Дополнительные исследования.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Департамент здравоохранения администрации Брянской области

Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования

Брянский медицинский техникум имени академика Н.М. Амосова

Учебная история болезни

Стационарного больного

По модулю

ПМ.02 Лечебная деятельность

МДК 02.04 Лечение пациентов детского возраста

Для специальности 060101.52 «Лечебное дело»

Ф.И.О. студента

_____________________

____________________

_____________________

Группа

_____________________

БРЯНСК 2013

Наименование ЛПУ

_______________________________________________________________

отделение________________________________________________________

палата___________________________________________________________

Паспортные данные пациента.

Фамилия_________________________________________________________

Имя_____________________________________________________________

Отчество_________________________________________________________

Возраст_____________лет,________________________месяцев___________

Мать____________________________________________________________

_______________________________________(Ф.И.О. занятие место работы)

Отец_____________________________________________________________

_______________________________________(Ф.И.О. занятие место работы)

Адрес. дом телефон_________________________________________________

Ребенок посещает_____________детский сад_______________школу

Дата поступления_________________________________________________

Дата выписки_____________________________________________________

Клинический диагноз.

Основное заболевание____________________________________________

________________________________________________________________

Сопутствующие заболевание_______________________________________

________________________________________________________________

Субъективное обследование.

Жалобы:________________________________________________________

________________________________________________________________

Анамнез заболевания:_____________________________________________

________________________________________________________________

Анамнез жизни:

1.Для детей раннего возраста:

1)Течение беременности матери:_____________________________________

_________________________________________________________________

2)Условия режима и труда во время беременности______________________

_________________________________________________________________

3)Роды_____. Родился в срок, недоношенным на_________________месяцев.

_________________________________________________________________

4)С массой _________________, ростом________________________________

5)Закричал сразу, была асфиксия._____________________________________

6)Пуповина отпала на_________день, пупочная ранка зажила на______день.

7)Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное___________________

-Когда приложили к груди__________________________________

-Режим кормления: правильный, беспорядочный, сколько раз в

сутки______________________________

-Прикорм с _________мес. чем, сколько_____________________

-Отнят от груди ________________________________________

-Кормление к моменту поступления________________________

8)Физическое развитие:

Вес в 6 мес___________, к году__________________

Начал держать головку с ___________________мес.

Сидеть с ____________мес.

Ходить с ____________мес.

Начало прорезывания зубов___________мес. к году зубов_______

9)Психическое развитие:_____________________________________________

Улыбка с__________________________________мес.

Фиксирует взгляд на предметах с _____________мес.

Узнает близких _____________________________мес.

Произносит первые слоги с ____________________________мес.

Понимает речь_______________________________________мес.

Произносит первые осмысленные слова с ________________мес.

Первая речь__________________________________________мес, лет.

10)Прививки______________________________________________________

11)Перенесенные заболевания_______________________________________

_________________________________________________________________

12)Аллергологический анамнез______________________________________

__________________________________________________________________

13)Материально бытовые условия_____________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Для детей старше 3-х лет:

1)Какой по счету ребенок____________________________________________

2)Развитие в старшем возрасте _______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

3)Поведение, успеваемость_________________________________________

_________________________________________________________________

4)Перенесенные заболевания_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

5)Прививки________________________________________________________

Р.Манту___________________________________________________________

6)Болезнь Боткина - не болел, перенес в________________________________

7)Контакт с инфекционными больными________________________________

8)Аллергологический анамнез________________________________________

9)Семейный анамнез:_______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование:

Рост:____см, масса тела_________кг.(должная масса……кг),температура тела_____с*

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонизирующее___________________________________________

Сознание: ясное,ступор, сопор, кома.________________________________

Положение: активное, пассивное, вынужденное _______________________

Лицо:____________________________________________________________

Глаза:___________________________________________________________

Кожа, цвет:_______________________________________________________

влажность_______________________________________________

эластичность, тургор______________________________________

сыпь и другие образования - нет, есть изменения______________

________________________________________________________

Ногти:____________________________________________________________

Волосы:___________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)____

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Отеки: нет, есть, на стопах, бедрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, теплые, белые, цианотичные __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Костно-мышечная система: без особенностей, есть изменения___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Конституционный тип телосложения:________________________________

