В первую очередь следует дифференцировать заболевание от невралгии тройничного нерва, при которой боли носят «жгучий» характер и появляются внезапно. Их появление может спровоцировать стрессовая ситуация или выход из теплого помещения на улицу, где температура гораздо ниже. Боли носят приступообразный характер, выражены при пальпации волосистой части головы, часто сопровождаются парестезиями и гипестезиями половины лица. Надавливание на точки, где выходят ветви тройничного нерва, вызывает резкую боль в отличие от гайморита.
Когда в клинической симптоматике доминирует локальная головная боль, а выделения из носа отсутствуют, решающим элементом дифференциальной диагностики становится анемизация слизистой оболочки среднего носового хода, после которой в полости носа появляется экссудат или «полоска гноя», что свидетельствует о блоке естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи.
Кисты верхнечелюстной пазухи бывают ретенционными, или истинными, и лимфангиэктатическими, или ложными. В одних случаях они протекают бессимптомно, в других сопровождаются упорной головной болью и другими рефлекторными расстройствами. Часто отмечается затруднение носового дыхания на стороне пораженной полости. Многие авторы указывают на отсутствие параллелизма между величиной кисты и степенью субъективных расстройств больного.
Кисты верхнечелюстных пазух легко распознаются при рентгенологическом исследовании. На простой обзорной гайморограмме киста определяется в виде нежной, строго полуокруглой тени, чаще на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, а на контрастной рентгенограмме виден соответствующей формы дефект наполнения.
Иногда приходится дифференцировать кисты верхнечелюстных пазух с серозным гайморитом. Транссудат челюстной пазухи при серозном ее воспалении и содержимое лимфангиэктатических кист по внешнему виду аналогичны. Больше того, их биохимический состав тоже одинаков. Разница лишь в том, что при микроскопическом исследовании содержимого кист не выявляются клетки цилиндрического эпителия, так как ложные кисты не имеют внутренней эпителиальной выстилки; в транссудате верхнечелюстной пазухи обнаруживается много слущенных эпителиальных клеток. Кроме того, содержимое кист отличается более интенсивным янтарным цветом и в нем чаще обнаруживаются кристаллы холестерина.
Исключительно большое значение имеет ранняя диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи, так как только в этот период лечение может быть наиболее эффективным. Но раннее распознавание опухоли бывает затруднительным в связи с тем, что первичное поражение верхнечелюстных пазух опухолевым процессом характеризуется длительным латентным периодом. Наличие у больного выделений гноя из одной половины носа, затруднения носового дыхания, периодического носового кровотечения и неврологической боли должны насторожить врача в отношении возможного опухолевого процесса. При наличии небольшой опухоли в верхнечелюстной пазухе при риноскопии не выявляется каких-либо патологических изменений. Американские врачи подчеркивают важность онкологической настороженности в тех случаях, когда повторная полипотомия носа сопровождается массивным кровотечением. Они рекомендуют подвергать гистологическому исследованию удаленные полипы во всех случаях. Ценные дифференциально-диагностические сведения в ранний период развития опухолевого процесса может дать повторное цитологическое исследование пунктата верхнечелюстной пазухи. При локализации опухоли в верхнечелюстной пазухе с целью получения материала для гистологического исследования рекомендуется производить пункцию крупной иглой с последующим отсасыванием содержимого. В случае сомнительных результатов прибегают к вскрытию верхнечелюстной пазухи с целью биопсии опухоли.
Изредка встречающееся кистовидное растяжение верхнечелюстной пазухи (мукоцеле) по внешним проявлениям может напоминать опухолевый процесс. Заболевание вызывается закупоркой выводного отверстия верхнечелюстной пазухи с последующим накоплением отделяемого слизистой оболочки. Обычно больные обращаются с жалобами на постепенно увеличивающуюся асимметрию лица. Головная боль, как правило, отсутствует. Диагноз мукоцеле окончательно устанавливают на основании пункции и контрастной рентгенографии.
