких тканей. В этих случаях они должны быть широкими и зияющими. Для этого необходимо разрезать мышцы в поперечном направлении и щадить только сосудисто-нервные пучки.
2. Разъединение мягких тканей: способы и принципы. Прежде чем приступить к разъединению тканей, необходимо четко представлять себе длину, форму и направление разреза, а также учитывать особенности операции.
Длина разреза – зависит от протяженности участка поражения, вида операции и глубины расположения оперируемого органа или ткани. Чем глубже они находятся, тем длиннее выполняют разрез, при этом длина разреза подлежащих тканей должна быть на 0,5-1 см короче предыдущего. Длина разреза должна быть оптимальной (правило). Длинные разрезы облегчают ориентирование в тканях, короткие – затрудняют это. Короткие разрезы применяют при операциях на органах и тканях, которые расположены на поверхности (невректомия волярных нервов). Приступая к разрезу необходимо помнить общее правило хирургии о котором мы с вами уже говорили: Разрез должен быть настолько большим насколько это нужно, и настолько малым, насколько это возможно.
Форма разреза – может быть прямолинейной, веретенообразной и лоскутной.
Чаще выполняют прямолинейные разрезы. После них остается прямая рана, которую легко закрыть швами. Заживление их проходит при наиболее благоприятных условиях.
При избытке кожи в оперируемой области или при патологических процессах (язвы, свищи, некрозы), выполняют веретенообразные разрезы. Такие разрезы выполняют также при радикальном лечении пупочных грыж (когда большой грыжевой мешок), при экстирпации новообразований.
При пластических операциях кожи (замещение кожного дефекта), ампутации рога и пальца у КРС, трепанации, а также для создания свободного оттока раневого отделяемого, выполняют лоскутные разрезы: угловые, Т-образные, П-образные, крестообразные, полукруглые.
Направление разреза – обусловлено анатомо-топографическими данными оперируемой области. Желательно разрез выполнять вдоль направления роста волоса и кожных складок (они совпадают с направлением подкожных мышечно-эластических волокон), крупных кровеносных сосудов, протоков, нервных стволов и мышечных пучков.
Правила и техника разъединения тканей. Для разъединения тканей используют скальпели, ножницы, зонды и экразеры, а для удобства фиксации тканей пинцеты, ранорасширители и раневые крючки.
Для выполнения разрезов используют скальпель, который держат в руке в различных положениях, в зависимости от формы разреза, необходимой силы давления и позиции хирурга по отношению к оперируемой области:
- положение скрипичного смычка, используется при выполнении длинного и неглубокого разреза. При поверхностных разрезах хирург становится так, чтобы его предплечье было расположено перпендикулярно к намеченному разрезу. Это обеспечивает движениям его руки больший размах, хотя и меньшую силу;
Если при разрезе необходима большая сила, тогда хирург становится так, чтобы его предплечье было расположено под углом или параллельно к линии разреза и держит скальпель как столовый нож или письменную ручку.
- положение столового ножа, используется при рассечении плотных, малоподвижных и упругих тканей;
- в положении писчего пера скальпель удерживают при выполнении небольших точных разрезов и при препарировании тканей;
- в положении троакара удерживают чаще остроконечный скальпель при вскрытии гематом или абсцессов;
- положение меча используется для одномоментного рассечения плотных и упругих тканей чаще при ампутации.
Приступая к разъединению мягких тканей, следует помнить следующие правила:
1. Мягкие ткани разъединяют только послойно и под контролем зрения движением скальпеля слева направо, к себе или сверху вниз.
2. Перед рассечением кожи ее фиксируют, широко расставленными, большим и указательным пальцем левой руки.
3. Проколов кожу концом клинка, скальпель ведут параллельно поверхности кожи до необходимой длины, а перед завершением разреза скальпелю вновь предают вертикальное положение.
4. Чтобы не повредить глубжележащие нервы, сосуды, органы или ткани, пинцетами или руками ткань (кожу, брюшину, фасцию) захватывают в складку и между ними делают разрез. В образованный разрез вводят указательный и средний пальцы левой руки и между ними удлиняют разрез ножницами, либо в разрез вводят желобоватый зонд, скальпель переворачивают вверх лезвием и по зонду разъединяют ткань.
5. Для обеспечения оттока раневого отделяемого в послеоперационном периоде, ране придают форму лодочки, при этом каждый последующий слой ткани рассекают на меньшем протяжении, чем предыдущий.
