История болезни
Выполнил: студент 4 курса группы ЛД 401-1
Егоров Э. П.
Проверила: д.м.н. профессор
Ханды М. В.
Якутск, 2015 г.
Наименование лечебного учреждения: ГБУ РС(Я) «РБ№1-НЦМ.
Отделение: Пульмо ПДЦ
Палата: №0
Кем направлен: Республиканские ПДЦ
I. Паспортная часть.
Ф.И.О: Новоприезжий Иван Иванович
Дата рождения: 26.12.2014 г. (возраст 1 года 2 месяц).
Дата поступления: 04.03.2016. В 09:07 ч.
Детское учереждение: не посещает
Аллергические анамнез: не отягощен
Домашний адрес: РС(Я), Усть-Алданский улус, с. Тумул, ул. 40 лет Победы, д. 27
Сведения о родителях:
Мать: Новоприезжая Ольга Константиновна 25 лет, не работает.
Диагноз направившего учреждения: Рецидивирующий бронхит
Диагноз при поступлении: Рецидивирующий бронхит с БОС.
Диагноз клинический:
Основной: Обструктивный бронхит
Осложнения: Дыхательная недостаточность 1 степени
II. Жалобы и анамнез настоящего заболевания.
Жалобы: На кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.
Анамнез болезни: Со слов матери мальчик с раннего возраста часто болеет ОРЗ с бронхитами. Кашель, одышка с 1 марта, амбулаторно принимали амоксициллин, бромгексин. Были у приема у пульмонолога, с приема направили на госпитализацию.
III. Анамнез жизни.
Ребенок от 2 беременности, протекавшей в I половине токсикоз, во II половине гестоз. Роды на 31-32 неделе, оперативные. Вес при рождении: 1770 гр, длина тела: 42 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Закричал сразу, крик громкий, подключен к ИВЛ, переведен в ОПН, выписаны через 1 месяц. Сразу не мог сосать, кормили трубкой.
Вскармливание: искусственное с рождения. Ввод прикорма с 6 мес. На общий стол переведен с 8 мес. В данное время аппетит понижен, ест мало. Стул: нормальный, устойчивый.
Психомоторное развитие до 1 года по возрасту. Масса тела при рождении: 1770, удвоил массу тела в 6 мес. Голову держит с 4 мес, переворачивается с 7-х мес, сидит с 8 мес, не ходит, первые зубы появились в 3 мес. Улыбается, гулит, фиксирует глазами яркие предметы с 4 мес.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ. Аллергический анамнез не отягощен.
Данные о профилактических прививках: прививается с рождения. БЦХ в родильном доме. Реакции на прививки: не было. Наличие мед. отвода (Причина) нет.
Сопутствующие патологии: отягощен, у невролога.
Наследственность: не отягощена. Возраст матери 25 лет. Хронические заболевания: хронический пиелонефрит. Наследственных заболеваний по линии матери: нет. Возраст отца 32 лет, хронических заболеваний нет. Наследственные заболевания по линии отца: нет.
Материально-бытовые условия: удовлетворительны, достаточное, живут в частном доме.
IV. Общее состояние.
1. Жалобы на момент курации.
На момент курации жалобы на хриплое дыхание, одышку и рвоту (вчера рвота отмечалась 3 раза).
2. Общее состояние.
Общее состояние – средней степени тяжести. Положение - активное. Выражение лица - спокойное. Поведение - обычное. Сознание - ясное. Питание - нормальное. Телосложение – правильное. Конституция - нормостеническая.
Температура тела – 36,5С.
ЧСС: 122
АД: 80/40 мм.рт.ст
Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Высыпаний нет. Видимые слизистые чистые, влажные, зев гиперемирован. Миндалины не увеличены.
Склеры глаз чистые.
Подкожная жировая клетчатка развита соответственно возрасту.
Периферические лимфатические не увеличены.
Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус нормальный, при пальпации безболезненны.
Суставы и кости не изменены, движения свободные, безболезненные.
3. Система органов дыхания.
