Проводится между предполагаемыми заболеваниями: язвенной болезнью 12-перстной кишки хроническим панкреатитом, опухолью печеночного изгиба ободочной кишки.
Ведущим симптомом этих заболеваний является боль в верхней половине живота. При этом у пациентов с язвой боли возникают в периодично, в связи с приемом пищи и исчезающая при рвоте. В то время как у курируемого пациента приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи или после нервного стресса и сопровождающегося многократной рвотой, не приносящей облегчения.
У курируемого больного определяется болезненность в точке желчного пузыря, положительные симптомы, что отсутствует у пациентов с язвой 12-перстной кишки. И наконец обнаружение при УЗИ камней в желчном пузыре и хронического калькулезного холецистита в стадии обострения и отсутствие изменений при гастроскопии позволяет в конечном итоге исключить язвенную болезнь 12-перстной кишки.
Боли в эпигастрии позволяют думать и об хроническом панкреатите, но поскольку отсутствует болезненность при пальпации в области проекции поджелудочной железы, не выявлены изменения при УЗИ, уровень амилазы крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть отвергнут. Также можно дифференцировать с опухолью печеночного изгиба ободочной кишки. Но исследование УЗИ не выявило никаких патологических новообразований, пищеварение в норме, поносов, задержек стула, запоров у пациентки нет, анализ кала на скрытую кровь отрицательный.
Этиология и патогенез
Хроническое воспаление желчного пузыря - хронический холецистит - в 90-95% случаев развивается у больных с желчнокаменной болезнью (холелитиазом). Другими причинами могут быть застой желчи, бактериальная инфекция (сальмонеллез, сепсис), тромбоз a.cystica, травмы.
Морфологическим субстратом желчнокаменной болезни являются камни желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые находят у 15-20% населения. Женщины болеют чаще мужчин. Образование желчных камней происходит в желчном пузыре, реже - в желчных путях, при осаждении плотных частиц желчи. Почти все желчные конкременты состоят из обычных компонентов желчи - холестерина, билирубина и солей кальция. Чаще всего встречаются смешанные конкременты, но при значительном преобладании какого-либо из названных ингредиентов говорят о холестериновых камнях (их около 90%), билирубиновых или известковых конкрементах.
Холестериновые камни:
чаще всего желчные камни образуются из холестерина, который осаждается из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, во время максимальной концентрации желчи в пузыре). Риск образования желчных камней увеличивают быстрое снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки, гемолитическая анемия, а у женщин - применение пероральных контрацептивов. Холестериновые камни чаще бывают крупными, сигаровидной формы, с гладкой поверхностью, желтого цвета, часто - легче воды и желчи (поэтому на УЗИ выявляют симптом плавающих камней). Растворимость холестерина в желчи зависит от его концентрации, содержания желчных кислот и лецитина. Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных солей или лецитина способствуют образованию холестериновых камней.
Пигментные камни:
состоят преимущественно из билирубина. Их чаще всего обнаруживают у больных с хроническим гемолизом (например при серповидно-клеточной анемии, сфероцитозе). Инфицирование желчи микроорганизмами, синтезирующими, также способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению содержания в желчи прямого билирубина. Пигментные камни обычно мелкие, множественные, слоистые, имеют гладкую поверхность и на срезе - зеленого или черного цвета.
Известковые камни:
состоят преимущественно из билирубината кальция, а также из других солей кальция.
Они чаще образуются на фоне воспаления желчевыводящих путей. Инфекционный процесс повышает в желчи содержание кальция и глюкуронидазы, которые соединяясь, оседают в виде камней. Кроме того, при инфекционном процессе повреждается стенка желчного пузыря, в результате чего возникают так называемые первичные ядра преципитации - слущенные клетки эпителия, бактерии, комочки слизи, которые служат основой для оседания билирубината кальция и других солей.
При сокращении желчного пузыря конкременты могут мигрировать. При этом растягиваются стенки желчевыводящих путей, что вызывает боль. Обтурация камнем пузырного протока может привести к выключению желчного пузыря и возникновению обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря, обтурационной желтухи.
Окончательный диагноз:
На основании жалоб пациента на периодически возникающие ноющие приступообразные боли в правом подреберье; изжогу в ответ на прием жирной, жареной пищи, в анамнезе заболевания (периодическое появление болей после погрешностей в диете), данных объективного обследования-при пальпации живот умеренно болезненный в правом подреберье. Данных дополнительных методов исследования (УЗИ)- желчный пузырь -6.6 x2.5 см, деформирован, стенки не утолщены, в просвете лоцируется большое колличество эхогенной взвеси и эхопозитивные включения до 6 мм с акустической дорожкой.
Основной: хронический калькулезный холецистит, осложнений нет.
Сопутствующие: нет
План лечения:
1. Диета с исключением экстрактивных веществ и жиров, которые обладают желчегонным действием - стол № 5.