6. Всякое разъединение тканей должно быть обосновано анатомически и физиологически.
7. Правильный разрез можно сделать только острым скальпелем.
Мягкие ткани разъединяют послойно.
Техника послойного разъединения. В хирургии общеприняты послойные разрезы, то есть последовательное разъединение слоев тканей, которые встречаются на пути оперативного доступа.
С начала рассекают кожу, затем расширяют края раны в стороны, оголяют лежащие под кожей ткани, рассекают их, оголяют следующий слой, и следующий разрез.
Послойные разрезы дают возможность легко ориентироваться в тканях, предупреждают повреждение кровеносных сосудов и нервов, а также органов брюшной стенки (при операциях на брюшной стенке).
В редких случаях применяют одномоментный многослойные разрезы (разрез мошонки при кастрации).
3. Разъединение костной ткани. Для разъединения костной ткани применяют специальные инструменты:
пилы (листовые, дуговые, проволочные и дисковые) – применяют при ампутации рога и фаланг пальцев у КРС, резекции ребра, ампутации конечностей, при их использовании следят за удалением костных опилок из раны;
костные щипцы (Дуайена, Листона, Люэра) – применяют для откусывания острых краев костей, небольших экзостозов и резекции ребер;
долота (прямые и желобковатые) – применяются чаще при трепанации, когда нет возможности применить другой инструмент;
трефины и трепаны – применяют для трепанации костей путем выпиливания или высверливания отверстия в кости;
костными ложками и кюретками выскабливают кости, удаляют патологические грануляции и секвестры.
При разъединении костной ткани следят чтобы края кости были ровными и тупыми, а все костные фрагменты были удалены из раны.
Показаниями для разъединения костной ткани являются заболевания костей (некрозы, остеомиелиты, новообразования, костные разрастания), а также при некоторых поражениях суставов (острый остеоартрит фаланги пальца у КРС). При операциях используют следующие способы разъединения:
- остеотомия – разрез кости с полным ее разъединением;
- резекция – вырезание части кости по ее длине;
- трепанация – образование в кости искусственного отверстия;
- ампутация – остеотомия, которая сопровождается удалением периферической части органа (конечности). Если ампутация органа производится по суставу, то такая операция называется экзартикуляция – удаление органа на уровне сустава.
Ампутацию выполняют по следующим показаниям:
- с лечебной целью для сохранения жизни и хозяйственной ценности животного (ампутация языка, матки, вымени, полового члена при различных новообразованиях);
- по хозяйственно-зоогигиеническим соображениям (ампутация хвостов у ягнят);
- для улучшения эксплуатации животных (ампутация крыльев у парковых птиц);
- с косметической целью (ампутация ушных раковин и хвоста у собак);
- для профилактики травматизма (ампутация хвостов у поросят, обезроживание рогатого скота).
4. Соединение мягких тканей: способы и правила. Виды швов. Операционные и случайные раны кожи, стенок полостей и внутренних органов подлежат соединению, что обеспечивает скорейшее их заживление и восстановление функции.
Таким образом, наложение швов показано при свежих случайных незагрязненных ранах, ранах после проведения первичной хирургической обработки, асептических операционных и некоторых гранулирующих ранах.
Швы на мягкие ткани накладывают с целью:
1) защитить асептическую рану от микробного загрязнения и дальнейшего развития инфекции в ней;
2) создать оптимальные условия для регенерации тканей;
3) ускорить заживление гранулирующих ран;
4) уменьшить напряжение тканей и зияние раны;
5) способствовать остановке кровотечения;
6) удерживать в соприкосновении края раны в течение периода заживления пока они прочно не срастутся.
Шовный материал, инструменты и техника соединения тканей, будут рассмотрены на лабораторно-практических занятиях.
