Безболевая ишемия миокарда

У пациентов, страдающих от ишемической болезни сердца (особенно, у пациентов с сахарным диабетом), может развиться ишемия миокарда без каких-либо клинических проявлений. Безболевая ишемия иногда проявляется как преходящие бессимптомные изменения интервала ST-T, которые отмечаются при нагрузочном тестировании или в процессе 24ч Холтеровского мониторирования. Радионуклидные исследования могут иногда подтвердить наличие асимптомной ишемии миокарда во время физического или эмоционального стресса. Безболевая ишемия и стенокардия могут сосуществовать, проявляясь в разное время. Прогноз зависит от тяжести ишемической болезни сердца.

 

Диагностика

• Характерные симптомы
• ЭКГ
• Стресс-тест (стресс-ЭхоКГ или визуализация ишемии радионуклидными методами)
• Коронарная ангиография в случае тяжелых клинических проявлений или положительного стресс-теста

 

Диагноз стенокардии подозревается в случае наличия типичного дискомфорта за грудиной, который провоцируется физической нагрузкой и проходит в покое. Наличие в анамнезе значительных факторов риска для развития ишемической болезни сердца (ИБС) усугубляет имеющиеся симптомы.

 

В случае если указанный дискомфорт продолжается > 20 мин или возникает в покое, а также сопровождается эпизодами потери сознания или сердечной недостаточности, следует заподозрить острый коронарный синдром.

 

Появление дискомфорта в грудной клетке также может быть связано с нарушениями работы ЖКТ (рефлюксэзофагит, спазм пищевода, диспептические явления, желчекаменная болезнь), патологией ребер, тревожными состояниями, паническими атаками, гипервентиляцией, а также другими заболеваниями сердца (перикардит, пролапс митрального клапана, наджелудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий), при которых не происходит изменений коронарного кровотока.

Всегда проводится ЭКГ. Более специфичными тестами для постановки диагноза являются ЭКГ стресс-тест или стресс-тест с визуализацией миокарда (например, эхокардиография, радионуклидное исследование, МРТ) и коронарная ангиография. Неинвазивные исследования выполняются в первую очередь.

 

ЭКГ

Регистрация ЭКГ показана в случае наличия типичных клинических проявлений – приступов дискомфорта за грудиной при нагрузках. Поскольку в покое ангинозный приступ прекращается, бывает сложно зарегистрировать ЭКГ непосредственно во время приступа, исключая случаи выполнения стресс-теста. При регистрации ЭКГ на высоте ангинозного приступа можно выявить обратимые ишемические изменения: дискордантное отклонение зубца Т относительно вектора комплекса QRS, снижение высоты зубца R, нарушения внутри- и межжелудочковой проводимости, нарушения ритма (обычно желудочковые экстрасистолы). В межприступный период ЭКГ (и обычно функция ЛЖ) нормальна у 30% больных с типичным анамнезом стенокардии, даже имеющих трехсосудистое артериальное поражение коронарного русла. У 70% пациентов на ЭКГ есть признаки перенесенного ИМ, гипертрофии, неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т. Одних только изменений на ЭКГ в покое недостаточно для подтверждения или опровержения диагноза.

 

Стресс-тестирование

Стресс-тест необходим для подтверждения диагноза, оценки тяжести заболевания, определения переносимости физических нагрузок пациентом и оценки прогноза. При установлении клинического или рабочего диагноза нестабильной стенокардии проведение раннего стресс-теста противопоказано.

Для диагностики ИБС наиболее точными тестами является ЭхоКГ стресс-тест и визуализация перфузии миокарда с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной КТ (ПЭТ). Однако данные тесты являются дорогостоящими по сравнению с традиционной нагрузочной пробой с регистрацией ЭКГ.

