ЛФК при гипертонической болезни.
ЛФК является патогенетическим методом лечения ГБ, особенно в период ремиссии, так как оказывает влияние на механизмы развития ГБ и занимает одно из важнейших мест среди не медикаментозных методов лечения и реабилитации ГБ.
Дозированное применение физических упражнений уравновешивает процессы возбуждения и торможения в ЦНС, повышает ее регулирующую роль в координации деятельности всех органов и систем. ЛФК способствует снижению тонуса сосудов, выравнивает асимметрию тонуса, что ведет к снижению АД. Физические упражнения повышают сократительную способность миокарда. У больных нормализуются показатели венозного давления, увеличивается скорость кровотока, что сопровождается увеличением минутного объема сердца и уменьшением периферического сопротивления в сосудах. Под влиянием дозированных физических упражнений нормализуются показатели липидного обмена, коагулирующая активность крови и активируется противосвертывающая система. Развиваются компенсаторно - приспособительные реакции, повышается адаптация больного к окружающей среде и различным внешним раздражителям.
ЛФК показано в основном при I и II стадиях заболевания. В III стадии она находит ограниченное применение, только как симптоматическое средство.
Противопоказания к ЛФК:
· Значительноеповышение АД (свыше 210 - 220 / 120 – 130 мм рт ст).
· Состояние после гипертонического криза, значительное снижение АД (на 20 – 30 % от исходного уровня), сопровождающееся резким ухудшением самочувствия больного.
· Нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия, пароксизмательная тахикардия).
· Развитие приступа стенокардии, резкой слабости и выраженной одышки.
· В III стадии заболевания при сердечной астме, прединфарктном и прединсультном состоянии, прогрессирующей почечной недостаточности.
· Общее противопоказания (острый период заболевания, высокая температура, сильные боли, инфекционные заболевания, опасность массивного кровотечения и т.д.).
Лечение АГ целесообразно начинать в возрасте
1. 16 – 19 лет – при АД 135/85 мм рт ст.
2. 20 – 60 лет – при АД 140/90 – 160/95 мм рт ст.
3. 60 лет – при АД 165/95 – 170/100 мм рт ст.
В начале лечения ГБ преимущество отдается немедикаментозным, лечебно – профилактическим методам – ЛФК, (оптимизации) образа жизни, диете.
Показанием к назначению ЛФК в стационаре является приостановка криза и подбор адекватной медикаментозной терапии.
В поликлинике: удовлетворительное состояние больного в сочетании либо без медикаментов.
В диспансере: ЛФК назначается как самостоятельный вид лечения при ГБ I ст. или пограничной гипертензии.
Методика применения физических упражнений:
1. Динамические ациклические нагрузки (ДАН) наиболее приемлемы для кардиологических больных. В начальной фазе занятий, когда требуется осторожность, в виде простых, легких, доступных изотонических упражнений для всех мышечных групп. Упражнения выполняются ритмично (можно под музыку для улучшения психоэмоционального состояния больного), свободно, с полной амплитудой без усилий и задержки дыхания. Темп медленный, средний. По мере улучшения состояния больного объем нагрузки возрастает. Включаются упражнения для тренировки равновесия и сосудистых реакций на изменения положения тела и головы в пространстве, на координацию движений, на внимание. ДАН чаще встречаются в бытовой и производственной деятельности.
2. Динамические циклические нагрузки (ДЦН) легко дозировать, т.к. АД увеличивается параллельно мощности нагрузки. Эти упражнения положительно влияют на ЦНС, на кровообращение, снимают эмоциональное возбуждение. К ДЦН относится: ходьба и бег, которые в последнее время активно включаются в комплексы ЛГ. Медленным темпом в ходьбе является скорость до 3 км/ч., средним – от 3,5 до 4,5 км/ч. быстрым – 5-6 км/ч.