Принципы соединения едины для всех мягких тканей:
1) необходимо тщательно остановить кровотечение, удалить сгустки крови, мертвые ткани и инородные предметы из раны;
2) в ране удаляют карманы, ниши, затоки, а при гнойном воспалении и экссудат;
3) перед наложением швов дополнительно обрабатывают руки хирурга и края раны антисептиком;
4) при наложении швов следят за равномерным прилеганием (кооптацией) краев и стенок раны на всем их протяжении;
5) в случаях вворачивания или выворачивания краев раны применяют корректурные швы;
6) при наложении шва недопустимо применение чрезмерно толстых игл и толстых или двойных лигатур;
7) первый и последующие стежки шва накладывают, отступя от углов раны на 0,5-1,5 см;
8) укол и выкол иглы выполняют строго один против другого, чтобы не было смещения тканей, на расстоянии 0,5-1,5 см от края раны;
9) расстояние между стежками должно быть одинаковым и составлять 0,5-1,5 см;
10) лигатура должна обязательно проходить под дном раны;
11) нельзя сильно стягивать швом края раны, что бы не нарушить лимфо- и кровообращение в тканях;
12) узлы должны располагаться не на ране, а сбоку со стороны укола или выкола иглы;
13) швы снимают не ранее чем через 7 суток, а в местах повышенной подвижности через 9-14 суток;
14) после наложения швов рану закрывают стерильной повязкой.
Классификация швов.
По способу соединения тканей швы могут быть:
кровавые – накладываются хирургической иглой и лигатурой, что сопровождается образованием канала шва;
бескровные – способ соединения краев кожной раны без образования канала шва, в этом случае ткани соединяют лейкопластырем, скобками Мишеля или склеивают хирургическим клеем (цианоакрил марок СО-4, СО-9, СО-100, МК-6).
Так же швы разделяют на:
общие – к ним относятся все швы, применяемые для сшивания ран кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки, мышц, фасций и апоневрозов;
специальные – к ним относят кишечные, сухожильные, костные, а также швы на паренхиматозные органы, нервы, кровеносные сосуды. Для их наложения необходим специальный шовный материал (винты, штифты, шурупы, пластины), а также специальные инструменты (кишечный жом при наложении кишечных швов).
В зависимости от количества лигатур используемых для наложения шва их разделяют на:
непрерывные – накладываются на всю рану одной длинной лигатурой;
прерывистые – каждый стежок накладывается отдельной лигатурой, длинной 10-15 см.
В зависимости от степени соединения краев раны швы разделяют на:
глухой – накладывают только на асептические раны, при их наложении края и стенки раны полностью соприкасаются на всем их протяжении;
частичный – используют в случаях, когда есть подозрение на развитие раневой инфекции, при его наложении зашивают верхнюю часть раны, а нижнюю часть оставляют открытой для оттока раневого экссудата или введения дренажа, его применяют при инфицированных ранах. Если при наложении глухого шва, развилась инфекция, то в нижнем краю раны, снимают несколько стежков (для свободного стока экссудата) и он уже будет называться частичным.
сближающий – этот шов применяют только для сближения, а не для полного соединения стенок и краев ран при:
а) сильном зиянии раны и невозможности ее полного закрытия (нет коаптации), вследствие значительного напряжения тканей;
б) при необходимости оставить определенный промежуток в ране для оттока раневого отделяемого или введения дренажа.
То есть сближающий шов накладывают для уменьшения зияния раны с целью быстрейшего заполнения ее грануляционной тканью с последующим рубцеванием.
В зависимости от времени наложения швы делят на:
первичный – накладывается на операционную или свежую случайную рану не позднее 6-12 часов после ранения;
отсроченный – если применение первичного шва при свежей ране противопоказано (возможность гнойного воспаления), то его накладывают на 3-5 день после ранения, после устранения опасности развития раневой инфекции; его часто применяют при случайных и особенно огнестрельных ранах;
вторичный – накладывают на гранулирующую рану через 12-14 суток после ранения при отсутствии в ране возбудителей хирургической инфекции и возможности сближения раневых гранулирующих поверхностей. При завязывании лигатур стараются не повредить грануляции (не туго)
провизорный (временный) – этот шов предназначен для удержания в ране дренажей или тампонов (с целью остановки кровотечения) в течение непродолжительного времени.
В зависимости от глубины раны для ее закрытия применяют:
одноэтажный шов – им соединяют ткани на всю глубину одной лигатурой при неглубоких ранах;
многоэтажный шов – применяется при глубоких ранах, которые зашивают послойно; в многоэтажном шве разделяют поверхностный шов на кожу (который снимают после заживления раны) и погружной шов на фасции и мышцы (он либо рассасывается в тканях, либо отторгается путем образования лигатурных свищей).
Виды прерывистых швов: 1. Узловой – наиболее применяемый шов в современной хирургии. Его применяют как основной шов для сближения краев всех видов ран и соединения всех видов тканей.
