ДонНМУ им. М.Горького
Клиника общей хирургии № 2
Заведующий кафедрой профессор Иващенко В.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
больного Рудакова Вячеслава Филипповича
Клинический диагноз двухсторонние вправимые паховые грыжи
Куратор студентка Сыромятникова Н.А.
Группы 3 курса 1 медицинского факультета
Сокураторы Тохтаров В.В.,Шабанов Д.В.
Дата курации 28.03.2013 г.
Паспортные данные
1.Фамилия, имя, отчество больного Рудаков Виталий Филиппович
2.Время поступления в клинику 24.03.2013 год
3.Пол мужской
4.Возраст 67 лет
5.Профессия и место работы пенсионер
6.Место настоящего жительства г.Донецк,
7.Диагноз направившего учреждения двухсторонние вправимые паховые грыжи
8.Диагноз при поступлении двухсторонние вправимые паховые грыжи
9.Клинический диагноз
а) основное заболевание двусторонние вправимые паховые грыжи
б) сопутствующее заболевание ишемическая болезнь сердца
Жалобы больного
Пациент жалуется на наличие вправимого выпячивания в правой и левой паховой области, периодически болезненного. Выпячивание возникает при натуживании пациента, при кашле, чихании, поднятии тяжестей.
Также пациент жалуется на периодические боли в области сердца, связанные с эмоциональным напряжением. Приступ боли обычно длится несколько секунд, боль давящего характера, иррадиирует в левое плечо, проходят без приема медикаментов.
Пациент также отмечает повышенную потливость, зябкость пальцев рук и ног, одышку при небольших физических нагрузках, плотные отеки на ногах, периодическое ощущение сердцебиения, чувство изжоги, которое появляется при небольшом физическом напряжении после приема пищи, периодическое вздутие живота, боль в пояснице при активных движениях, боль в правой латеральной лодыжке при ходьбе.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 30 лет, когда впервые появилось безболезненное самостоятельно вправимое выпячивание в правой паховой области. Пациент ни с чем не связывает появление выпячивания. Через полгода появилось выпячивание в левой паховой области,выпячивания стали болезненными, самостоятельно вправлять их стало затруднительно. Был госпитализирован для планового хирургического вмешательства, была осуществлена пластика пахового канала. Год назад вновь появилось безболезненное, самостоятельно вправимое выпячивание в правой паховой области, через несколько месяцев – в левой паховой области. Был обследован амбулаторно, госпитализирован в хирургическое отделение для плановой операции.
Анамнез жизни
Пациент родился в г. Донецк, ребенок от первой беременности, мать на диспансерном учете не состояла. Учился хорошо, учеба на здоровье отрицательно не влияла. В дошкольном возрасте переболел ветряной оспой. В зрелом возрасте работал маляром-высотником, со слов больного, условия работы были удовлетворительными. Последние два года на пенсии. Женат, имеет взрослую дочь и внука. На левой руке пациента отсутствуют ногтевые фаланги указательного и среднего пальцев, со слов больного, в связи с производственной травмой. Перенес травмы обеих ног, переломы пяточных костей. Помимо оперативного вмешательства в связи с паховой грыжей, перенес аппендектомию. Тифы, малярию, ВИЧ, сифилис, туберкулез отрицает. Гемотрансфузии, аллергические реакции на лекарства и пищевые продукты отрицает. Состоит на диспансерном учете у кардиолога. Жилищные условия удовлетворительные. Пациент не курит, алкоголем и кофе не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Настоящее состояние больного
(данные объективного исследования)
Общее состояние больного хорошее. Положение пассивное. Выражение лица обычное и не выявляет никаких болезненных проявлений.
Телосложение правильное. Температура тела 36,6.
Кожа: окраска обычная, имеются рубцы – следы от двух оперативных вмешательств, два из них расположены в правой паховой области и один в левой. Потливость. Видимые слизистые оболочки обычной окраски. Отеки
Лимфатическая система: прощупываются единичные подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, безболезненные, не увеличены, не спаянные с окружающими тканями.
Мышцы: общее развитие слабое. Безболезненные, тонус несколько снижен.
Кости: отсутствуют ногтевые фаланги правых 2 и 3 пальцев, латеральная лодыжка деформирована, увеличена в размере, болезненна. Пяточные кости несколько деформированы..