 

Если у пациента в покое регистрируется нормальная ЭКГ и пациент способен к выполнению нагрузки, показано выполнение ЭКГ с нагрузочной пробой. У мужчин с типичным дискомфортом в груди во время нагрузок нагрузочная проба имеет специфичность 70% и чувствительность 90%. Чувствительность метода такая же у женщин, однако специфичность ниже, особенно у женщин менее 55 лет (менее 70%). При этом у женщин, страдающих ИБС, чаще выявляются изменения на ЭКГ в покое по сравнению с мужчинами (32 и 23%). Несмотря на высокую чувствительность при проведении пробы с физической нагрузкой, возможны ложноотрицательные результаты при тяжелых формах ИБС (стволовое или трехсосудистое поражение). Положительный тест является основанием для дальнейших исследований. У пациентов с атипичной клиникой отрицательная нагрузочная проба обычно исключает стенокардию и ИБС.

 

При наличии патологических изменений на ЭКГ в покое высока вероятность ложноположительного результата нагрузочной пробы с ЭКГ, поэтому у данной категории пациентов показано выполнение стресс-теста с визуализирующими методиками. Могут использоваться физические упражнения или нагрузка фармакологическими препаратами (например, инфузии добутамина и дипиридамола). Выбор визуализирующей методики зависит от ее доступности в клинике и опыта исследователей. Визуализирующие методики позволяют оценить сократительную функцию ЛЖ в покое и в ответ на нагрузку, идентифицировать участки ишемии, инфаркта миокарда и жизнеспособного миокарда, определить локализацию и распространенность зоны риска. Стресс-эхокардиография, кроме того, позволяет диагностировать митральную регургитацию, связанную с ишемической дисфункцией папиллярных мышц.

 

Ангиография

Коронарная ангиография является стандартной методикой в диагностике ИБС, но не всегда необходима для подтверждения диагноза. В первую очередь она показана для определения локализации и тяжести поражения коронарного русла; данная информация необходима для планирования тактики реваскуляризации миокарда (чрескожное коронарное вмешательство [ЧКВ] или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]). Также КГ необходима для получения информации о коронарном русле в случае трудовой экспертизы или выработки рекомендаций по изменению образа жизни (прекращение работы, занятий профессиональным спортом). Хотя ангиография прямо не указывает на гемодинамическую значимость коронарных поражений, физиологически значимой считается такая обструкция, при которой диаметр просвета уменьшается на > 70%. Наличие сужений коронарных артерий коррелирует с клиникой стенокардии, однако данные закономерности не распространяются на спазм и тромбоз коронарных артерий.

 

Внутрисосудистый ультразвук позволяет получить информацию о структуре коронарных артерий. Для этого ультразвуковой датчик помещают внутрь просвета коронарной артерии во время выполнения ангиографии. Данное исследование предоставляет больше информации о состоянии коронарных артерий, чем другие методики; оно показано, если характер поражений неясен или при несоответствии степени тяжести заболевания его симптоматике. В сочетании с ангиопластикой, этот метод помогает обеспечить оптимальное размещение стентов.

 

Проводник катетера с датчиком кровотока или давления может использоваться для оценки кровотока в стенозных участках. Этот показатель выражается в виде фракционного резерва кровотока (ФРК), который представляет собой отношение максимального потока в стенозированном участке к величине нормального максимального потока. Данные измерения кровотока наиболее полезны при оценке необходимости проведения ангиопластики или АКШ у пациентов с поражением неуточненной степени тяжести (стеноз от 40 до 70%). ФРК 1,0 считается нормальным, в то время как ФРК < 0,75-0,8 указывает на ишемию миокарда. При поражениях с ФРК > 0,8 установка стентов считается нецелесообразной.

 

Визуализация

Электронно-лучевая КТ позволяет определить количество кальция в составе атеросклеротической бляшки в коронарной артерии. Кальциевый индекс (от 1 до 100) корреллирует с риском развития заболеваний коронарных артерий Однако этот индекс не коррелирует напрямую с потребностью в выполнении ЧКВ или АКШ, поскольку накопление кальция не является обязательным индикатором выраженного стеноза. На основе полученных данные Американская ассоциация сердца рекомендует выполнение КТ только для ограниченных групп пациентов и в сочетании с анализом клинических и анамнестических данных для оценки риска смерти или нефатального ИМ. В данную группу входят асимптомные пациенты с промежуточным риском по Фрамингемской шкале от 10 до 20% и пациенты с клиникой ИБС и сомнительными результатами стресс-теста. Применение электронно-лучевой КТ особенно важно для исключения серьезных коронарных заболеваний у пациентов, обратившихся в отделение неотложной помощи с атипичной симптоматикой, нормальным уровнем тропонина и низкой вероятностью гемодинамически значимого коронарного заболевания. Для этих пациентов, как и при амбулаторном приеме, могут использоваться неинвазивные методы тестирования.