2. Ситуационный. Применяют для зашивания лоскутных ран с неровными краями и больших линейных ран для придания правильного положения раневых поверхностей. Относится к корректурным швам.
3. Обвивной. Применяют в полевых условиях для остановки кровотечения и предотвращения выпадения внутренних органов при отсутствии инструментов для наложения швов. Для этого шва использую то, что попадется под рукой: инъекционные иглы, гвозди, проволока, волос с хвоста или гривы.
4. Шов, уменьшающий напряжение тканей. Его применяют при ушивании ран, которые имеют большое напряжение тканей (глубокие, длинные раны в наиболее подвижных участках тела). Основная цель шва – уменьшить напряжение краев раны, предотвратить прорезание тканей лигатурой и их разрыв.
5. Шов с валиками. Это разновидность шва, уменьшающего напряжение тканей и имеет одинаковые с ним показания.
6. Петлевидные швы. Ими закрывают зияющие раны. Часто используют для закрытия грыжевого кольца при оперативном лечении грыж. Их также накладывают на мышцы, когда они рассечены перпендикулярно либо параллельно ходу волокон. Также их применяют при предрасположенности заворота краев раны внутрь или наружу. Различают петлевидный горизонтальный и петлевидный вертикальный швы.
7. Восьмиобразный. Применяют при зашивании глубоких ран с разнообразными тканями, с целью наилучшей их коаптации. Этот шов дает возможность получить равномерное сближение раневых поверхностей и предотвращает образование карманов в глубине раны.
Непрерывные швы – их применяют, когда необходимо наложить швы на асептическую рану при отсутствии сильного зияния краев раны.
Виды непрерывных швов:
1. Скорняжный (кушнирский). Чаще всего применяется из непрерывных швов.
2. Матрацный. Применяется при соединении жировой клетчатки, которая легко рвется, а также мышц, разрезанных перпендикулярно к направлению волокон.
3. Кисетный. Применяют на небольшие раны брюшины, колотые раны полостных органов, при операциях на прямой кишке, а также для предупреждения выпадения прямой кишки, влагалища и матки.
Существует огромный недостаток у непрерывных швов – невозможно частично раскрыть рану, если в этом есть необходимость. Если хотя бы один стежок разрежет ткани или разорвется, то все остальные стежки сразу ослабнут и перестанут выполнять свою функцию – рана разойдется.
Специальные швы. К ним относят следующие группы швов.
1. Кишечные швы (это собирательное название)– их накладывают не только на кишечник, а на стенку любых полых органов (кишечник, желудок, матка, мочевой пузырь), при этом они должны обеспечивать:
а) герметичность закрытия раны, что предотвращает проникновению содержимого полого органа, не только через раневую щель, а и через каналы шва;
б) крепость соединения краев раны, что достигается сближением серозных оболочек. Серозная оболочка быстро образует раневую спайку (склеивание серозных покровов наступает уже в первые несколько часов после операции), через 3 часа между соединенными серозными оболочками выпадает фибрин, который их склеивает;
в) сохранение нормальной проходимости органа, что особенно важно при операциях на тонком отделе кишечника.
Правила наложения кишечных швов:
1. На полые органы накладывают двух или трех этажные швы.
2. Шов накладывают так, что бы происходило соединение серозной оболочки с серозной.
3. На 1 см длины раны накладываю не менее 3 стежков шва.
4. Применяют только круглые иглы, при этом укол иглы производят на расстоянии 0,2-0,4 см от края раны.
5. Первый этаж шва накладывают через всю толщу стенки органа (слизисто-мышечно-серозный, как правило, по Шмидену), а второй и третий этажи – только с захватом серозного и мышечного слоев (серозно-мышечные по Ламберу или Плахотину-Садовскому).
6. На толстых кишках, желудке, преджелудках и матке накладывают трехэтажный, а на тонких кишках и мочевом пузыре – двухэтажный шов.
7. При резекции кишечника его культи соединяют следующими методами: а) «конец в конец» – применяют при большом просвете кишки преимущественно у крупных животных; 2) «конец в бок» – применяют при сшивании кишок разного диаметра; 3) «бок в бок» – применяют для сшивания кишок с узким просветом.
2. Сосудистые швы – применяют в ветеринарной практике очень редко. Накладывают при повреждении крупных магистральных сосудов. Также применяют при трансплантации органов.