3. Упражнения статического характера - интерес к ним в последнее время возрос. Их гипотензивное действие обусловлено влиянием на вегетативные центры с последующей понижающей давление реакцией, которая особенно выражена спустя 1 час после прекращения таких упражнений (АД понижается на 20 мм рт. ст. и больше). Поэтому упражнения в изометрическом режиме целесообразно применять не только в основном, но и в заключительном разделе процедуры ЛФК. Упражнения в изометрическом режиме выполняются из исходных положений сидя или стоя и в основном представляют собой удержание в вытянутых руках гантелей или набивных мячей небольшой (1-2 кг) массы. Дыхание во время выполнения упражнений должно быть равномерным. Задержки его недопустимы. Обязательным условием является сочетание упражнений в изометрическом режиме с упражнениями в произвольном расслаблении мышц (постизометрическая релаксация) во временном соотношении 1:2 и (3-6 мин) дыхательными упражнениями. Допустимы упражнения малой интенсивности средней и большой продолжительности. Периоды изометрического напряжения с микроинтервалами в 6 – 8 сек. используются как специальные упражнения, т.к. после них проще вызвать расслабление.
4. Упражнения на расслабление мышц являются специальными при ГБ, т.к. снижается импульсация с рецепторов внутренних органов и мышц. Гандельсманом предлагается 2 варианта поз расслабления, которым необходимо обучить больных:
1. и.п. – лежа на спине, голова приподнята, слегка повернута на бок. Руки слегка согнуты в локтях, ладонями вниз. Под коленями – валик, ноги слегка согнуты и разведены. Приняв данную позу выполнить упражнения в релаксации без движений:
| Упражнения | Количество | Методические указания |
| Последовательно расслабить мышцы лица, шеи, плеч, рук, ног. | 3-4 раза через 30 секунд. | Спокойная обстановка в палате. Краткий инструктаж: «разгладить лоб», «глаза спокойны», «язык приподнят к небу», «возникает ощущение тяжести всех мышц, всего тела, ощущение тепла». |
| Больной мысленно следит за своим дыханием: ровное, спокойное. | 3-5 раз через 30 секунд. | |
| Больной мысленно произносит: «Я» - вдох «расслабляюсь» - выдох ощутить мышечную тяжесть, тепло. | 3-5 раз через 30 секунд. | Создать ощущение «наполненной воздухом грудной клетки» при слове «Я». На «расслабляюсь» - ощутить тепло, тяжесть. |
| Переключение расслабления с 1 руки на 2, с 1 ноги на 2 и в заключение – всех мышц. | 2-3 раза через 1 минуту. | Моя правая рука расслаблена «моя левая рука расслаблена», «она тяжелая и теплая», «все мое тело расслаблено». |
2. Релаксация сидя – поза кучера плечевые суставы должны быть над тазобедренными.
Комплекс упражнений:
· Максимально поднять плечи – вдох полностью расслабить плечевой пояс – выдох.
· Отнести правую руку и ногу в сторону – вдох опустить с расслаблением – выдох то-же левыми.
· Поднять кверху руки согнутые в локтях с напряжением – вдох. Опустить с расслаблением – выдох.
· Опереться на сидение руками – вдох сделать 3-4 оборота «велосипеда» ногами – вернуться в и.п. – выдох.
· Руки и одну ногу вытянуть вперед с напряжением (как бы отталкиваясь от стены) – вдох. Руки «в замок» и поддержать расслабленную ногу – выдох.
В и.п. стоя.
· Свободно помахать руками (дыхание произвольное).
· Стоя одной ногой на скамье, другой ногой делать свободные маховые движения.
· Шаг вперед – руки напряжены вверх – вдох, приставить ногу, опустить руки, расслабиться – выдох.
· Упор в стену небольшой наклон туловища вперед, расслабленно «ходить на месте» с приподниманием пяток.
· Поднять руки вверх с напряжением последовательно расслабить мышцы рук при их сгибании.
Программа реабилитации больных ГБ I стадии имеет профилактическую и лечебную направленность и включает в себя: ЛГ, ходьбу, бег, плавание, терренкур, лыжные прогулки, туризм, волейбол. ЛГ проводится групповым методом в и.п. лежа, сидя, стоя. Используются упражнения для всех мышечных групп в среднем темпе. Продолжительность занятий 25 – 30 мин.