 

Мультисрезовая компьютерно-томографическая (МСКТ) коронарная ангиография обладает рядом преимуществ и может точно определить сужение в коронарном русле. Исследование не является инвазивным, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в оценке сужений коронарного русла, оценке работоспособности стентов и шунтов, может показывать анатомию венозной системы сердца, а также может оценивать количество кальцинированных и некальцинированных бляшек в коронарном русле. К негативным сторонам исследования можно отнести высокую дозу ионизирующего излучения, а также невозможность выполнения исследования при ЧСС > 65 уд./мин, нарушениях сердечного ритма, беременности. Кроме того, для выполнения исследования необходимо, чтобы пациент мог задержать дыхание на 15–20 сек 3–4 раза за исследование.

К показаниям для МСКТ-коронарной ангиографии относятся:

• Пациенты высокого риска, у которых заболевание протекает бессимптомно, или пациенты с типичной или атипичной стенокардией, у которых тесты на физическую нагрузку показывают неубедительные результаты, не могут проходить тесты на физическую нагрузку или которым требуется проведение обширного оперативного вмешательства не на сердце
• Пациенты, у которых инвазивная коронарная ангиография не смогла установить положение крупной коронарной артерии или трансплантата

 

Магнитно-резонансная томография является методикой выбора для оценки различной патологии сердца и крупных сосудов. При исследовании ИБС МРТ может использоваться в нескольких режимах, что позволяет напрямую визуализировать коронарные стенозы, оценить кровоток в коронарных артериях, исследовать перфузию миокарда и его метаболизм, оценить нарушения движения стенок во время стресс-теста, а также определить жизнеспособность миокарда после перенесенного ИМ.

Показаниями для МРТ сердца на сегодняшний день являются оценка структурных и функциональных показателей сердца, определение жизнеспособности миокарда и, возможно, диагностика, а также оценка риска у пациентов с установленным либо предполагаемым диагнозом ИБС.

 

Прогноз

Основными неблагоприятными исходами ИБС являются нестабильная стенокардия, ИМ и внезапная сердечная смерть, связанная с развитием фатальных нарушений ритма. Смертность в течение года составляет около 1,4% для пациентов со стабильной стенокардией, отсутствием перенесенного ИМ, нормальной ЭКГ в покое и нормальным АД. При этом женщины, страдающие ИБС, имеют худший прогноз по сравнению с мужчинами. Смертность составляет порядка 7,5% в случае наличия систолической гипертензии, около 8,4% при изменениях ЭКГ и 12% при одновременном наличии данных факторов. Сахарный диабет 2-го типа удваивает указанные показатели в каждой из групп пациентов.

 

Прогноз ухудшается с увеличением возраста, прогрессированием симптомов стенокардии, при наличии сужений коронарных артерий и снижении сократительной функции ЛЖ. Пациенты с наличием сужений в главном стволе левой коронарной артерии или в проксимальной трети передней нисходящей артерии представляют собой группу особенно высокого риска. Хотя прогноз коррелирует с количеством и выраженностью изменений венечных арте­рий, он намного благоприятнее у больных со стабильной стенокардией, даже в случае поражения 3 сосудов, при условии сохранной систолической функции ЛЖ.