Из доброкачественных опухолей верхнечелюстных пазух чаще других встречается остеома, которая растет медленно и в начальный период не проявляется. Остеома чаще встречается у молодых мужчин. Клинические проявления остеомы зависят от места ее расположения. При увеличении опухоль может узурировать носовую стенку верхнечелюстной пазухи и прорасти в полость носа и в клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологическая диагностика остеомы не представляет трудностей.
В заключение следует сказать, что современная оториноларингология располагает большим арсеналом довольно совершенных средств и приемов для дифференциальной диагностики гайморита, при умелом использовании которых можно с большой долей достоверности не только обнаружить патологический процесс в верхнечелюстной пазухе, но и определить его клиническую форму, что является залогом рационального лечения.
Этиология и патогенез.
Возбудителями заболевания часто являются представители кокковой микрофлоры, в частности стрептококки. В последние годы появились сообщения о выделении в качестве возбудителей трех условно-патогенных микроорганизмов: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catharrhalis. Часто стали высевать грибы, анаэробы, вирусы. Отмечают также образование различного вида агрессивных ассоциаций, повышающих вирулентность возбудителей.
Патогенез хронического гайморита
Нижняя стенка пазухи образована альвеолярным отростком; у значительного количества людей в просвет пазухи выступают корни зубов 4 или 5, которые у части из них даже не покрыты слизистой оболочкой. В связи с этим воспалительный процесс из полости рта нередко распространяется в просвет верхнечелюстной пазухи.
Основную роль играет та или иная степень обструкции естественного выводного отверстия верхнечелюстной пазухи, что вызывает нарушение дренажа и аэрации ее слизистой оболочки. Немаловажное значение имеет нарушение носового дыхания, связанное с деформациями перегородки носа, синехиями, аденоидами и др. Развитию заболевания способствуют повышение агрессивности патогенных микроорганизмов, формирование их ассоциаций (бактериально-бактериальных, бактериально-вирусных, вирусно-вирусных), снижение скорости мукоцилиарного транспорта в просвете пазухи и полости носа. Кроме того, предрасполагающим фактором считают неполное излечение от острого ринита, когда воспалительные явления слизистой оболочки полости носа распространяются на структуры остиомеатального комплекса, особенно при патологии строения составляющих его структур. Это нарушает движение воздуха и мукоцилиарный транспорт, способствует формированию синусита. Гайморит нередко сопровождается вовлечением в воспалительный процесс близлежащих околоносовых пазух (решетчатых и лобных). В настоящее время считают, что в развитии синусита, в том числе и верхнечелюстного, играют роль факторы аллергии, состояние общего и местного иммунитета, нарушения микроциркуляции слизистой оболочки, вазомоторного и секреторного компонентов, значительное нарушение сосудистой и тканевой проницаемости.
План лечения.
1. диета №15
2. анемизация, катетеризация через естественное соустье
3. Антибиотики гр. Пеницилинов (амоксиклав)
4. Сосудосуживающие (нафтизин,санорин)
5. НПВС (кеторол)
6. Антигистаминные (эриус)
7. УВЧ на область пазух
Дневник
| дата | Сведения | назначения |
| 18.02.13 | Состояние удовлетворительное. Уменьшилась головная боль, заложенность носа. t=36,7. АД=130/80 мм.рт.ст. Ps=72 Lor-status: уменьшилась гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа. Незначительное количество слизисто-гнойного отделяемого из левой половины носа. Гортань без патологии. Слизистая зева розовая. | Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os |
| 21.02.13 | Состояние удовлетворительное. Отмечается положительная динамика – прекращение головных болей, уменьшение заложенности носа. t=36,5. АД=135/75 мм.рт.ст. Ps=76 Lor – status: сохраняется небольшая гиперемия слизистой оболочки полости носа, скудное количество слизистого отделяемого из левой половины носа. Носовое дыхание удовлетворительное. Безболезненная пальпация верхнечелюстных пазух. | Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os |
| 25.02.13 | Состояние удовлетворительное. Носовое дыхание свободное. t=36,6. АД=130/75 мм.рт.ст. Ps=74 Lor-status: уменьшилась гиперемия, отечность слизистой оболочки полости носа. Количество слизистого отделяемого из левой половины носа -скудное | Tab. Amoxiclavi 400 mg 2 раза в день per os Sol. Sanorini 1 ml, по 2 капле 3 раза в день Tab. Ketoroli 25 mg, по 1 таблетке 2 раза в день per os Tab. Eriusi 5 mg 1 раз в сутки per os |
Эпикриз.
