Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет
Имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра терапии и профболезней
История болезни
Преподаватель:
к.м.н. Бондаренко
Инна Борисовна.
Выполнила:
студентка 3 курса 1 группы
педиатрического факультета
Волкова Мария Олеговна.
Москва, 2013 г.
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Дата поступления - 14.05.2013
Группа крови - не определялась. Резус-принадлежность - не определялась.
Аллергия на пенициллин – потеря сознания.
1. ФИО Пациент Y
2. Дата рождения 20.06.1961 (52 года)
3. Место рождения – г. Москва
4. Дата поступления в клинику 14.05.13
5. Должность - неработающий
6. Адрес: г. Москва
7. Клинический диагноз:
гипертоническая болезнь 3 степени 2 стадии риск 3;
ИБС, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс;
Бронхиальная астма смешанного генеза;
Паховая грыжа.
ЖАЛОБЫ.
1. Жалобы при поступлении в клинику на высокое артериальное давление (200/100), гипертонические кризы (подъемы АД до 235/126 и выше), при АД 210/110 мм.рт.ст. и выше – головные боли, головокружение, при АД 170/80 мм.рт.ст. и ниже – головокружение, общая слабость, одышка; на смешанную одышку после физических нагрузок, периодическую пастозность голеней и изжогу после приема жареной пищи, низкий пульс (44), угасание эффекта от прописанных лекарственных средств.
2. Жалоб на день курации не было
ANAMNESIS MORBI.
Заболевание дебютировало 48 лет и длится 4 года. С 45 лет страдает перепадами АД от 120/90 мм.рт.ст. до 220/120 мм.рт.ст., сопровождающимися головными болями и мушками перед глазами (самостоятельно купировал приемом анальгина). В 48 и 49 лет перенёс 2 гипертонических криза. Максимально высокое зафиксированное давление – 235/126 мм.рт.ст. Также стали беспокоить ночные приступы сердцебиения. Последний год, несмотря на терапию, постоянные значения АД находятся на уровне 180-200/100 мм.рт.ст., при падении АД ниже 170/100 мм.рт.ст. – чувство нехватки воздуха, слабость, головокружение. Также с 2003 года М. стали беспокоить: смешанная одышка и головокружения при физических нагрузках, приступы удушающего кашля по утрам спустя 1-2 часа после подъёма и постоянный кашель в течение дня.
В 2006 г.при обследовании была обнаружена паховая грыжа, которая по ощущениям пациента продолжает расти.
С 2010 года поставлен диагноз бронхиальная астма средне-тяжелого течения. Постоянно получает ингаляционную терапию беродуалом и стероидами, с эффектом. Приступы удушья не чаще 2 раз в неделю. С января 2013 г. пациент не работает. После очередного вызова скорой помощи, госпитализируется для обследования, коррекции терапии и лечения.
ANAMNESIS VITAE.
1. Возраст родителей при рождении. Мать 24 года, Отец 31 год. Родился в срок, перввым ребенком по счету. Вскармливание естесственное. В детстве ни в чем не отставал от сверстников в развитии. Бросил ВУЗ (в поисках большего заработка).
3. Перенесенные заболевания.
Со слов пациента:
– в 1978 г. – смещение позвонков шеи и перелом ключицы.
– в 1979 г. - острый диффузный гломерулонефрит, лечение в госпитале с эффектом – в последующем изменений в анализах мочи не отмечалось.
– в 1980 г. – острая двусторонняя пневмония нижних долей лёгких, обморожение дистальных фаланг пальцев обеих рук.
– перелом правых IX и X ребер (даты пациент не помнит).
– приблизительно в 2003 г. – острый бронхит.
– в 2006 г. – острый радикулит, смещение шейнопозвоночного диска.
– в 2011 г. – перелом костей правой кисти.
– в 2012 г. – перелом левого лучезапястного сустава.
Аллергоанамнез: Аллергическая реакция на определенные запахи, пыль, краски (удушье), мед (кожный зуд- с 2008 года), пенициллин при внутривенном введении (потеря сознания).
Детские болезни: ветряная оспа, корь, коклюш.
4. Прививки:
Привит по календарю без реакций.
5. Бытовые условия и уход.
Материально-бытовые условия семьи среднестатистические. Живет в квартире.
Режим дня не соблюдает, характер питания – мало ест в дневное время, любит ли острое, горячий чай, Совершает ежедневные прогулки по утрам. Спортом не занимается. Сон 5 часов в день. Питание сбалансированное, ограничивает себя в приеме жирной пищи и молочных продуктов.
Профессиональные вредности: 2 года служил в армии в химических войсках. Профессиональная деятельность в течение жизни: химические войска (дегазация, химическая разведка); шлифовщик, плиточник, маляр. С 22 лет- пыль (вольфрам, никель, кобальт), респиратор не носит, тяжести, работает без выходных. На протяжение 18 лет не выходил в отпуск.
Вредные привычки. Курил с 13 до 23 лет по 1 пачке в сутки. Алкоголь ~ 0,5 ст вина или рюмка коньяка раз в месяц.
5. Семейный анамнез.
Мать умерла в 74 года от инсульта. Страдала гипертонической болезнью. Отец умер в 76 лет (Со слов пациента- от старости) Со стороны матери: дед страдал сахарным диабетом второго типа. Брат болеет туберкулезом. Дети: гипертоническая болезнь у двоих сыновей, у остальных детей со слов пациента пониженное давление.
6. Данные объективного исследования на день курации.
Дата 24.05.13
Т° 36,6 С°
Пульс 80
Число дыханий 14
АД 130/50
Описание объективных изменений.
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное.
Физическое развитие.
Вес 85 кг, рост 182 см. Индекс массы тела 25,7 (избыточная масса тела, предожирение).Телосложение – нормостеническое;
Нервная система.
Сознание ясное, реакция на окружающее адекватная. Состояние психики не изменено.
Дермографизм красный, стойкий; время появления – через 40 секунд
Сон беспокойный, засыпает не сразу. Головные боли, головокружения, обмороки во время
гипертонических кризов.
Зрение: дальнозоркость + 3 (правый глаз), +2,5 (левый глаз).
Кожные покровы чистые, розовые, умеренно влажные, кожа элестичная, без рубцов, кровоизлияний нет. Отмечается гиперкератоз ладонной поверхности кожи рук. Единичные «рубиновые камни». Видны сосудистые звездочки на шее, животе, ногах, на коже грудной клетки (в области подмышечных впадин) и на коже стоп и лодыжек. Волосы блестящие. Ногти на ногах дистрофичны.
Видимые слизистые розовые, чистые.