Тема №17 «Синдроми при патології нирок»
Задача 1
1. По жалобам и данным объективного обследования у пациента можно выделить: болевой синдром (постоянное чувство тяжести в поясничной области с обеих сторон, без иррадиации, слабо позитивный синдром Пастернацкого с обеих сторон), отечный синдром (отеки под глазами и на пояснице, легкая пастозность стоп, голеней), синдром артериальной гипертензии (АД –160/100 мм рт.ст.), мочевой синдром (микроальбуминурия, макрогематурия, цилиндрурия), синдром хронической почечной недостаточности 2а стадии в результате быстропрогрессирующего гломерулонефрита (постоянная разлитая головная боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, появление мочи цвета мясных помоев, слабость, недомогание, креатинин – 0,19 ммоль/л), синдром анемии (гемоглобин – 110 г/л, эритроциты – 3,2 Т/л), нефритический синдром (микроальбуминурия, макрогематурия, цилиндрурия, АГ, отеки), интоксикационный синдром (общая слабость, повышение температуры до 37,5° С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, разлитая головная боль, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, недомогание).
2. Систолический шум связан с появлением турбулентного движения крови, а именно с изменением скорости кровотока, которое обусловлено снижением вязкости крови при анемии и наличием АГ у пациента.
3. ОАК: анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
ОАМ: цвет мочи «мясных помоев» (макрогематурия), увеличение плотности мочи, микроальбуминурия,цилиндрурия (гиалиновые цилиндры)
4. Матрицей для формирования гиалиновых цилиндров является мукопротеин Тамма - Хорсфалла, который секретируется эпителиальными клетками восходящего отдела петли Генле и начальных отделов дистальных канальцев. При некоторых физиологических и патологических условиях нити мукопротеина склонны слипаться и сплетаться с образованием геля, являясь основой гиалиновых цилиндров. Эритроциты, лейкоциты, эпителий, находящиеся в просвете канальцев могут имбибировать гиалиновую матрицу, образуя различные виды цилиндров.
5. Дополнительные методы обследования, которые не были сделаны пациенту: анализ мочи по методу Зимницкого, анализ мочи по методу Нечипоренко, иммунологическое исследование, УЗИ почек
6. Биохимический анализ крови: общий билирубин 21,8 мкмоль/л – повышение (гипербилирубинемия за счет непрямой фракции), прямой - 4,3 мкмоль/л (норма), непрямой - 17,5 мкмоль /л (повышение); общий белок - 65 г/л – норма; мочевина - 8,1 ммоль/л- повышение; креатинин - 0,19 ммоль /л – недостаток, глюкоза 4,5 ммоль /л – норма, холестерин 3,5 ммоль/л – норма.
Задача 2
1. По жалобам и данным объективного обследования у пациента можно выделить: болевой синдром (жалобы интенсивную, схваткообразную боль в пояснице слева, которая иррадиирует в левую паховую область, острая боль при пальпации в области левой почки, симптом Пастернацкого резко положительный слева), синдром артериальной гипертензии (АД – 150/90 мм рт.ст), мочевой синдром (микроальбуминурия, лейкоцитурия, микрогематурия).
2. У пациента можно предположить почечную колику, поэтому вынужденное положение характеризуется тем, что мужчина мечется в постели, постоянно меняет положение, не может лежать в одном положении, стонет от боли.
3. Отсутствуют данные на счет физических свойств мочи (цвет, прозрачность, удельный вес), не указаны все химические свойства (реакция (pH), глюкоза, кетоновые тела, билирубин, уробилиногеновые тела), не все данные микроскопического исследования (эпителий, цилиндры, слизь, соли, бактерии).
4. Можно предположить, что у пациента будет моча соломенно- желтого цвета или же усиление интенсивности цвета (при наличии отеков).
5. Увеличение количества эритроцитов (больше 1000) и лейкоцитов (больше 2000) в 1 мл мочи.
6. Дополнительные методы обследования: проба по методу Нечипоренко, Зимницкого биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), общий белок, холестерин, электролиты), ЭКГ, КТ, МРТ почек, измерения артериального давления на обеих руках, на ногах, офтальмоскопия глазного дна, УЗИ сердца и почек.
Задача 3
1. Из анамнеза больного можно выделить следующие синдромы:
· Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, изостенурия)
· Нефротический синдром(протеинурия, гиперлипидемия, отеки)
· Отечный синдром (выраженные отёки на нижних конечностях, отеки на лице (Facies nefritica))
· Синдром артериальной гипертензии (АД- 150-95 мм.рт.ст., мягкая, почечная гипертензия)
2. Отек - повышение содержания внеклеточной жидкости в любом органе и ткани.
Основные механизмы формирования отечного синдрома при заболевании почек
• Задержка натрия и воды из-за снижения скорости клубочковой фильтрации, активации выработки альдостерона и вазопрессина.
• Снижение онкотического давления плазмы в случае значительной потери альбуминов через поврежденный почечный фильтр.
• Рост венозного давления, вызванный снижением насосной функции сердца вследствие длительно текущей «почечной» артериальной гипертензии, гиперволемии и сосудистых осложнений хронической болезни почек (ишемии, инфаркта миокарда).
3. СКФ рассчитываем исходя из данных в задаче: пол, возраст, уровень креатинина.
С помощью онлайн-калькулятора:
CKD-EPI: 29 мл/мин/1,73кв.м
MDRD: 29 мл/мин/1,73кв.м
Кокрофт-Голт: недостаточно данных для расчета (требуется вес пациента)
Выраженное снижение СКФ - IV стадия ХБП
4. Дополнительные методы обследования:
• проба по методу Нечипоренко, Зимницкого
• биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ), общий белок, холестерин, электролиты),
• ЭКГ, КТ, МРТ почек,
• измерения артериального давления на обеих руках, на ногах,
• УЗИ сердца и почек.
Задача 4
1. Болевой синдром (постоянная ноющая боль в правой половине живота и пояснице, положительный симптом «поколачивания»), мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия, бактериурия), лихорадочный синдром (повышение температуры до 38,0, общая слабость, тошнота), гипотензивный синдром (АД 80/60).
2. На интоксикацию указывает тошнота, рвота, общая слабость, повышение температуры, повышение СОЭ.
3. Температура фебрильная.
4. Необходимо сделать посев мочи (для выявления возбудителя заболевания и подбора препарата для лечения), УЗИ почек (возможно расширение лоханки, огрубение контура чашек, деформация контура почки, уролитиаз), анализ мочи по Земницкому, определение клиренса эндогенного креатинина, биохимический анализ крови.
Задача 5
1. Болевой (боль при мочеиспускании внизу живота), интоксикационный (повышение температуры тела), дизурический (частое мочеиспускание малыми порциями),мочевой(микроальбуминурия, гематурия,лейкоцитурия), нефритический(микрогематурия,протеинурия).
2. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Живот: мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря), может наблюдаться напряжение мышц брюшной стенки. Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 20-30 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное, моча мутная, в конце мочеиспускания может быть выделение капли крови из мочеиспускательного канала. Визуально наружные половые органы не изменены.
3. Анализ мочи по Нечипоренко: будет выражена лейкоцитурия, может присутствовать цилиндрурия, микрогематурия.Моча мутная
Также нужно провести бактериологическое исследование, или бакпосев на наличие патогенной флоры и определение чувствительности к антибиотикам.