_________________________________________________________________

Органы дыхания:

Носовое дыхание:__________________________________________________

Гортань:__________________________________________________________

Грудная клетка:___________________________________________________

……. не симметрично принимает участие в акте дыхания__________________

Дыхание: тип: __________; ЧДД_______в мин__________________________

глубина:___________________________________________________________

Пальпация:_______________________________________________________

голосовое дрожание:________________________________________________

Перкуссия: над областью легких звук ясный легочный; притупленный, тупой, тимпанический, коробочный:___________________________________

Укорочение нет, есть в ______________________________________________

__________________________________________________________________

Аускультация: дыхание везикулярное,________________________________

__________________________________________________________________

жесткое в__________________________________________________________

ослабленное в ______________________________________________________

не выслушивается в _________________________________________________

Хрипы нет, есть, сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко-, средне-, крупно - пузырчатые) в______________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы кровообращения.

Осмотр: область сердца (не) изменена_________________________________

__________________________________________________________________

Пальпация: верхушечный толчок определяется в _______________________

__________________________________________________________________

Пульс: _______________________ударов в минуту. ритмичный

аритмичный: симметричный, наполнения.______________________________

напряжение________________________________________________________

Дефицит пульса: нет, есть в мин._____________________________________

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на ______см

к наружи от правого края грудины; левая в __________межреберье к наружи, кнутри на ___________см, от левой срединной линии_____________________

Верхняя в III межреберье, по III ребру__________________________________

Тоны сердца ясные, глухие, приглушенны_____________________________

Шумы есть, нет ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия___________________________________________

Акцент есть, нет____________________________________________________

Артериальное давление: систалическое_______мм. рт.ст.

диастолическое ___________мм. рт.ст., пульсовое ________мм. рт. ст.

__________________________________________________________________

Органы пищеварения.

Осмотр: слизистая полости рта:______________________________________

__________________________________________________________________

язык чистый (не) обложен _________________________налетом, сухой

влажный___________________________________________________________

Десны: ___________________________________________________________

Зубы:_____________________________________________________________

Миндалины:_______________________________________________________

Пищевод: происхождение густой, жидкой пищи (не) затруднено__________

Живот обычной формы, изменен______________________________________

__________________________________________________________________

(Не) участвует в акте дыхания________________________________________

мягкий, (без) болезненный в _________________________________________

__________________________________________________________________

Печень: область правого подреберья (не) изменена______________________

Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края реберной дуги на__________________см.

Края гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный_________

__________________________________________________________________

Перистальтика кишечника: (без) болезненность в пузырной точке

Симптом Ортнера (положительный, отрицательный)_____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы мочевыделения:

Осмотр: Поясничная область (не) изменена_____________________________

Кожа и мягкие ткани:______________________________________________

Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются____________________________

Симптом Пастернадского положительный, отрицательный, справа, слева____

__________________________________________________________________

Эндокринная система:

Щитовидная железа (не) увеличина I,II,III,IV,V степени

Глазные симптомы есть, нет.__________________________________________

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет

Части тела пропорциональны: да, нет.________________________________

Отложение подкожно-жировой клетчатки:____________________________

__________________________________________________________________

Кахексия: да, нет____________________________________________________

Дополнительные исследования.

(с оценкой показателей)

Лабораторные:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Инструментальные:

Консультация узких специалистов:

Клинический диагноз:

Основное заболевание: __________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_________________________________________

Обоснование основного заболевания:

Диагноз________________________________________________________________

постановлен на основании:

1. жалобы на ____________________________________________________

2. данные анамнеза болезни:__________________________________

3. данные анамнеза жизни:_____________________________________________

4. данные объективного обследования:__________________________________

5. данные дополнительных исследований:___________________________

Принципы лечения

Режим:___________________________________________________________

Диета_______________________________________________________________________________________________________________________________

Уход__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медикаментозная терапия	Дата назначения	Дата отмены














Физиотерапевтические процедуры

Дневник курации: Дата:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительные исследования.

Поиск по сайту