Дыхание ритмичное, тип дыхания – смешанный, частота дыхательных движений - 28/мин., дыхание через нос свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, резистентность нормальная. Ход ребер - косой, межреберные промежутки не расширенные. Голосовое дрожание над соответствующими участками легких - одинаковое. Пpи сравнительной пеpкуссии хаpактеp пеpкутоpного звука над соответсвующими участками легких – одинаковый, ясный,легочной.
При топогpафической пеpкуссии границы легких соответствуют возрасту. При аускультации – влажные хрипы.
4. Система органов кровобращения.
Пульсаций и выбуханий шейных вен не наблюдается, "сеpдечный гоpб"
отсутствует. Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательно.
Пpекаpдиальная область пpи пальпации безболезненна. Веpхушечный толчок находится в V межpебеpье слева по сpеднеключичной линии, неpазлитой, pезистентный, невысокий, площадью 2 квадpатных см. Гpаницы абсолютной тупости соответствуют возрасту. Тоны ясные, pитмичные, систолический шум функционального происхождения, побочных шумов нет. Пульс 124 в минуту, pитмичный, синхpонный, ноpмального наполнения и напpяжения, стенка аpтеpии эластична. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные.
5. Система органов пищеварения.
Аппетит нормальный. Акты жевания, глотания и пpохождения пищи по пищеводу не наpушены. Отpыжки, изжоги и болей - нет. Живот плоский, симметричный. Брюшная стенка участвует в дыхании, видимой перистальтики нет.
Поверхностная пальпация:
Болезненности, напряжения брюшной стенки нет.
Глубокая пальпация:
Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного тяжа диаметром 1,5-2 см, не урчит, смещаемость 1-1,5 см. Слепая кишка мягкая, эластичная, безболезненная, диаметр 3-3,5 см. Терминальный отдел подвздошной кишки безболезненный, не смещается, диаметр 1 см. Восходящая ободочная кишка диаметром 1,5 см, эластичная, безболезненная, смещаемость 1-2 см. Нисходящая ободочная диаметром 2 см, безболезненная, мягкая, урчит.
Большая кривизна желудка пальпируется на 2 см выше пупка. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде умеренно плотного цилиндра, диаметром 1,5-2 см. безболезненна, не урчит, смещаемость 1,5 см.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см. Нижний край безболезненный, острый, гладкий, эластичный.
Зона Шофара, точки проекции поджелудочной железы безболезненны. Пузырные симптомы отрицательно. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия:
Свободной жидкости в животе нет. При аускультации перистальтика отсутствует. Стул регулярный, оформленный, без особенностей.
Мочевыделительная система:
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются, при поколачивании поясничной области с обеих сторон безболезненна, наружные половые органы без патологий. Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное.
Эндокринная система:
Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны. Нистагма нет.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Хвостека, Труссо, Люста отрицательны.
Нервная система:
Тонус мышц нормальный. Спонтанной моторики нет. Сухожильные рефлексы, черепно-мозговая иннервация симметричны. Менингиальные симптомы отрицательны. Внимание и память не нарушены.
План обследования:
· ОАК
· ОАМ
· Биохимия крови (альбумин, белки, мочевина, глюкоза, креатинин, билирубин,общ и пр, АЛТ, АСТ)
· Иммуноглобулины А, Е, M, G, ЦИК
· ИФА на инфекции (хламидии, микоплазма, ВПГ, ЦВМ)
· Риноцитограмма
· Мазок из зева на м/флору –09.02
· ЭКГ- 09.02
· Rg-ОГК п арямой проекции с выдачей снимка по экстренным показаниям на 04.03, описание 09.03
· Консультация физиотерапевта
Лабораторные методы:
1. Общий анализ крови:
| Показатели | 09.03.2016 | Заключение |
| Эритроциты | 4.74 10Е12/л | Норма |
| Гемаглобин | 103.00 г/л | Понижен |
| Гематокрит | 33.00% | Норма |
| Лейкоциты | 9.17 10Е9/л | Норма |
| Нейтрофилы | 38.30% 3.51 10Е9/л | Повышены |
| Лимфоциты | 22.80% 4.11 10Е9/л | Понижены |
| Моноциты | 14.00% 1.28 10Е9/л | Понижены |
| Эозинофилы | 2.70% 0.25 10Е9\л | Норма |
| Базофилы | 0.2% 0.02 10Е9/л | Норма |
| СОЭ по Панченкову | 11.0 | Повшен |
Заключение: Гипохромная анемия II степени, смешанной этиологии.
