Задача № 1
Вызов бригады СНМП к пациенту Н., 27 лет. Вызов поступил с улицы. Пациент предъявляет жалобы на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания. При расспросе выявлено, что пациент в этот день выпил 200 мл. алкоголя, был избит неизвестными, потерял сознание на улице и очнулся только перед приездом бригады скорой помощи.
При объективном обследовании: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, возбужден. Кожные покровы бледные, влажные. При осмотре головы и туловища отмечаются множественные следы ушибов. ЧДД – 22 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 72 в мин. АД – 130/70 мм РТ. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, болезненности нет, желчный пузырь не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Зрачки округлой формы, D = S, реакция на свет сохранена. Отмечается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, зоны рефлексов расширены. Определяется симптом Бабинского слева. Координаторно-мозжечковые пробы выполняет с двух сторон. Тремора нет. Определяется гипестезия болевой чувствительности по гемитипу слева.
1.Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ
2.Назовите основные методы диагностики данного заболевания.
3.Продемонстрируйте технику проведения координационных проб.
Критерии оценки выполнения задания
| № п/п | Выполнение задания | Выполнил | Не выполнил |
| 1. | Формулировка предположительного диагноза и его обоснование | ||
| 1.1. | Диагноз поставлен правильный; Закрытая черепно-мозговая травма. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. | ||
| 1.2. | При обострении учтены жалобы пациента на головную боль, тошноту, однократную рвоту, головокружение, общую резкую слабость, кратковременную потерю сознания. | ||
| 1.3. | При обосновании учтены данные анамнеза: после употребления алкоголя был избит неизвестными, потерял сознание на улице и очнулся только при приезде бригады скорой помощи. | ||
| 1.4. | При обосновании диагноза учтены данные неврологического обследования: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Отмечается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны. Парезов нет. Сухожильные рефлексы на руках и ногах повышены, зоны рефлексов расширены. Определяется симптом Бабинского слева. Координаторно-мозжечковые пробы выполняет с двух сторон. Тремора нет. Определяется гипестезия болевой чувствительности по гемитипу слева. |
Провести исследование координации движений.
Координация движений требует интеграции четырех звеньев:
ü пирамидной системы
ü мозжечковой системы (контроль ритмичности движений, положения тела)
ü вестибулярной системы (контроль равновесия тела и координационных движений глаз, головы, движения тела)
ü чувствительной системы, обеспечивающей ощущение положение тела)
Для оценки координации обращается внимание на:
ü выполнение быстрых альтернирующих движений
ü выполнение точных движений
ü походку и другие движения тела
ü застывание в определенных позах
Проба Ромберга. Эта проба применяется для оценки равновесия и координации. Сначала больной стоит со сведенными вместе ногами и открытыми глазами, затем без какой – либо поддержки закрывает глаза на 20-30 секунд. Во время проведения пробы следует обратить внимание на способность больного сохранять вертикальное положение. В норме возможны лишь незначительные колебания тела.
П.Н.П. – пальценосовая проба: из положения стоя с вытянутыми вперед руками, закрыв глаза поочередно слева и справа указательным пальцем каждой руки коснуться кончика носа.
Сухожильные рефлексы демонстрируют функцию простейшей двигательной единицы.
Для выявления глубокого сухожильного рефлекса следует несильно, но резко ударить по частично растянутой мышце. При этом происходит растяжение особых чувствительных волокон, находящихся в мышце, возбуждение от которых передается в спинной мозг по соответствующему периферическому нерву. В спинном мозге возбужденное волокно передает импульс нейрону переднего рога, иннервирующему эту мышцу. Когда импульс достигает нервно-мышечного соединения, происходит сокращение мышцы, на которой заканчивается рефлекторная дуга. Таким образом, глубокий сухожильный рефлекс реализуется с участием центрального и периферического звеньев нервной системы от целостности чувствительных нервных волокон, функционально активных синапсов спинного мозга, целостности двигательных нервных волокон, целостности нервно-мышечных соединений и функционально активных мышечных волокон.
Следует знать сегменты, которые участвуют в реализации тех или иных глубоких сухожильных рефлексов.
Задача № 2
Вызов на дом фельдшера скорой помощи. Мужчине 60 лет, жалобы на нарушение речи (по типу «каши во рту»), общую слабость, головокружение, головную боль (умеренно выраженную), онемение в правых конечностях и правой половине лица. Болеет второй день. Сначала онемели правые конечности, сегодня с утра появились нарушения речи.
Объективно: АД 120/70 мм. рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, температура 36,60. Опущен угол рта справа, опущено правое веко. Снижена чувствительность в правых конечностях. Сила мышц у него чуть снижена справа. Походка нарушена: слегка подволакивает правую ногу. Речь нарушена: нечетко выговаривает слова, «проглатывает» окончания фраз. Понимание речи сохранено.
1.Сформулируйте предположительный диагноз. Обоснуйте ответ.
2.Назовите методы диагностики.
3.Продемонстрируйте на фантоме методику проведения пробы на утомляемость (проба Барре).