Современная онкогинекология покоится на трёх китах. Так рак шейки матки, рак тела матки и рак яичников в экономически развитых странах составляют 92-95% по отношению ко всем впервые выявленным больным гинекологическим раком. На остальные злокачественные опухоли: рак вульвы, влагалища, маточных труб, саркомы, трофобластическая болезнь приходится 5-8%.
Эпидемиология рака тела матки:
В последнее время отмечается отчётливая тенденция к увеличению частоты
гормонозависимых опухолей. В первую очередь это относится к раку эндометрия и молочной железы. Следует отметить, что рак тела матки в структуре заболеваемости опухолями женских половых органов за последние 10 лет вышел на 1-е место и составляет 17,5%. Повышение заболеваемости раком тела матки выше в европейских станах, где чаще наблюдаются эндокринные заболевания (ановуляция и хроническая гиперэстрогения, ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет) и присутствует тенденция ограничения рождаемости. Рак тела матки имеет возрастные особенности: РТМ чаще встречается у женщин, пребывающих в состоянии пре- и постменопаузы (75% женщин старше 50 лет). Период пременопаузы (45-49 лет) -- характеризуется высокой частотой ановуляции, относительной или абсолютной гиперэстрогенией в условиях прогестероновой недостаточности, нарушением жирового и углеводного обменов. Эти особенности обуславливают в данном возрасте пик заболеваемости железистой и атипической гиперплазией эндометрия, приводящей в последующем к пику заболеваемости раком тела матки в 50-60 лет. В пожилом и старческом возрасте в связи с иммуносупрессией заболеваемость раком тела матки остаётся довольно высокой.
|
|
Группа риска по развитию рака тела матки:
1. Нейро-обменными нарушениями: диэнцефальный синдром, ожирение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь и др.
2. Гормонально-зависимыми нарушениями функции женских половых органов -ановуляция, гиперэстрогения, бесплодие.
3. Женщины с отказом от лактации, кратковременной лактацией
4. Отсутствием половой жизни
5. Отсутствием беременности, отсутствием родов
6. Отягощенной наследственностью
7. Поздним наступлением менархе, поздним наступлением менопаузы.
Патогенез гиперпластических процессов и рака эндометрия.
Современный патогенез рака эндометрия и гиперпластических процессов (фоновых и предраковых) процессов сходен. Существует два патогенетических варианта:
I вариант - (60-70%) гормонозависимый патогенетический вариант характеризуется проявлениями хронической гиперэстрогении в сочетании с нарушениями жирового и углеводного обмена (ожирение, сахарный диабет). Обменно-эндокринные заболевания приводят к нарушению секреции гонадотропных гормонов (ГТГ), вследствии чего наступает периодическая или постоянная ановуляция, сопроваждающаяся относительной или абсолютной гиперэстогенией и прогестероновой недостаточностью. Опухоль, развившаяся по данному варианту, как правило, высокодифференцирована, обладает более медленным ростом и невысокой склонностью к метастазированию. Опухоль высокочувствительна к гестагенам.
При II - гормононезависимом патогенетическом варианте эндокринно-обменные нарушения выражены нечётко или отсутствуют. Выявлены нарушения в адаптационном гомеостазе в виде гиперкортицизма, приводящего к иммунодепрессии (особенно Т- системы иммунитета), вследствие чего происходит срыв антибластоматозного иммунологического механизма защиты от рака. Характерно сочетание фиброза стромы яичников, гипоэстрогении и атрофии эндометрия, на фоне которого возникают полипы, атипическая гиперплазия и рак. Выявлена меньшая частота и концентрация рецепторов эстрадиола и прогестерона в эндометрии. При данном патогенетическом варианте опухоль, как правило, низкодифференцирована, обладает большой автономностью в развитии, высокой потенцией к метастазированию, невысокой чувствительностью к гестагенам. Эффективность лечения ниже, чем при 1-м патогенетическом варианте.
|
|
Гиперпластические процессы эндометрия
В 70% случаев раку тела матки предшествуют гиперпластические (фоновые и предраковые) процессы эндометрия (ГПЭ). В 40% в течении одного - трёх лет АГЭ переходит в инвазивный рак.
Фоновые: 1. ЖГЭ - железистая гиперплазия эндометрия - железы и строма в состоянии пролиферации.
2. ЖКГЭ - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – кистозное расширение желёз.
3. ПЭ - полипы эндометрия - из желёз базального слоя эндометрия, обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани.
Предраковые процессы: 1. АГЭ - атипическая гиперплазия эндометрия. Син: Преинвазивная карцинома, 0 стадия рака, Са in situ. Это единственный случай в онкологии, когда 0 стадия рака совпадает с предраковым процессом.
В литературе имеется множество синонимов ГПЭ (гиперпластические процессы эндометрия), что создаёт путаницу и приводит иногда к непониманию между морфологами и клиницистами.
|
|
Железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) - Характеризуется утолщением эндометрия часто с полиповидными разрастаниями. При микроскопическом исследовании обнаруживается увеличенное количество резко извитых и расширенных желез.