Как правило больные проходят лечение амбулаторно, а также в профилакториях, санаториях. Обычно используют нагрузки при которых ЧСС не должна превышать 130-140 в мин., а АД – 180/100 мм рт ст. Используют изометрические напряжения. В ряде работ показана целесообразность включения в комплекс занятий с больными, занимающимися амбулаторно, нагрузок, составляющих 75 % от максимальных и упражнений на выносливость. Выполнение только общеразвивающих упражнений не дает необходимого тренировочного эффекта, не развивает выносливость, а именно это физическое качество обеспечивает устойчивость состояния организма при различных нагрузках. Упражнения на выносливость имеют для больных ГБ патогенетическое значение, т.к. при их выполнении снижается периферическое сопротивление сосудов. Лучшим упражнением на выносливость является бег. Он требует строгой дозировки, включается в основной части комплекса ЛГ. Задача методиста – подбор скорости и продолжительности бега. Объективным критерием является частота сердечных сокращений. Каждый больной рассчитывает допустимую частоту пульса индивидуально. Имеются различные методики определения тренирующих нагрузок и любая из них правомерна.
Например:
1. Тренировочный уровень РS определяется как сумма РS в покое и 60 % его прироста при нагрузке.
2. Определение тренировочного уровня РS по потреблению О2. РS будет тренирующим при МПК равном 70 % от МПК при пороговой нагрузке.
Бег должен быть в аэробном режиме энергообеспечения. Особое внимание должно уделяться субъективной оценке больными своего состояния. Нельзя допускать появления головной боли, головокружения. Нагрузка должна вызывать приятное утомление. При слабой физической подготовке некоторых больных бег можно чередовать с ходьбой, либо вообще начать с ходьбы в быстром темпе. При изучении реакции АД на бег выявлена нормализация его при транзиторной гипертонии. При ГБ II ст АД было в пределах 140 – 160/80 – 90 мм рт ст. Повышения его не отмечалось.
Через несколько месяцев занятий больные с ПАГ и I стадией ГБ при стойком нормальном уровне АД могут переходить к занятиям физкультурой в группах здоровья, плаванием, оздоровительным бегом, некоторыми спортивными играми, продолжая применять упражнения в расслаблении мышц, элементы АТ.
Программа реабилитации больных ГБ II – III стадии зависит от состояния больного, выраженности имеющихся осложнений и степени адаптации больного к физической нагрузке. Стационарный этап реабилитации строится по трем режимам:
1. Строгий постельный, расширенный постельный.
2. Палатный.
3. Свободный.
На строгом постельном режиме ЛФК не проводится.
На расширенном постельном режиме решаются следующие задачи:
1. Улучшение нервно-психологического состояния больного.
2. Постепенное повышение адаптации организма больного к физической нагрузке.
3. Снижение сосудистого тонуса.
4. Активизация функции ССС, путем тренировки интра– и экстракардиальных факторов кровообращения.
Занятия ЛГ проводят индивидуальным или малогрупповым способом ЛФК проводится в форме лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики, самостоятельных занятий. Занятия ЛГ проводится в и.п. лежа с высоко поднятым изголовьем либо сидя. Применяются общеразвивающие упражнения для всех мышечных групп в медленном темпе в начале с ограниченной, затем с возрастающей амплитудой в мелких и средних суставах, чередуя с дыхательными упражнениями. Количество повторов 4-6 раз продолжительность занятий от 15 до 20 мин. Включают упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, постепенно добавляются упражнения на тренировку вестибулярного аппарата.
ЛГ сочетается с массажем стоп, голеней, воротниковой зоны. Следует избегать: упражнений с большой амплитудой движений для туловища, рук, головы, особенно наклонив вниз, а так же резко и быстро выполняемых движений, упражнений в длительном статическом режиме.
Палатный режим предусматривает решения вышеперечисленных задач. Занятия ЛГ проводят в и.п. сидя, стоя. Общеразвивающие упражнения (ОРУ) для всех мышечных групп с небольшим мышечным усилием в медленном и среднем темпе преимущественно для суставов верхних и нижних конечностей с полной амплитудой. Можно включать изометрические напряжения малой интенсивности. Общая продолжительность занятий до 25 мин. Повтор упражнений 4-6 раз. Широко применяют упражнения на релаксацию, массаж воротниковой зоны.
Свободный режим решает следующие задачи: повышение общего тонуса организма, повышение приспособляемости ССС и дыхательной системы к различным физическим нагрузкам, укрепление миокарда, улучшение обменных процессов в организме.
В этом режиме больному рекомендуют ходить по лестнице в пределах трех этажей с паузами для отдыха и дыхательными упражнениями.