Суставы: безболезненные, обычной конфигурации.
Грудная клетка и ее органы: форма грудной клетки обычная, грудная клетка симметрична, лопатки плотно прилегают к спине. Тип дыхания преимущественно брюшной, ритм правильный, около 18 дыхательных движений в минуту. При перкуссии определяется легочной звук в симметричных местах грудной клетки, голосовое дрожание не изменено. Дыхание везикулярное, дыхательные шумы отсутствуют.
Сердечно –сосудистая система: Артерии не извитые. Пульс 80 ударов в минуту, обычный, не напряжен, ритмичный. Артериальное давление 140/80. Сердечный толчок и сердечный горб отсутствуют, верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны несколько приглушены, сердечная деятельность ритмична, шумы не выслушиваются.
Органы пищеварения: Губы, язык и слизистая оболочка щек розовые, влажные, без налета. Миндалины не увеличены, горло обычной окраски. Живот обычной формы, эпигастральный угол прямой, живот не вздут, мягкий. Глубокая пальпация не была проведена в связи с болевым синдромом в ближайшем послеоперационном периоде.
Нервная система и органы чувств: Речь обычная, судороги, параличи и парезы отсутствуют. Сухожильные рефлексы обычные.
Описание места болезни(местный статус)
Раны расположены в правой и левой паховых областях, параллельно паховой складке. Рана линейной формы, ушита наглухо, не кровоточит. Кожа вокруг раны несколько гиперемирована, напряжена, болезненная при пальпации, отечна. Рана покрыта струпом. Края раны не осаднены. Отделяемого из раны нет.
Предварительный диагноз
Двухсторонняя паховая грыжа
План обследования
Общий анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиограмма.
Необходима пальпация, перкуссия, аускультация выпячивание, проверка специфического симптома «кашелевого толчка».
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Анализ крови:
Гемоглобин 153 г/л
Эритроциты 4,5 *10/12
Цветной показатель 1,02
Гематокрит 0,47
СОЭ 4
Тромбоциты 227
Лейкоциты 4,0*10/9
Эозинофилы 1%
Палочкоядерные 1%
Сегментоядерные 67%
Моноциты 3%
Лимфоциты 28%
Общий анализ мочи:
Цвет – светло-желтый
Прозрачность – мутная
Реакция – кислая
Белок - --
Глюкоза - --
Слизь - --
Лейкоциты – единичные
Плоский эпителий – единичный
Соли - --
Ураты - --
Э лектрокардиограмма:
Ритм синусовый, регулярный. ЧСС – 71 удар в минуту. Отклонение электрической оси сердца влево. Полная блокада правой ножки пучка Гисса, блокада передней ветви правой ножки пучка Гисса.
ДИАГНОЗ
Основное заболевание – двухсторонняя паховая грыжа.
Сопутствующее заболевание – ишемическая болезнь сердца.
ОПИСАНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
1.Этиология
Важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать. У здорового человека, несмотря на наличие «слабых мест», тонус мышц диафрагмы и брюшного пресса удерживает органы брюшной полости в их естественных вместилищах даже при значительных колебаниях внутрибрюшного давления, например, при поднятии тяжестей, кашле, дефекации, затруднённом мочеиспускании, родоразрешении и т.д. Однако нередко наблюдаются ситуации, когда, вследствие различных причин, функциональные возможности мышечно-апоневротического аппарата брюшной стенки снижаются, что приводит к дискоординации в деятельности системы «стенки живота – внутрибрюшное давление» и возникновению грыж.
Общие факторы образования грыж принято делить на две принципиально различные группы: предрасполагающие и производящие. К предрасполагающим факторам относят особенности конституции человека, сложившиеся на основе наследственных или приобретенных свойств. Это, прежде всего, – наследственная предрасположенность к образованию грыж, а также типовые, половые и возрастные различия в строении тела. К конституциональным факторам следует отнести изменения в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.
Производящими являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.
2.Строение грыжи, классификация грыжи.
Грыжи живота делятся на наружные и внутренние. Наружной грыжей живота (hernia abdominalis externa) называют такое хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней или задней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целости кожных покровов. Эти отверстия («слабые места») могут являться естественными анатомическими образованиями, например, пупочное кольцо, щели в белой линии живота, паховый канал, бедренное кольцо, треугольник Пети, промежуток Грюнфельда-Лесгафта и т.д., или возникнуть вследствие травм, операций или заболеваний. Внутренними грыжами (hernia abdominalis interna) называют такие грыжи живота, которые образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретенные отверстия и щели диафрагмы.