 

Лечение

• Влияние на факторы риска (курение, АД, уровень холестерина)
• Антитромбоцитарные препараты (аспирин и иногда клопидогрел, прасугрел или тикагрелор)
• Бета-адреноблокаторы
• Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов – для купирования симптомов
• Ингибиторы АПФ и статины
• Реваскуляризация миокарда в случае сохранения симптомов, несмотря на медикаментозное лечение

Необходимо максимальное влияние на модифицируемые факторы риска (как при атеросклерозе). Людям с никотиновой зависимостью следует бросить курить: после 2 лет отказа от курения риск ИМ уменьшается до уровня никогда не куривших. Необходимо соответствующее лечение АГ, поскольку даже умеренная АГ приводит к увеличению рабочей нагрузки на сердце. Снижение массы тела само по себе часто уменьшает выраженность стенокардии. Иногда лечение даже невыраженной недостаточности ЛЖ приводит к заметному уменьшению стенокардии. Препараты наперстянки, напротив, способны усиливать стенокардию, возможно, вследствие увеличения сократимости миокарда и, соответственно, увеличения потребности в кислороде и/или из-за увеличения тонуса артерий. Существенное снижение общего количества холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (посредством диеты и лекарственных средств по мере необходимости) замедляет прогрессирование ИБС, может приводить к регрессированию изменений в коронарных артериях, улучшает функции эндотелия и, таким образом, ответные реакции артерий к стрессорным факторам. Программа физических упражнений, акцентирующая внимание на ходьбе, зачастую улучшает самочувствие больных, уменьшает риск острых ишемических приступов и увеличивает устойчивость к физическим нагрузкам.

 

Лекарственные препараты

Основные цели при лечении стенокардии:

• Купирование острых симптомов
• Предотвращение или уменьшение ишемии
• Предотвращение будущих ишемических событий

В случае развития ангинозного приступа наиболее эффективным методом лечения является сублингвальный прием нитроглицерина. (Лекарственные средства для лечения ИБС*)

Для профилактики ишемических событий у всех пациентов с диагностированной ишемической болезни сердца, а также при высоком риске развития ИБС показано назначение антитромбоцитарных препаратов для ежедневного приема. Также большинству пациентов назначают бета-блокаторы, за исключением случаев наличия противопоказаний или плохой переносимости. У некоторых пациентов профилактика симптомов требует применения блокаторов кальциевых канальцев и нитратов длительного действия

 

Антитромбоцитарные препараты блокируют агрегацию тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота связывается необратимо с тромбоцитами и ингибирует циклооксигеназу и агрегацию тромбоцитов. Другие антитромбоцитарные препараты (например, клопидогрель, прасугрель и тикагрелор) блокируют аденозиндифосфат-индуцируемую агрегацию тромбоцитов. Эти препараты могут уменьшать риск ишемических осложнений (ИМ, внезапная смерть), однако наибольшей эффективности достигают при их одновременном назначении. Пациенты с противопоказаниями к какому-либо препарату должны получать другой препарат из группы дезагрегантов.

 

Бета-блокаторы уменьшают проявления стенокардии и предотвращают инфаркт и внезапную смерть лучше, чем другие препараты. Бета-блокаторы блокируют симпатическую стимуляцию сердца, уменьшают систолическое АД, ЧСС, сократимость миокарда и сердечный выброс, таким образом, уменьшая потребность миокарда в кислороде и увеличивая устойчивость к физической на­грузке. Бета-блокаторы также повышают порог развития фибрилляции желудочков. Большинство больных хорошо переносят β-адреноблокаторы. Многие бета-адреноблокаторы доступны и эффективны. Дозу подбирают путем ее постепенного увеличения, до по­явления брадикардии или побочных эффектов. Пациентам, которые не переносят бета-адреноблокаторы, назначают блокаторы кальциевых каналов с отрицательным хронотропным эффектом (такие как дилтиазем, верапамил). Пациентам с риском непереносимости бета-адреноблокаторов (например, страдающим бронхиальной астмой) можно назначать кардиоселективные бета-блокаторы (например, бисопролол), однако в этом случае необходимо исследование функции внешнего дыхания до и после назначения препарата с целью выявления медикаментозного бронхоспазма.