Используемые формы физической активности на свободном режиме: УГГ, ЛГ, самостоятельные занятия ЛГ проводится в и.п. сидя, стоя. К перечисленным выше упражнениям добавляют упражнения на координацию, равновесие. ОРУ: ДУ – 3:1. Общая продолжительность занятия 20-25 мин. – релаксация с элементами АТ.
На этом этапе реабилитации включают занятия на велоэргометре. В вводном разделе занятия начинают с нагрузки 10 ВТ и скорость педалирования 20 об/мин. в течение 5 минут для постепенной адаптации организма.
В основном разделе используют интервальный метод тренировки, когда интенсивное педалирование в течение 5 минут на «индивидуальной» мощности нагрузки со скоростью 40 об/мин. чередуется с трех минутными периодами медленного педалирования без нагрузки со скоростью 20 об/мин. число периодов интенсивного педалирования в основном разделе занятий равняется 4 в 1 неделю, 5 во вторую, 6 в третью. Пульс в конце каждой пятой минуты интенсивного педалирования должен быть 100 уд/мин.
Заключительный раздел занятий на велоэргометре проводится с мощностью нагрузки 15 ВТ при частоте педалирования 20 об/мин. в течение 5 минут для снижения нагрузки и восстановления исходных показателей ССС. Эта методика разработана Чудимовым В.Ф. с соавторами (1987г) подробно описана в руководстве «лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации» под редакцией Каптелина А.Ф. (1995г).
Для контроля используем данные: субъективных ощущений больного, данные PS, ЧД, АД до, после и через 5 минут после нагрузки. Через 5 мин. показатели PS, ЧД, АД должны вернуться к исходным.
В настоящее время существует множество вариантов велотренировки больных ГБ. Алтайский мединститут предлагает велотренировки по методике свободного выбора, когда больной сам дозирует нагрузку по интенсивности, частоте педалирования продолжительности. Там же предлагается методика велотренировки с индивидуальной «экономичной частотой педалирования» (определяется, при наименьшем «двойном произведении») что приводит к повышению потребления О2 организмом больного, повышению выполненного объема работ и функциональной адаптации аппарата кровообращения в итоге.
На щадящем режиме используют такие средства физической реабилитации как ЛФК, занятия на тренажерах, дозированная ходьба, массаж, физиотерапевтические процедуры.
ЛГ проводят групповым методом, в и.п. – сидя, стоя. Назначают упражнения для средних и крупных мышечных групп в медленном и среднем темпе, упражнения на расслабление, координацию. Назначается утренняя гигиеническая гимнастика, занятия на тренажерах: велотренажере, бегущей дорожке, степ – тренажерах. При этом АД не должно превышать 180/110 мм рт ст, а ЧСС – 110-120 уд/мин. Начиная со 2-3 дня широко используется дозированная ходьба на расстояние 1-2 км в темпе 80-90 шагов.
Щадяще–тренирующий режим решает задачи дальнейшего повышения адаптации ССС к физическим нагрузкам, подготовки больного к бытовым и профессиональным физическим нагрузкам.
Занятия ЛГ от 30 до 40 минут в и.п. преимущественно стоя, для отдыха – сидя.
В тренировку включены все мышечные группы, амплитуда движений – мах. Включают упражнения на координацию, равновесие, дыхательные. Вводят упражнения с отягощениями (медицинболы, гантели весом от 0,5 до 1 кг). Возрастает объем и интенсивность нагрузки. Дистанция дозированной ходьбы увеличивается до 3 км. Вводится дозированный бег трусцой.
Тренирующий режим преследует цель достижения максимальной физической активности. Лечебная гимнастика в различных и.п. амплитуда движений максимальная, темп средний, количество повторов упражнений 8-10 раз. Продолжительность занятий 40-60 минут. Для отягощения применяют гантели весом от 1,5 до 3 кг. Включают элементы спортивных игр – броски мяча, игра через сетку. Дистанция ходьбы увеличивается от 4 до 8 км, темп 4 км/час. Дозированный бег на расстояние 1-2 км со скоростью 5 км/час. Включаются занятия лыжами, прогулки на велосипеде.
