Минздравсоцразвития России
Кафедра оториноларингологии с курсом ИПО
(Зав.кафедрой - д.м.н.профессор Н.А.Арефьева)
Преподаватель:
Ассистент Комкова В.Б
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ямалиева Дина Басировна
Диагноз: Хронический левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит. Стадия обострения.
Куратор,студент Рахматуллина Ю.З
Группа Л 404а
Факультет Лечебное дело
16.02.13-25.02.13г.
Паспортная часть.
Ф.И.О Ямалиева Дина Басировна
Возраст 54 года
пол женский
Специальность Учительница МБОУ СОШ №7
Домашний адрес г.Уфа, ул.Комсомольская 96/2 кв.303
Дата поступления 14.02.2013 г.
Диагноз основной Хроническое левостороннее воспаление верхнечелюстной пазухи.
Осложнение основного диагноза
Сопутствующие заболевания
Операция
1979 год-Радикальная операция на верхнечелюстной пазухе – левосторонняя наружная гайморотомия. 2006год-экстирпация матки.
Первичный осмотр больного при поступлении
Жалобы больного:
а)на ЛОР-органы- заложенность носа, снижение обоняния(гипосмия),выделения слизисто-гнойного типа, после с кровянистой примесью, головные боли.
б)на состояние других органов- озноб,слабость,снижение аппетита, повышение артериального давления.
История Развития настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)
Считает себя больной с 1977 года, в результате сильного переохлаждения. После обращения в поликлинику по месту работы, получала амбулаторное лечение и неоднократное стационарное лечение, прошла курс лечения горячим уколом. Наблюдалось улучшение состояния. Но в 1979 году произошло обострение заболевания, в результате которого больная обратилась в больницу, где была проведена радикальная операция: левосторонняя наружная гайморотомия. Операция прошла без осложнений, и до 1994 года больная не обращалась в больницу с жалобами на ЛОР-органы. В 1994,1995,1997,2010 годах - обострение хронического гайморита, лечение в виде пункций пазухи, антибиотикотерапии.
Ухудшение самочувствия отмечает в последнюю неделю после переохлаждения: заложенность носа, выделения из носа, полоскания, капли в нос не помогали. 13.02.2013 резко повысилось артериальное давление, вызвала СМП, был сделан укол - сульфат магния.14.02.2013- состояние не улучшилось, высокое АД, нарушение дыхания, гнойные выделения из носа, постоянные головные боли. Обратилась в ГКБ № 13, после чего была госпитализирована в ЛОР отделение.
История Жизни (Anamnesis vitae)
Краткие биографические данные
Родилась 4 июня 1959 году в г.Ташкент. Росла и развивалась соответственно возрасту и пол. Окончила школу, поступила в педагогическое училище, после которого окончила педагогический университет. Получив соответствующее образование, начала работать учителем начальных классов.
Семейно-половой анамнез замужем, один ребенок.
Трудовой анамнез учитель начальных классов
Питание Питается регулярно, полноценно. Принимает пищу 3-4раза в день. Витаминные препараты и пищевые добавки не принимает. Количество употребляемой жидкости умеренное (около 1,7 литра в сутки).
Вредные привычки Не курит, не употребляет алкоголь.
Перенесенные заболевания Простудные заболевания (ОРВИ). В 2006 году больная проходила обследование у врачу гинеколога, после которого поставлен диагноз – миома матки. Была проведена хирургическая операция-экстирпация матки.
Аллергологический анамнез Непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, вакцин и сывороток отрицает. Аллергические реакции никогда у себя не отмечала. При проведении гемотрансфузии во время операции в 2006 году, реакции не наблюдалось, без осложнений.
Наследственность Заболеваний сердечно-сосудистых, венерических, психических, злокачественных новообразований, алкоголизма больная отрицает.
Наследственность не отягощена, инфекционные заболевания (ВИЧ,гепатит,венерические болезни) не переносила, хронические заболевания - гипертоническая болезнь.
Операции-1979 год - левосторонняя наружная гайморотомия. 2006 год- экстирпация матки.
Данные объективного обследования (Status praesens)
Общее состояние больной: удовлетворительное.
Состояние сознания: ясное, ориентирована в пространстве и времени
Положение пациента: активное
Температура 36,6 оС
Пульс 74 в минуту
ЧДД 17 в минуту
Артериальное давление 170/100 мм. рт. ст.
Рост: 157 см
Тип телосложения: нормостенического типа
Вес: 60 кг
Исследование кожи и слизистых оболочек:
Кожа чистая, бледно-розового цвета, Тургор кожи снижен в соответствии с возрастом.. Кровоизлияний, расчесов,«сосудистых звездочек», ангиом нет. Есть рубец в паховой области, послеоперационный. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет.
Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей – 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет. Локального патологического скопления жира не найдено.
Лимфатические узлы. При исследовании лимфатических узлов не пальпируются, что соответствует норме.
Волосы, ногти. Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности. Оволосение по женскому типу.
Опорно-двигательный аппарат.
Мышцы Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила умеренно сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.
Кости. Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Осанка правильная.
Суставы. Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.