 

Нитроглицерин – мощный релаксант гладкой мускулатуры и вазодилататор. Главные точки приложения его действия находятся в периферическом сосудистом русле, особенно в венозном депо, а также в венечных сосудах. Даже пораженные атеросклеротическим процессом сосуды способны расширяться в тех местах, где нет атероматозных бляшек. Нитроглицерин понижает систолическое АД и расширяет системные вены, таким образом уменьшая напряжение стенки миокарда – главную причину увеличения потребности миокарда в кислороде. Сублингвально нитроглицерин назначают для купирования острого приступа стенокардии или предотвращения его перед физической нагрузкой. Выраженное облегчение обычно наступает в течение 1,5–3 мин, полное купирование приступа – через 5 мин, длится эффект до 30 мин. Прием может быть повторен через 4–5 мин до 3 раз, если не развивается полный эффект. Больные должны всегда носить таблетки или аэрозоль нитроглицерина в доступном месте, чтобы быстро использовать в начале приступа стенокардии. Таблетки хранят в плотно закрытом стеклянном контейнере, не пропускающем свет, для сохранения свойств препарата. Поскольку лекарство быстро портится, целесообразно приобретать его в небольшом количестве, но часто.

 

Нитраты длительного действия (для приема внутрь или действующие чрескожно) используют в том случае, если проявления стенокардии сохраняются после назначения максимальной дозы бета-блокаторов. Если появление приступов стенокардии можно предвидеть, нитраты назначают с расчетом «перекрыть» это время. Нитраты для приема внутрь включают изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (активный метаболит динитрата). Их эффект наступает в течение 1–2 ч и длится от 4 до 6 ч. Формы выпуска изосорбида мононитрата с медленным высвобождением оказываются эффективными на протяжении всего дня. Пластыри с нитроглицерином, действующие трансдермально, в значительной степени заменили мази с нитроглицерином прежде всего потому, что мази неудобны и могут испачкать одежду. Пластыри медленно высвобождают препарат, что обеспечивает пролонгированный эффект; переносимость физических нагрузок увеличивается через 4 ч после наклеивания пластыря и продолжается в течение 18–24 ч. Толерантность к нитратам может развиваться преимущественно в тех случаях, когда концентрация препарата в плазме крови постоянна. Поскольку риск инфаркта миокарда наиболее высок в ранние утренние часы, разумны перерывы в приеме нитратов в обеденное и раннее вечернее время, если у больного на этом фоне не развиваются приступы стенокардии. Для нитроглицерина 8–10-часовые промежутки, вероятно, можно считать достаточными. Для изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата может требоваться 12-часовой промежуток. Пролонгированные формы выпуска изосорбида мононитрата, судя по всему, не приводят к формированию толерантности.

 

Блокаторы кальциевых каналов можно использовать в том случае, если симптомы стенокардии сохраняются, несмотря на применение нитратов, или нитраты не могут быть назначены. Блокаторы кальциевых каналов особенно показаны при АГ или спазме венечных артерий. Различные типы блокаторов кальциевых каналов имеют разные эффекты. Дигидропиридиновые (такие как нифедипин, амлодипин, фелодипин) не имеют хронотропного эффекта и различаются только по их отрицательному инотропному эффекту. Дигидропиридины короткого действия могут вызывать рефлекторную тахикардию и обуславливать увеличение смертности у пациентов с ИБС; их не следует назначать в качестве монотерапии для лечения стабильной стенокардии. Дигидропиридины длительного действия менее склонны к увеличению ЧСС, их наиболее часто используют в сочетании с бета-адреноблокаторами. В группе дигидропиридинов длительного действия самый слабый отрицательный инотропный эффект имеет амлодипин, который можно использовать при систолической дисфункции левого желудочка. Дилтиазем и верапамил, блокаторы кальциевых каналов другого типа, имеют отрицательные хронотропный и инотропный эффекты. Их можно назначать в качестве монотерапии больным с непереносимостью бета-адреноблокаторов или страдающих астмой и нормальный систолической функцией левого желудочка, однако они могут увеличивать смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных с систолической дисфункцией левого желудочка.

 

Ранолазин – блокатор натриевых каналов, который может быть использован для лечения хронической стенокардии. Поскольку ранолазин также может удлинять сегмент QT, его, как правило, назначают пациентам, у которых симптомы сохраняются, несмотря на оптимальное лечение другими антиангинальными препаратами. Ранолазин может не быть столь же эффективным у женщин, как у мужчин. Головокружение, головная боль, запор и тошнота – наиболее распространенные побочные эффекты.