Не выраженная относительная и абсолютная нейтрофилез. Относительная лимфопения.
2. Общий анализ мочи:
Биохимия:
| Показатели | 09.03.2016 | Заключение |
| Альбумин | 43.70 г/л | Норма |
| Общий белок | 71.80. г/л | Норма |
| Креатинин | 28.80 мкмоль/л | Норма |
| Глюкоза | 2.70 мкмоль/л | норма |
| Билирубин общий | 3.20 мкмоль/л | Понижен |
| Билирубин прямой | 1.60 мкмоль/л | Норма |
| АЛТ | 19.40 ед/л | Норма |
| АСТ | 55.50 ед/л | Повышен |
| ЩФ | 385.70 ед/л | Норма |
Физические свойства мочи:
| Показатели | Результат |
| Количество мочи | 80.мл |
| Относительная плотность | 1005.000 |
| Цвет мочи | Светло-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Реакция | Кислая |
| Белок | Отрицательно г/л |
Инструментальный метод:
Цифровая рентгенография легких. (04.03.2016)
Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений, умеренно подвздуты. Легочной рисунок неравномерно обогащен в прикорневых отделах, пониженной структурности. Корни легких мало структурны, сердечная тень небольших размеров. Легочно-плевральные синусы углублены, контуры диафрагмы ровные, четкие, на обычном уровне.
Заключение: Р - признаки обструктивного бронхита.
Рекомендации: Е= 0/060 мзв
Диагноз клинический:
Основной: Обструктивный бронхит
Осложнения: Дыхательная недостаточность 1 степени
План лечения:
1. С бронхолитической целью Беродуал по 10 капель+2мл физиол. р-ра х 4 р/д через небулайзер.
2. С противоспалительной целью Пульмикорт по 250 мкг х 2р/д через небулайзер.
3. С муколитической целью Амброксол по 7,5 мг х 2 р\р внутрь.
Назначение: палатный уход матери
V Обоснование диагноза:
-жалобы: кашель, хриплое дыхание, одышку и рвоту
-данные анамнеза заболевания: Ребенок от 2 беременности, протекавшей в I половине токсикоз, во II половине гестоз. Роды на 31-32 неделе, оперативные. Вес при рождении: 1770 гр, длина тела: 42 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. Закричал сразу, крик громкий, подключен к ИВЛ, переведен в ОПН, выписаны через 1 месяц. После выписки не болел. Впервые заболел 1 марта, кашель, одышка амбулаторно принимал амоксициллин, бромгексин. Были на приеме у пульмонолога в КП, с приема направляются на экстренную госпитализацию.
- данные объективного исследования (местный статус) – самочувствие не страдает. Кожа чистая, обычной окраски. Зев чистый, спокоен. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, по всем полям сухие свистящие и влажные хрипы. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Стул и диурез в норме.
-результаты лабораторных и инструментальных данных:
· ОАК: Гипохромная анемия II степени, смешанной этиологии.
Не выраженная относительная и абсолютная нейтрофилез. Относительная лимфопения.
· Цифровая рентгенография легких: Р- признаки обструктивного бронхита.
VI. Дифференциальный диагноз:
Острый бронхит.
Основным синдромом острого бронхита является сухой, часто навязчивый кашель, иногда сопровождающийся болями в загрудинном пространстве и чувством сдавления в груди. С развитием болезни кашель становится продуктивным и смягчается. Аускультативно ОБ проявляется диффузными сухими средне- и крупно пузырчатыми хрипами, изменяющимися при кашле. Перкуторные изменения отсутствуют. Гематологические сдвиги неспецифичны и зависят от этиологии бронхита. Возможно повышение СОЭ, небольшой нейтрофилез со сдвигом влево, на фоне нормального или чуть сниженного числа лейкоцитов. Рентгенологическая картина у таких больных сводится к незначительному усилению рисунка, чаще в прикорневой зоне. Длительность неосложненного простого бронхита обычно не превышает двух недель.