Больная Ямалиева Дина Басировна 4 июня 1959 года рождения с 14.02.2013 находится на стационаром лечении в оториноларингологическом отделение ГКБ № 13. Диагноз при поступлении: хроническое левостороннее воспаление верхнечелюстной пазухи, стадия обострения. На основании жалоб
на слизисто – гнойные выделения из носа, затруднение носового дыхания, периодические головные боли, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух.
анамнеза
в 1977 году после переохлаждения перенесла острый левосторонний верхнечелюстной синусит, в 1979 году наружная левосторонняя гайморотомия. В последующем 1994,1995,1997,2005,2010 года периодические обострения хронического левостороннего верхнечелюстного синусита. Обострения заболевания на фоне простудных реакций, настоящее обострение началось 1 неделю назад, после переохлаждения, когда появились симптомы - слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания, чувство тяжести в проекции верхнечелюстных пазух.
данных ЛОР осмотра
выражено слева: отечность мягких тканей лица, болезненность верхнечелюстных пазух, их гиперемия, затрудненное дыхание через нос, слизисто – гнойное отделяемое, при передней риноскопии – слизистая оболочка носа гиперемирована, отечна, раковины увеличены, выявляется скопление слизистого секрета.
Результатов лабораторных и инструментальных исследований:
Рентгенография придаточных пазух носа: В верхнечелюстной пазухе слева тотальное затемнение.
В общем анализе крови изменения характерные для воспалительной реакции.
Проведено лечение
1. диета №15
2. анемизация, катетеризация через естественное соустье
3. Антибиотики гр. Пеницилинов (амоксиклав)
4. Сосудосуживающие (нафтизин,санорин)
5. НПВС (кеторол)
6. Антигистаминные (эриус)
7. УВЧ на область пазух
Rp.: Tab. Amoxiclavi 400 mg
D.S. 2 таб/2 раза в день per os.
Rp.: Sol. Sanorini 1 ml
D.S. по 2 капле 3 раза в день
Rp.: Tab. Ketoroli 25 mg
D.S. 2 раза в день per по 1 таблетке per os
Rp.: Tab.. Eriusi 5 mg
D.S. 1 раза в день per os
Рекомендовано:
1. Продолжать лечение
2. рациональный режим труда и отдыха
3. соблюдение диеты и своевременный прием лекарственных препаратов
5. избегать переохлаждений, простудных заболеваний
7. санаторно-курортное лечение
Список использованной литературы:
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, М. 1995
2. В.К. Лепахин, Белоусов Ю.Б., В.С. Моисеев. Клиническая фармакология с международной номенклатурой лекарств, М. 1988.
3. Справочник практического врача под ред. Воробьева А.И., М. 1992.
4. Кукес В.Г. Клиническая фармакология, М. 1995.
5. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Учебное издание.
Курск: - КГМУ, Москва, «Литера», 1997. – 512 с.
6.Оториноларингология /Под ред. И.Б. Солдатова и В.Р. Гофмана – СПБ, 2001.-472 с.
7.Клинические лекции по отиатрии. Под ред. Н.А. Арефьевой, Уфа, 2003.
8.справочник по оториноларингологии для врачей общей практики (В.В. Дисколенко, Г.В. Лавренова, Е.Ю. Глухова, А.Н. Александров, С.А. Климанцев) под редакцией М.С. Плужникова СПб: Издательство «Диалог» 2002.