Железисто - кистозная гиперплазия эндометрия (ЖКГЭ) – характеризуется утолщением эндометрия с кистозным расширением желёз. Существенных различий между ЖГЭ и ЖКГЭ нет, так как кистозное расширение желёз не свидетельствует о степени выраженности патологического процесса. В обоих случаях железы и строма находятся в состоянии пролиферации. При резком кистозном расширении желёз, выстланных атрофическим эпителием, следует говорить о железисто-кистозной атрофии эндометрия (ЖКАЭ).
Полипы эндометрия (ПЭ) - развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия. Полип обязательно имеет ножку, состоящую из фиброзной и гладкомышечной ткани. Собственной оболочки полипы не имеют, но гистологическая структура полипа отличается от гистологической структуры эндометрия, и поэтому граница их хорошо очерчена. Полипы чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Если в железах полипа находят атипию эпителия, то необходимо указывать на атипическую гиперплазию в полипе.
Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) - характеризуется атипией клеточных элементов, гиперхроматозом ядер и признаками усиленного деления эпителиальных клеток. АГЭ может быть обнаружена не только в гиперплазированном, но и в атрофическом эндометрии, а также в полипах. Атипия может быть выражена в форме и расположении желёз (структурная атипия) или может отмечаться в клетках эпителия желёз и стромы (клеточная атипия). Выделяют 3 формы атипической гиперплазии эндометрия: слабая, умеренная, тяжёлая.
Клиника и диагностика гиперпластических процессов эндометрия:
Основной клинический симптом ЖГЭ - аномальные маточные кровотечения (мено и /или метроррагии). Это длительные обильные ациклические анемизирующие кровотечения.
Диагностика: 1. Анамнез - женщины с группой риска.
2. Гистероскопия - позволяет более детально изучить состояние эндометрия, провести четкую топическую диагностику и проконтролировать результаты терапии Гистероскопия, кроме диагностической, контрольной, может быть и лечебной.
3.. УЗИ - позволяет определить толщину и структуру срединного М-эхо. При нормальном менструальном цикле толщина эндометрия зависит от фазы цикла, возрастая от 3-4 мм в I фазе до 12-15 мм во II фазе цикла. Гиперплазия эндометрия обуславливает значительное увеличение этих показателей. В постменопаузе ультразвуковые критерии состояния эндометрия имеют возрастные особенности. Длительность менопаузы - 2,3 г.-8 мм; 4,5 - 6 мм; 6,7 - 4 мм.; 8,9- 3 мм; 10 -2 мм; свыше 15 - 1,33 мм.
4. Аbrasio - окончательная диагностика ГПЭ базируется на данных гистологического исследования соскобов слизистой оболочки матки.
5. Важным является определение уровня гормонов яичников, тестами функциональной диагностики - у больных с железистой гиперплазией и раком эндометрия наряду с нормальным или незначительно повышенным уровнем экскреции "классических" эстрогенов (эстрон + эстрадиол + эстриол) существенно повышается уровень экскреции "неклассических фенолстероидов. "Неклассические" фенолстероиды - это качественно изменённые эстрогеноподобные гормоны, которые секретируются преимущественно гиперплазированной стромой яичников и обладают определённым ингибиторным действием на гипоталамо- гипофизарную систему.
Этапы лечения ЖГЭ и ПЭ.
I этап- стационар - гемостаз (при кровотечении)- хирургический, - гормональный, -негормональный (симптомотический), диагностика.
II этап- женская консультация - гормонопрофилактика рецидива, реабилятация - до 45 лет - регуляция цикла, - после 45 лет - подавление цикла.
Ш этап - женская консультация - диспансеризация 12-24 мес, показание к снятию с диспансерного учёта - нормализация цикла или стойкая постменопауза. Поликлиника - лечение нейро-обменно-эндокринных и иммунных нарушений.
Гормонотерапия.
Применяется, но необходим индивидуальный подход с учётом сопутствующей патологии, возраста больной и терапию необходимо проводить совместно с гинекологами эндокринологами. Используют следующие гормоны:
1. Гестагены - дюфастон 10-20мг рег оз с 16-25 дни цикла до 45 лет регуляция цикла, после 45 лет с 5-25 дни подавление цикла. Оргаметрил, норколут, прималют- нор -5-10 мг. В теже дни с учётом возраста. Провера 10 мг.
2. Гестагены пролангированного действия в/м - 17-ОПК, депо-провера, депостат
3. Контрацептивы эстроген- гестагенные - логест, фемоден, новинет, регулон – по контрацептивной схеме 6 месяцев.
4. Ингибиторы гонадотропинов - даназол, данол, дановал, неместран - 6 месяцев.
5. Агонисты гонадолиберина - золадекс 3,6 мг. 1 раз в 28 дней - 3 месяца. Важным моментом является диспансеризация и контроль за эффективностью лечения:
- УЗИ малого таза через 3-6-12- месяцев; Аспирационная цитология через 3 месяца;
- Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией через 6 месяцев
- Диспансерный учёт не менее года.
Показания к экстрпации матки с придатками при ЖГЭ и ПЭ.
1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения, переход ЖГЭ в атипическую, рецидив ЖГЭ.
2. Сочетание гиперплазии эндометрия с миомой, аденомиозом, поликистозом, опухолью яичника, дисплазией шейки матки.
Лечение АГЭ как предракового заболевания, 0 стадии рака матки проводится в онкологическом специализированном диспансере.