2. При болях - спазмолитики, анальгетики.
3. Препараты желчных кислот - для рассасывания мелких камней.
4. Показана операция - холецистэктомия.
5. После операции - коррекция водно-солевого баланса, анальгетики, раствор глюкозы.
6. Витамины - для общеукрепляющего воздействия.
Дневник курации
10.03.16
Состояние больной стабильное. Температура в норме. АД 130/70 мм.рт.ст. Пульс 72 уд. в мин. Язык влажный, живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Режим общий. АД 130/70 мм РТ ст. пульс 72 уд/мин.
Стол №5.
Обследование.
Фестал - по 2 драже 3 раза в день после еды.
Папаверин - по 1 таблетке (0,04г) 3 раза в день.
Операция на 11.03.16
11.03.16г. (16.00) После операции.
Состояние больной средней степени тяжести, соот. перенесенной операции.
В сознании. Теплодинамика стабильная. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный. Диурез достаточный. Тоны серд. ритмичные
Status localis: Живот мягкий, болезненный в области послеоперационных ран и в эпигастрии. Симптом Менделя положительный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Селезенка не пальпируется.
Режим общий.
Стол №5
Баралгин - по 1 таблетке 4 раза в день.
Раствор глюкозы 5% - внутривенно.
Sol. Promedoli 2% - 1 ml - при болях..
12.03.16 (16.00)
Состояние больной средней степени тяжести за счет перенесенной операции.
Сознание ясное. Теплодинамика стабильная. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, тоны приглушены ритмичные. Язык влажный. Живот мягкий. Перистатика кишечника удовлетворительная. Диурез достаточный. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. АД 130/70 мм РТ ст. пульс 72 уд/мин.
Режим общий.
Стол №5
Баралгин - по 1 таблетке 4 раза в день.
Раствор глюкозы 5% - внутривенно.
Sol. Promedoli 2% - 1 ml - при болях..
14.03.16
Состояние больной относительно удовлетворительное. Жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран. АД 130/70 мм РТ ст. пульс 72 уд/мин. Язык влажный. Живот не вздут. При пальпации мягкий, умеренно болезненный в обл. послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. Диурез достаточный. Края раны гиперемированы, отечны.
Стол №5.
Баралгин - по 1 таблетке 4 раза в день.
Прогноз: для жизни - благоприятный,
для выздоровления - благоприятный,
для восстановления трудоспособности - благоприятный.
Описание операции
11.03.16
Операция: лапароскопическая холецистэктомия
Показание: хронический неосложненный калькулезный холецистит с болевым синдромом, отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Противопоказаний нет.
В условиях в/в наркоза с ИВЛ после обработки операционного поля, через пупок карбоксиперитонеум. В брюшную полость введен телескоп, телекамера и 3 манипулятора. При ревизии желчный пузырь 7*3 см,(в просвете множество конкрементов до 0,5см) стенка голубоватого цвета. С помощью манипуляторов раздельно выделен d. et a.custica, клипирована и пересечена холецистоктомия от шейки с помощью электрокоагулирующих инструментов. Желчный пузырь извлечен через пупочный доступ. Дренирование пупочными дренажами. Наложение швов.
После операции:
Режим постельный.
Sol. Promedoli 2% - 1 ml - при болях.
Баралгин - по 1 таблетке (0,5г) 4 раза в день.
Раствор глюкозы 5% - 1000 мл внутривенно капельно.
Эпикриз:
Больная Кобелева Галина Александровна, 57 лет, поступила 09.03. 2016 года в 1-ое хирургическое отделение Дорожной клинической больницы с жалобами на периодически возникающие ноющие приступообразные боли в правом подреберье; изжогу в ответ на прием жирной, жареной пищи
Объективно: болезненость при пальпации в точке Кера и в эпигастрии, положительный симптом Менделя, язык обложен белым налетом.
Данные дополнительного обследования: на УЗИ обнаружен камни в желчном пузыре.
Был поставлен диагноз:
основной -хронический калькулезный холецистит, осложнений нет,
сопутствующий: нет.
11 марта была проведена операция: лапароскопическая холецистэктомия.
Осложнение после операции: нет.
Проведено дополнительно лечение: Щадящая диета, анальгетики, инфузии 5% раствора глюкозы.
На фоне проводимого лечения самочувствие больного улучшилось: исчезли боли живота, тошнота, рвота. Прогноз для жизни благоприятный.
для восстановления трудоспособности - благоприятный.
Харьковский Национальный Университет имени В.Н.Каразина
Зав. каф. проф. Е. Д. Хворостов
История болезни
Ф.И.О больной: Кобелева Галина Александровна
Клинический диагноз:
А) основное заболевание
ЖКБ, хронический калькулезный холецистит
Б) осложнения основного заболевания
Нет
Выполнила студентка 4 курса
Группы ВИ-407
Бутенко Анна
Преподаватель: Черкова Наталья Викторовна
Харьков - 2016