Бронхолит или обструктивный бронхит характеризуется наличием одышки, чаще инспираторной, до 60-70 движений в минуту. На вторые – третьи сутки у больного иногда развивается цианоз. Кашель носит сухой характер. Дыхательные расстройства постепенно нарастают, чаще на фоне субфебрильной температуры. Ребенок становится беспокойным, иногда возможна рвота. При аускультации выслушиваются множественные мелкопузырчатые хрипы на фоне удлиненного свистящего выдоха. Перкуторно определяется повышенная воздушность грудной клетки (коробочный оттенок), уменьшение границ тупости сердца, опущение нижней границы легких. Рентгенологически определяют вздутие легких, усиление бронхолегочного рисунка. Заболевание обычно продолжается до десяти-четырнадцати дней.
Хроническая пневмония чаще всего сопровождается триадой симптомов: продуктивный кашель различной интенсивности. Характер мокроты зависит от тяжести и стадии болезни и меняется от гнойного до серозного. При объективном исследовании можно выявить уплощение грудной клетки на стороне поражения. При перкуссии можно определить укорочение и притупление перкуторного звука на стороне поражения. Аускультативная картина несколько богаче. Закономерны и типичны у таких больных стойкие влажные хрипы, ослабление дыхания. Возможно хриплое «скрипучее» дыхание. На рентгенограмме выявляются участки затемнения, очертаниями повторяющие доли легкого, усиление легочного рисунка, смещение органов средостения на здоровую сторону. Картина периферической крови во многом зависит от периода заболевания. При обострении наблюдают повышение СОЭ, незначительный лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. У части больных наблюдается лейкоцитоз.
Клиническая картина рацидивирующего бронхита складывается из симптомов острого бронхита, но протекает более стерто. Кашель в начале заболевания сухой, может в последующем сменятся влажным на не обязательно. Кашель может провоцироваться охлаждением и физической нагрузкой. Перкуторный звук мало изменяется и может носить коробочный оттенок. Аускультативная картина также разнообразна. На фоне жестковатого дыхания выслушиваются непостоянные единичные проводные хрипы, часто с одной стороны. Показатели периферической крови практически не изменяются. Возможно небольшое повышение СОЭ. На рентгенограмме можно выявить повышение прозрачности легочной ткани и некоторое усиление бронхолегочного рисунка. Частые рецидивы до 3-4х недель, на фоне частых ОРЗ, респираторный анамнез и анамнез жизни позволяют достоверно установить диагноз рецидивирующий
Режим: палатный
Диета: ГпД - Гипоаллергеновая диета
Лечение:
1. С бронхолитической целью Беродуал по 10 капель+2мл физиол. р-ра х 4 р/д через небулайзер.
2. С противоспалительной целью Пульмикорт по 250 мкг х 2р/д через небулайзер.
3. С муколитической целью Амброксол по 7,5 мг х 2 р\д внутрь.
Rp: Beroduali 0.5 ml
NaCl- 2 ml
D.t.d. 4 р/д через небулайзер.
#
Rp: «Pulmicort»
D.t.d. по 250 мкг 4 р/д через небулайзер.
#
Rp: Ambroxoli
D.t.d. по 7,5 мг 2 р/д, внутрь
#
Кормление: масса тела 9.7 кг
V=9700/12= 808,33
Калорий - 110*9,700=1067,0
Белки – 3,5*9,700=33,95
Жиры- 6,0*9,700=58,2
Углеводы- 14*9,700=135,8
| Часы кормления | Вид вскармливания |
| 6-00 | NAN2- гипоаллергенный, печеье 5.0 |
| 10-00 | Каша (рисовая, манная10%, овсяная, гречневая)-150.0 Пюре яблочное 50.0 |
| 14-00 | Овощной суп-пюре 120.0, котлета мясная 40.0, мусс 50.0, сухарики 15.0, рыбий жир 1ч.л. |
| 18-00 | Творог 50.0, кефир 150 мл |
| 22-00 | NAN2- гипоаллергенный, печеье 5.0 |
| Состав | Количество | Белок | Жиры | Углеводы | Ккал |
| NAN2- гипоаллергенный | 12, 32 | 6,04 | 33,24 | ||
| Каша | 5,6 | 8,9 | 24,5 | ||
| Печенье | 1,35 | 1,5 | 10,5 | 73,5 | |
| Яблочное пюре | 0,2 | - | 5,8 | ||
| Овощной суп-пюре | 1,8 | 3,6 | 17,0 | ||
| Котлета мясная | 8,4 | 6,3 | 5,6 | ||
| Мусс | 0,4 | - | 9,0 | ||
| Творог | 6,0 | 4,3 | 1,7 | 70,5 | |
| Кефир | 4,2 | 5,3 | 6,8 | ||
| Всего: | 32,27 | 57,94 | 136,74 |
Дневники курации:
09.03.2016г. 10:30
Пульс: 124, ЧД: 34; Артериальное давление 80/40мм.рт.ст.