3. Шов на нерв – применяется для сшивания крупных нервов, при этом эпиневрий соединяют несколькими стежками узлового шва.
4. Сухожильные швы – применяют для сшивания сухожилий. Эти швы должны крепко соединять концы сухожилия и противостоять умеренному их натяжению. Накладывают шов только при полном расслаблении мышц (наркоз или нейролептаналгезия). В качестве шовного материала применяют шелк или синтетические нити. Перед наложением шва края сухожилия обрезают на 1-2 мм. При разрыве сухожилий у крупных животных их сшивают швом Тихонина или Аммана. На тонких сухожилиях у мелких животных применяют шов Витцеля.
5.1. Кровотечение и свертываемость крови. Всякое механическое повреждение тканей при ранении сопровождается кровотечением, которое может привести к острому малокровию и даже гибели животного.
Тяжело переносят кровопотери новорожденные животные, так как у них недостаточно развит аппарат кроветворения. Очень чувствительны к кровопотерям животные с тяжелыми нагноительными процессами, страдающие дистрофией и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высокая приспосабливаемость и активность аппарата кроветворения наблюдается у — продуцентов сывороток и у доноров.
В зависимости от объема и характера излияния крови различают: кровотечение, кровоизлияние и гематому.
1. Кровотечение (Haemorrhagia) – излияние крови из поврежденных кровеносных сосудов в ткани, полости организма или внешнюю среду. Скопление крови в той или иной анатомической полости имеет специальное название: в брюшной полости – гемоперитонеум, в плевральной полости – гемоторакс, в матке – гематометра, в глазе – гемофтальмус, в полости сустава – гемартроз, в перикарде – гемоперикардиум.
2. Кровоизлияние (Extravasatio) – это диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (кожи, подкожной клетчатки, сетчатки глаза).
3. Гематома (Haematoma) – это скопление крови, ограниченное тканями (может быть подкожная гематома, межмышечная, межфасциальная).
Самопроизвольная остановка кровотечения (гемостаз) происходит за счет свертывания крови, которое является важнейшей защитной реакцией организма.
Свертывание крови происходит в 3 фазы: 1 фаза – образование протромбиназы, происходит вследствие повреждения стенок сосудов и окружающих их тканей и является пусковым механизмом для последующих реакций; 2 фаза – образование тромбина, происходит вследствие превращения, под действием протромбиназы, фермента плазмы протромбина в тромбин; 3 фаза – образование фибрина, происходит под влиянием тромбина, ионов кальция и фактора тромбоцитов, при этом растворимый белок плазмы фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, чем и заканчивается процесс образования тромба и остановка кровотечения.
Остановка кровотечения наступает тем быстрее, чем меньше диаметр сосуда и чем больше повреждена его стенка. Необходимо помнить, что общий объем крови у лошади составляет 9,5-10,0% массы тела, у КРС и МРС – 8,0-8,5%, у свиней – 4,3-4,7 %, у собак и кошек – 5,5-6,0%, а потеря более 50% объема крови является смертельной.
5.2. Виды кровотечения и их диагностика. В зависимости от вида поврежденного сосуда и характера излияния крови различают:
1. Артериальное кровотечение – характеризуется вытеканием алой крови пульсирующей струей или фонтаном. Самостоятельно оно останавливается редко и быстро приводит к малокровию. Если не оказана помощь, кровотечение из крупных артерий смертельно.
2. Венозное кровотечение – проявляется медленным вытеканием крови темного цвета. Вытекание крови струей бывает при ранении крупных вен и повышенном давлении, но струя не пульсирует. Часто останавливается самостоятельно. Кровотечение из крупных вен (подвздошная, полая, бедренная) может быть смертельным.
3. Капиллярное кровотечение – является смешанным т.к. кровоточат мелкие артерии и вены, при этом кровь собирается на поверхности раны каплями. Обычно останавливается самостоятельно или после наложения тампона, повязки. При пониженной свертываемости крови оно может быть продолжительным и обильным.
4. Паренхиматозное кровотечение – возникает при ранении паренхиматозных органов, губчатого вещества костей и пещеристой ткани, при этом кровоточит вся раневая поверхность. Кровь по цвету напоминает венозную. Данное кровотечение часто бывает обильным, а остановка его бывает очень трудной.
В зависимости от времени возникновения кровотечения разделяют на:
1. Первичное – возникает сразу после повреждения сосуда.
