КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ИДПО
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой Савельева Е.Е.
07.09.2017
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ОБСЛЕДОВАНИЮ И ОФОРМЛЕНИЮ ИСТОРИИ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов
Дисциплина ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Специальность
Лечебное дело
Педиатрия
Стоматология
Медико-профилактическое дело
Уфа-2017
Методические рекомендации по обследованию и оформлению истории оториноларингологического больного
подготовлены для аудиторной и внеаудиторной самостоятельной работы студентов в соответствии с действующим учебным планом и с требованиями ФГОС ВО для специальностей ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО, ПЕДИАТРИЯ, СТОМАТОЛОГИЯ, МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО.)
Авторы методической разработки:
профессор Н.А.Арефьева, доцент Гусева Е.Д., доцент Д.Н.Богоманова
Утверждено на заседании кафедры оториноларингологии с курсом ИДПО протокол № 2 от 07.09.2017 г.
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ
Актуальность. Важнейшим аспектом работы врача в стационаре является ведение истории болезни пациента. История болезни – основной медицинский документ, в котором фиксируются данные о состоянии пациента, проводимых диагностических и лечебных процедурах, поэтому история болезни имеет большое практическое, научное и юридическое значение.
Учебная цель: освоить методику написания истории болезни пациентов с заболеваниями ЛОР органов.
Для формирования профессиональных компетенций студент должен знать:
анатомию и физиологию ЛОР органов, клинические признаки, методы диагностики заболеваний ЛОР органов, фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств, используемых в ЛОР, основные программы пользователя персональным компьютером.
уметь:
собрать анамнез болезни и жизни больного;
оценить общее состояние больного;
провести исследования и описать ЛОР статус больного;
провести дополнительные лабораторно-инструментальные исследования ЛОР органов;
сформулировать клинический диагноз;
составить план лечения: необходимость в консервативном или хирургическом лечении;
выписать рецепты лекарственных средств;
оценить прогноз для жизни и здоровья пациента;
дать лечебно-профилактические рекомендации.
И овладеть компетенциями УК-1, ПК-1, ПК-3, ПК-12, ПК-16, ПК-17, ПК-19, ПК-20
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования
«Башкирский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
КАФЕДРА ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ С КУРСОМ ИДПО
УТВЕРЖДАЮ
Зав. кафедрой Савельева Е.Е.
| Преподаватель: ___________________ Ф.И.О. |
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
(схема)
Ф.И.О. больного_______________
Диагноз: _______________
| Куратор, студент_______________ Группа_______________ Факультет_______________ «______»___________ 201__г. |
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть больного)
Ф.И.О. _________________________________________
Возраст _______________________пол______________
Специальность___________________________________
Домашний адрес _________________________________
Дата поступления ________________________________
Дата выписки ___________________________________
Диагноз основной ____________________________________
Осложнения основного диагноза______________________
Сопутствующие заболевания ___________________________
Операция _____________________________________________
I. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Жалобы больного:
а) на состояние ЛОР-органов;
б) на состояние других органов и систем.
Анамнез настоящего заболевания.
Анамнез субъективный со слов больного (причина заболевания с точки зрения больного, течение заболевания, обострения иих причины, применявшееся ранее лечение и его результат).
Анамнез объективный:
данные по справкам, рентгенограммам и другим документам по ЛОР- заболеванию;
то же – по другим заболеваниям.
Анамнез жизни больного. Краткие сведения о наследственности, перенесенных ранее инфекционных заболеваниях (туберкулез, гепатит, венерические болезни, ВИЧ и др.), имеющиеся хронические болезни (напр. сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.), операциях, травмах, об условиях труда и быта.
Аллергологический анамнез. Аллергические реакции (непереносимость лекарств, пищи, бронхиальная астма, аллергический ринит, отек Квинке). Указать, получал ли ранее больной гормональные препараты, по какому поводу (какие; местно или системно).
II.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (status praesens)
Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое).
Положение больного (пассивное, активное, вынужденное).
Походка (свободная, неуверенная, отклонение от направления движения).
Выражение лица пациента («аденоидное лицо», «аллергический салют» и др.).
Особенности поведения (спокойное, апатичное, возбужденное).
Конституциональный тип (нормостеническое, гиперстеническое, астеническое).
Сознание (ясное, спутанное).
Ориентировка (на месте, во времени и ситуации).
Питание (нормальное, пониженное, повышенное).
Кожные покровы (цвет, влажность кожи, пигментация, сыпь, рубцы, гематомы).
Полость рта (губы, зубы, дёсны, твёрдое нёбо, язык).
Периферические лимфатические узлы (локализация, размер, консистенция, болезненность).
Изменения других органов и систем (системы органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой системы, мочевыделительная и эндокринная системы, неврологические симптомы и др.).
III. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯЛОР – ОРГАНОВ
3.1. Нос и околоносовые пазухи (передняя риноскопия). Наружный осмотр, пальпация. Передняя риноскопия (преддверие носа, окраска слизистой оболочки полости носа, носовые ходы, раковины, перегородка, характер отделяемого, его локализация). Дыхание. Обоняние.
3.2. Глотка
Ротоглотка (мезофарингоскопия). Слизистая оболочка (цвет, блеск, влажность), состояние небных дужек (гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами), размер небных миндалин (за дужками, гипертрофия I, II, III степени), их поверхность (гладкая или бугристая), состояние лакун (не расширены или расширены), наличие в них патологического секрета (при надавливании выделяются казеозные, гнойные пробки, жидкое, густое гнойное отделяемое), состояние слизистой оболочки и лимфоидных образований задней стенки глотки.
Носоглотка(эпифарингоскопия). При задней риноскопии (свод, хоаны, глоточная миндалина, устье слуховых труб, характер отделяемого, его локализация). Данные исследований, пальпация (в случае необходимости)
Гортаноглотка (гипофарингоскопия). Симметричность стенок глотки (грушевидных синусов), наличие слюнных озер или инородных тел, размер и состояние язычной миндалины. Функция глотания: оценивается симметричность и подвижность мягкого нёба.
3.3. Гортань и гортаноглотка. Наружный осмотр, пальпация. Состояние регионарных лимфоузлов. Данные непрямой ларингоскопии (надгортанник, валлекулы, грушевиднне синусы, черпалонадгортанные складки, черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, вестибулярные и голосовые складки, гортанные желудочки, голосовая щель, подскладочное пространство). Дыхание, голос.
3.4. Ухо. Наружный осмотр. Данные пальпации ушной раковины, козелка, заушной области.
3.4.1. Отоскопия: наружный слуховой проход, отделяемое, барабанная перепонка, опознавательные знаки, цвет, место локализации дефекта барабанной перепонки.
3.4.2.Слуховой паспорт(в норме)
| Правое ухо АD | Тесты | Левое ухо AS |
| - | С.Ш. | - |
| 6 м | Ш.Р. | 6 м |
| > 6 м | Р.Р. | > 6 м |
| 60" | С 128 /В/ | 60" |
| 30" | С 128 /К/ | 30" |
| + | R | + |
| ←W→ | ||
| Проходимость слуховой трубы I, II, III ст. |
3.4.3. Вестибулярный паспорт (в норме)
| Правое ухо АD | Вестибулярный паспорт | Левое ухо AS |
| Пальце-носовая проба | Выполняет | |
| Пальце-указательная проба | Выполняет | |
| Поза Ромберга | Устойчив | |
| Фланговая походка | Выполняет | |
| Спонтанный нистагм | Отсутствует | |
| Прессорная проба | Отрицательная | |
| Отолитовая реакция (5°, 10°, 30°) | 5° |
4. Лабораторные исследования:
Анализ крови (с трактовкой результатов) ______________________
Анализ мочи_______________________________________________
5. Другие исследования (аудио-, импедансо-, тимпанограммы и др.) ______________________________________________________
6. Рентгенологические исследования (R, КТ, МРТ): ____________
7. Обоснование клинического диагноза: _________________
8. Осложнения основного заболевания:______________________
9. Дифференциальный диагноз:_____________________________
10. Необходимые дополнительные исследования: их ожидаемый результат соответственно предполагаемому диагнозу
_________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Необходимость хирургического лечения: его вид, показания и противопоказания к операции____________________________
12. Медикаментозное лечение: препараты, дозы, механизмы действия, продолжительность курса___________________________
13. Дневники наблюдений (отражается динамика состояния больного, необходимость дополнительного обследования)________
14. Рекомендации лечебного и профилактического характера __________________________________________________________
__________________________________________________________
15. Список использованной литературы ____________________
Подпись куратора (студента) ____________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ преподавателя:____________________________
ЛИТЕРАТУРА
Основная:
| Носуля Е.В. Пропедевтика в оториноларингологии: Учебное пособие / Носуля Е.В.. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2009. – 180 с.: ил. | |
| Пальчун В.Т. Оториноларингология: учебник – 2-е изд. испр. и доп./ В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин- М., ГЭОТАР-Медиа, 2011. –656 с.: ил. | |
| Дополнительная: | |
| Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Обследование оториноларингологического больного. – М.: Литтерра, 2012. – 336 с. (Серия «Практические руководства») | |
| Богомильский М. Р. Детская оториноларингология: учебник для вузов / М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2007.- 431 с. | |
| Овчинников Ю. М. Болезни носа, глотки, гортани и уха: учебник для студ. мед. вузов / Ю. М. Овчинников, В. П. Гамов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2003. – 320 с. |