Составные части грыжи: грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое
Анатомическая классификация. Грыжи живота классифицируют по анатомическим, этиологическим и клиническим признакам. Согласно анатомической классификации, различают паховую, бедренную, пупочную, а также грыжу белой линии живота. Это наиболее частые локализации. Встречаются грыжи спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные и диафрагмальные.
По этиологии все грыжи, в зависимости от их происхождения, разделены на две группы: врождённые (hernia congenitalis) и приобретенные (hernia acquisita). Врождённые грыжи живота могут проявиться сразу после рождения ребёнка или развиться позже. Это иногда создаёт известные трудности при решении вопроса о врождённом или приобретенном характере грыжи. Большинство врождённых грыж – паховые и пупочные.
Большую группу составляют так называемые послеоперационные грыжи (herniae postoperativae), возникающие в различных участках брюшной стенки после лапаротомий, произведенных по поводу острых и хронических заболеваний органов брюшной полости.
3.Клиника, диагностика
Обычно в паховой области появляется выпячивание, увеличивающееся при физической нагрузке и уменьшающееся или исчезающее в спокойном состоянии. Выпячивание безболезненное, имеет округлую (при паховой грыже) или овальную (при пахово-мошоночной грыже) форму. В последнем случае выпячивание опускается в мошонку, вызывая растяжение одной половины и приводя к ее асимметрии. Консистенция грыжевого выпячивания на ощупь обычно мягкая, эластическая. В горизонтальном положении обычно легко удается вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость. При этом отчетливо слышно характерное урчание. После вправления грыжевого содержимого хорошо пальпируется расширенное наружное паховое кольцо. Одновременно с этим выявляется положительный симптом "толчка" при кашле.
Уженщин выпячивание при паховой грыже имеет округлую форму и определяется у наружного пахового кольца. При больших размерах грыжи выпячивание опускается в большую половую губу.
Если грыжа не выходит постоянно, применяют натуживание, покашливание, осмотр после физических упражнений. Утолщение элементов семенного канатика, расширение пахового кольца, положительный симптом "толчка" в сочетании с анамнестическими данными делают в этих случаях диагноз несомненным.
Дифференцировать паховую грыжу приходится главным образом с сообщающейся водянкой оболочек яичка. При водянке яичко внутри образования, при грыже - вне его. Водяночная опухоль имеет тугоэластическую консистенцию, кистозный характер и просвечивает. Утром водянка меньших размеров и более дряблая, к вечеру увеличивается и становится более напряженной.
Лечение
Единственно радикальный метод лечения паховой и пахово-мошоночной грыжи – операция.Современные методы обезболивания позволяют выполнить операцию в любом возрасте.
Операция, направленная на устранение грыжи называется герниопластика. Целью герниопластики является удаление грыжи, и укрепление задней стенки пахового канала.
Виды операций:
1) Пластика местными тканями.
2) Пластика с применением синтетических протезов.
1) Пластика местными тканями - сшивание тканей пахового канала между собой с целью устранения грыжевого дефекта. Это выполняется с натяжением тканей, следовательно, такую пластику можно назвать "натяжной".
В ходе хирургического вмешательства брюшная стенка ушивается собственными тканями, которые стягивают, для плотного соприкосновения. В этом, часто, кроется причина рецидивов (повторного возникновения грыжи - частота рецидивов достигала 10%, а при сложных грыжах - 30% и более).
2) Пластика пахового канала с использованием синтетических протезов. На грыжевой дефект укладывается специальная сетка из синтетического материала (ненатяжная герниопластика). При помещении сетки-эндопротеза в паховый канал происходит образование соединительной ткани и прорастание элементов сетки собственными тканями организма. При этом образуется прочное укрепление задней стенки, что не дает возможности повторения грыжи. Отличить протез от собственных тканей организма в отдаленном послеоперационном периоде практически невозможно.
Список использованной литературы:
1. Жебровский В.В. «Хирургия грыж живота и эвентраций»
2. Тоскин Н.В., Жебровский С.В. «Грыжи живота»