Жалобы: на хриплое дыхание, одышку, вчера отмечалась рвота 3 раза.
Объективный статус: средней тяжести.
Статус, комментарий к проводимому лечению:
Самочувствие не нарушено. Аппетит снижен. Пьет только молоко. Рвоты больше не было. Не лихорадит. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на щеках легкая сухость, эритема. Зев спокен. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, по всем полям сухие свистящие и влажные хрипы. ЧД- 34. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 124. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличны. Стул и диурез не нарушены.
Режим: палатный
Диета: ГпД - Гипоаллергеновая диета
Лечение:
1. С бронхолитической целью Беродуал по 10 капель+2мл физиол. р-ра х 4 р/д через небулайзер.
2. С противоспалительной целью Пульмикорт по 250 мкг х 2р/д через небулайзер.
3. С муколитической целью Амброксол по 7,5 мг х 2 р\д внутрь.
Куратор: Егоров Э.П.
Дневники курации:
10.03.2016г. 10:30
Пульс: 120, ЧД: 28; Артериальное давление 83/42мм.рт.ст.
Жалобы: на хриплое дыхание, одышку.
Объективный статус: средней тяжести.
Статус, комментарий к проводимому лечению:
Самочувствие не нарушено. Аппетит снижен. Пьет только молоко. Не лихорадит. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на щеках легкая сухость, эритема. Зев спокен. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, по всем полям сухие свистящие и влажные хрипы. ЧД- 28. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 120. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличны. Стул и диурез не нарушены.
Режим: палатный
Диета: ГпД - Гипоаллергеновая диета
Лечение:
1. С бронхолитической целью Беродуал по 10 капель+2мл физиол. р-ра х 4 р/д через небулайзер.
2. С противоспалительной целью Пульмикорт по 250 мкг х 2р/д через небулайзер.
3. С муколитической целью Амброксол по 7,5 мг х 2 р\д внутрь.
Куратор: Егоров Э.П.
Дневники курации:
11.03.2016г. 10:30
Пульс: 126, ЧД: 30; Артериальное давление 80/40мм.рт.ст.
Жалобы: на хриплое дыхание.
Объективный статус: средней тяжести.
Статус, комментарий к проводимому лечению:
Самочувствие не нарушено. Аппетит снижен. Пьет только молоко. Не лихорадит. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на щеках легкая сухость, эритема. Зев спокен. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, по всем полям сухие свистящие и влажные хрипы. ЧД- 30. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС- 126. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличны. Стул и диурез не нарушены.
Режим: палатный
Диета: ГпД - Гипоаллергеновая диета
Лечение:
1. С бронхолитической целью Беродуал по 10 капель+2мл физиол. р-ра х 4 р/д через небулайзер.
2. С противоспалительной целью Пульмикорт по 250 мкг х 2р/д через небулайзер.
3. С муколитической целью Амброксол по 7,5 мг х 2 р\д внутрь.
Куратор: Егоров Э.П.
Прогноз:
Прогноз заболевания для жизни и в отношении выздоровления благоприятный.
При соблюдении больного правильного режима, выполнения назначений - относительно благоприятный. Срок выписки из стационара 12-14 сутки от начала заболевания. Ограничение физической нагрузки - в течение 2 недель (физическую нагрузку увеличивать постепенно, по мере привыкания к ней), отмена профилактических прививок в ближайшие 3 месяца. Рекомендуется реабилитационное лечение (санаторно-курортное), профилактика вирусных инфекций (особенно в период эпидемий), лечебная гимнастика, массаж.