2. Вторичное – возникает через какое-то время после ранения, вследствие ослабления или соскальзывания лигатуры либо распада тромба.
В зависимости от места излияния крови различают:
1. Наружное кровотечение – возникает при нарушении целостности наружных покровов и кровь изливается во внешнюю среду.
2. Внутреннее кровотечение – характеризуется излиянием крови в полость организма или ткань.
Диагностика наружного кровотечения, в отличие от внутреннего не затруднительна. При диагностике внутреннего кровотечения различают общие и местные симптомы. К общим симптомам относят бледность слизистых оболочек, учащенные пульс слабого наполнения и дыхание, снижение артериального давления и гемоглобина в крови.
Местные симптомы более выражены при гемартрозе (увеличение объема сустава, болезненность при движении и пальпации, ограничение подвижности, флюктуация) и внутритканевой гематоме (нарастающая припухлость, флюктуация), но для уточнения диагноза проводят пункцию. Если кровь изливается в полость, которая связана с внешней средой (легкое, желудок, мочевой пузырь, матка), то она выделяется наружу вместе с содержимым данной полости.
5.3. Способы профилактики и остановки кровотечения. Уже в древние времена различали два вида кровотечения — артериальное и венозное. В Месопотамии их называли «кровь дня» и «кровь ночи». Большинство кровотечений врачи научились останавливать: в рану вводили куски материи, пропитанные вяжущими веществами, заливали смолистым бальзамом и туго бинтовали.
Чтобы остановить тяжелое, опасное кровотечение, применялось прижигание. Ампутацию производили раскаленными докрасна ножами (без наркоза!). Хирург брал один нож за другим и постепенно рассекал ими ткань: она сразу обугливалась. Крупные сосуды прижигались отдельно специальным раскаленным инструментом. Или конец кровоточащей культи погружали в котел с кипящей смолой, которая мгновенно коагулировала (сваривала) живые ткани, в том числе и обнаженные кровоточащие крупные сосуды. Образовывалась плотная корка, закрывавшая всю поверхность культи. Кровотечение сразу же останавливалось. Возникла даже целая наука о прижиганиях — «хирургическая пиротехника».
Выдержать такие муки могли лишь сильные физически и духовно люди. Но на этом страдания не кончались, так как раны, как правило, инфицировались и их заживление шло медленно.
Приступая к кровавой операции, хирург должен помнить, что профилактировать кровотечение проще, чем бороться с ним во время операции.
Профилактировать кровотечение можно различными способами:
1. Применение перед операцией средств повышающих свертываемость крови:
1.1. переливание средних доз совместимой крови (400-500 мл крупным животным и 40-60 мл мелким);
1.2. в/в введение 10% раствора хлорида кальция или натрия (крупным животным 100-120 мл, мелким – до 10 мл), п/к или в/в введение 3% раствора желатина или 1% раствора викасола, в/в или п/к введение нормальной или гипериммунной сыворотки в дозе 0,5 мл/кг, в/в, п/к или в/б введение 5-10% раствора аминокапроновой кислоты в дозе 0,05-0,1 г/к; в/в введение 1% водного раствора ихтиола в дозе 1 мл/3 кг веса.
2. При операциях на конечностях, половом члене и хвосте кровотечение профилактируют наложением выше места операции резинового тесемчатого или трубчатого резинового жгута (эластический бинт, тесьма, ремень, закрутка или веревка). Обычно жгут затягивают до исчезновения пульса ниже места его наложения.
В зависимости от сложившейся ситуации и этапа операции хирург может применить способы временной (провизорной) или окончательной остановки кровотечения.
Способы остановки кровотечения разделяют на несколько групп:
1. Механические способы:
1.1. Давящая повязка – применяется при подкожных кровотечениях, возникающих вследствие ушиба, а также для профилактики вторичных кровотечений в послеоперационном периоде. Для этого применяют тугое бинтование полотняным или резиновым бинтом.
1.2. Наложение жгута – используют для остановки артериального и венозного кровотечения на конечностях. Наложенный жгут не следует оставлять более чем на 2 часа, а в зимнее время – больше часа. Оставление жгута на более длительное время создает благоприятную почву для развития в анемичных тканях микрофлоры. Быстрое снятие жгута при обширных размозжениях мышечной ткани может вызвать смерть от вторичного токсического шока в результате всасывания ядовитых продуктов тканевого распада.