 

Реваскуляризация

Реваскуляризация как с помощью ЧКВ (например ангиопластика, стентирование) так и с помощью АКШ, должна быть предложена в случае сохранения ангинозного синдрома на фоне медикаментозного лечения, снижения качества жизни, а также при наличии анатомических признаков поражения коронарного русла (замеченных при ангиографии), подвергающих пациента высокому риску смертности. Выбор между ЧКВ и АКШ основан на анатомических особенностях поражения коронарного русла, опыте хирурга и медицинского центра, а также, отчасти, предпочтений пациента.

Проведение ЧКВ предпочтительно в случае поражения 1 или 2 сосудов с подходящей морфологией повреждений и все чаще используется для лечения трехсосудистого поражения. Сужения коронарных артерий большой протяженности, а также с вовлечением бифуркаций сосудов снижают вероятность успешного выполнения ЧКВ. Однако, за последние годы наблюдается значительное развитие технологий ЧКВ, что позволяет выполнять вмешательства и при сложной морфологии поражений коронарных артерий.

Операция АКШ является высокоэффективной у некоторых групп пациентов со стенокардией. АКШ превосходит ЧКВ у больных сахарным диабетом и у пациентов с множественным поражением артерий, пригодных для трансплантации. Идеальным кандидатом для данной операции является пациент, имеющий тяжелую стенокардию и локальные поражения коронарного русла или страдающий сахарным диабетом. Около 85% пациентов отмечают исчезновение или значительное облегчение ангинозного синдрома. При выполнении нагрузочной пробы отмечается положительная корреляция между увеличением переносимости нагрузок и работоспособностью шунтов. Однако толерантность к нагрузке может оставаться высокой также в случае закрытия шунтов.

Выполнение операции АКШ снижает смертность в группе пациентов с поражением ствола ЛКА, с трехартериальным поражением коронарных артерий и сниженной функцией левого желудочка, а также у части больных с двухартериальным поражением. Однако у пациентов с легкой и умеренной стенокардией (класс 1 или 2 по классификации Канадского общества по изучению сердечно-сосудистых заболеваний) или трехсосудистым поражением и хорошей функцией желудочка АКШ лишь незначительно улучшает выживаемость. ЧКВ все шире используется при лечении незащищенного стеноза ствола левой венечной артерии (т. е. без наличия трансплантата левой передней нисходящей артерии или огибающей артерии), с результатами по истечению года, аналогичными АКШ. У пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий не наблюдается различий в смертности между группами медикаментозного лечения, АКШ и ЧКВ, исключение составляет лишь подгруппа больных с проксимальным поражением ПМЖВ – у них реваскуляризация ассоциирована со снижением смертности.

 

Основные положения темы

• Стенокардия возникает, когда рабочая нагрузка, выполняемая сердцем, превышает способность коронарных артерий доставлять необходимое количество оксигенированной крови.
• Симптомы стабильной стенокардии варьируются от едва ощутимой, не причиняющей беспокойства боли до сильного, интенсивного, давящего ощущения в области сердца. Эти проявления обычно обусловлены физическими нагрузками, длятся не более нескольких минут и исчезают после прекращения нагрузки.
• Пациентам с нормальной ЭКГ в покое проводят ЭКГ с нагрузочной пробой, а пациентам, у которых ЭКГ в покое не соответствует норме, проводят нагрузочную пробу с визуализацией миокарда (например, эхокардиографией, радионуклидной визуализацией, МРТ).
• Для определения возможности проведения реваскуляризации (чрескожного вмешательства или аортокоронарного шунтирования) выполняется коронарная ангиография.
• Чтобы быстро купировать приступ стенокардии, применяется нитроглицерин
• Поддерживающая терапия включает антитромбоцитарные средства, статины, бета-адреноблокаторы и, при необходимости, блокаторы кальциевых каналов для предотвращения дальнейших симптомов.
• Если клинические проявления стенокардии сохраняются, несмотря на медикаментозную терапию, или повреждения, выявленные во время ангиографии, указывают на высокий летальный риск, – следует рассмотреть возможность реваскуляризации.