1.3. Тампонада – ватно-марлевыми тампонами придавливают кровоточащую поверхность либо этими тампонами туго заполняют полость, а ее края зашивают временным швом (тампон Микулича). Тампоны удаляют из раны через 24-48 часов. Если они предназначены для окончательной остановки кровотечения, то на 4-5 день. К этому времени появляется грануляционная ткань и тампон легче извлечь, не нанося травмы тканям или же смочить 3 % раствором перекиси водорода.
1.4. Наложение гемостатических зажимов – на кончик кровоточащего сосуда в косом или перпендикулярном направлении накладывают, не захватывая окружающие ткани, зажим Кохера, Пеана или Хольстедта, а через 15-20 мин их снимают.
1.5. Скручивание (торзирование) сосуда – наложенный на сосуд гемостатический зажим вращают по его продольной оси до разрыва сосудистой стенки. При торзировании сосудов среднего диаметра пользуются двумя зажимами, один накладывают на конец сосуда, а второй под первый.
Основным методом борьбы с кровотечением при операциях является перевязка сосудов. А. Паре в 1570 году впервые применил перевязку сосудов (лигатуру) при ампутации с наложением на раневую поверхность мазевой повязки. Эта методика лигирования сосудов произвела переворот в хирургии.
1.6. Перевязка (лигирование) изолированного сосуда – на конец сосуда накладывают гемостатический зажим, подтягивают сосуд и под зажимом перевязывают его шелковой или кетгутной нитью.
1.7. Перевязка сосуда вместе с окружающими тканями – при невозможности выделить сосуд из окружающих тканей его захватывают зажимом вместе с окружающими тканями и накладывают лигатуру.
1.8. Обкалывание сосуда – хирургическую иглу с нитью проводят через ткани, в которых расположен поврежденный сосуд, по типу кисетного шва.
1.9. Перевязка сосуда «на протяжении» (вдали от места кровотечения) – при постоянной перевязке под сосуд подводят лигатуру и завязывают ее хирургическим узлом, а при временной – сосуд сдавливают марлевой полоской или резиновой трубкой закрепляя их концы зажимом Кохера.
1.10. Наложение сосудистого шва – идеальный способ остановки кровотечения на крупных сосудах. Применяют тонкие иглы и самый тонкий шелк, который перед применением погружают в расплавленный парафин. Накладывают непрерывный шов и следят, что бы края сосуда были вывернуты наружу. В медицине применяют автоматический аппарат, сшивающий сосуды танталовыми скрепками.
2. Физические способы:
2.1. Воздействие низкой температурой – при внутренних кровотечениях (в подкожную клетчатку, полость сустава, матки или носа) к пораженной области прикладывают резиновый пузырь, наполненный холодной водой, снегом или льдом, на 20-30 мин. Холод вызывает сужение сосудов.
2.2. Воздействие высокой температуры – применяется при кровотечениях из полых органов (матки, мочевого пузыря) путем орошения и при наружных кровотечениях из мягких тканей путем прикладывания смоченных тампонов. Применяют горячий (55-60˚С) физ. раствор, 0,1% р-р перманганата калия или горячую воду. Это коагулирует кровь и тканевые белки, раздражает сосудистые нервы, способствует сокращению просвета сосуда и более быстрому образованию тромба.
2.3. Хирургическая диатермия (электронож) – вызывает коагуляцию тканей и тромбоз сосудов. Применяют при удалении новообразований, хирургической обработке ран, рассечении паренхиматозных органов.
2.4. Термокаутеризация (прижигание) – выполняется термокаутером или раскаленным металлом (шпателем). Применяют для остановки кровотечения из плотной, рубцовой ткани.
3. Химические способы:
3.1. Применение гемостатических средств местного действия – производится путем нанесения вещества непосредственно на кровоточащую поверхность или применения пропитанных тампонов (3% р-р перекиси водорода, горячий р-р перманганата калия (1:500), 20% р-р антипирина, 0,5-2% водный р-р квасцов алюминиево-калиевых, адроксон, 50% р-р уксусно-виннокаменнокислого алюминия, аутоцитовивакол, р-р адреналина (1:2000)).
3.2. Применение гемостатических средств общего действия:
- викасол (витамин К) – вводят внутрь или в/м в дозе 5-10 мл крупным и 1-2 мл мелким животным, эффект развивается через 12-18 часов после введения препарата, за счет повы