На диспансерно-поликлиническом этапе для успешной физической реабилитации больных ГБ важно выяснить функциональные резервы аппарата кровообращения во время мышечной работы. Поэтому предлагаются различные методы определения физической работоспособности. Степ-тест, велоэргометрия, тредмил и др. После их проведения больному назначается адекватный двигательный режим. Поиски более простого решения, множественный анализ привели к математической модели физической работоспособности, т.е. к формуле.
ФРС = 1550 – 8,2 возраст + 5,23 рост – 7,36 АДд – 5,44 АДс
Возраст – в годах, рост – в см, АД – в мм рт ст.
Полученную величину рекомендуют округлить. В зависимости от уровня ФРС выделяют 4 функциональных класса больных.
· I – высокая ФРС (мужчины 1350 кгм/мин, женщины 1200 кгм/мин).
· II – удовлетворительная ФРС (мужчины 1200-750 кгм/мин, женщины 1050-600 кгм/мин).
· III – низкая ФРС (мужчины 600-450 кгм/мин, женщины 450 кгм/мин).
· IV – очень низкая (мужчины и женщины 300 кгм/мин).
Рекомендации:
I – рекомендуют активный двигательный режим, длительную ходьбу в быстром темпе, ходьбу на лыжах, езду на велосипеде, терренкур, плавание.
II – рекомендуют ходьбу в среднем и быстром темпе, увеличивая дистанцию, плавание, лыжи, велотренажер, УГГ.
III – ЛГ по традиционной методике, УГГ.
IV – со временем включается ходьба с постепенным увеличением скорости и дистанции. Больные требуют тщательного врачебного контроля.
Исследованиями ученых Московского медикостоматологического университета доказано, что занятия ЛФК у больных с различными заболеваниями ССС (в том числе ГБ) приводят к росту депонирующих свойств камеры левого желудочка и крупных артерий, к снижению периферического сопротивления сосудов, т.е. формируется емкостный тип кровообращения, что является важным аргументом в пользу включения ЛФК в курс лечения больных с сердечно – сосудистой патологией.
Кроме дозированной физической нагрузки в лечении АГ немедикаментозными средствами необходимо отметить использование физиотерапевтически процедур, Их можно условно разделить на четыре группы:
1. Действующие на нейро-гемодинамические. Центры нервной системы.
2. Улучшающие почечное кровообращение.
3. Стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы.
4. Влияющие на гемодинамическое звено болезни.
Широко используют синусоидальные модулированные токи, центральную электроанальгезию, гальванический воротник по Щербаку, различные методы магнитотерапии, аэроиотерапию, электрофорез гипотензивных сосудорасширяющих средств, электросон, ультразвук.
Общее воздействие на гемодинамику, обменные процессы, вегетативную нервную систему оказывает – ультрафиолетовое облучение 15-20 процедур на
Водолечение:
Можно рекомендовать больным души, обливания, контрастные, местные или общие ванны, хвойные, жемчужные, иодобромные, хлоридные, натриевые, азотные, кислородные, радоновые, углекислые, сероводородные tо – от 30 до 36о С, плавание в бассейне больным
1. функционального класса 15-20 минут.
2. функционального класса 10-15 минут.
Темп плавания такой, чтобы PS не превышала 70-80 % от (исходной максимальной).
Массаж применяется при всех стадиях заболевания, более широко в начальных стадиях. В III стадии осторожно, по щадящей методике. Кроме того, щадящая методика применяется после гипертонического криза при переводе на полупостельный режим. Применение массажа улучшает функциональное состояние центральной нервной системы, оказывает регулирующее влияние на кровообращение, снижает возбудимость нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки.
Используются в основном приемы поглаживания, разминания, непрерывистой вибрации. Массируют заднюю поверхность шеи, начиная с волосистой части головы, область надплечий, верхнюю часть спины и груди, что соответствует сегментарной зоне С4 – Д2 на курс лечения 10-15 процедур.
Массаж шейно-воротниковой зоны не должен быть энергичным во избежание появления отрицательного эффекта. Положительное действие массажа заключается в снижении систолического давления на 10-15 мм рт ст, диастолического – на 5-10 мм рт ст.
К другим методом немедикаментозного лечения АГ относят гирудотерапию. Со слюной пиявки в организм больного поступают гирудин, гиалуронидаза, кроме того, происходит кровопотеря, поэтому пиявки оказывают гипотензивное, тромболитическое, рефлекторное, болеутоляющее действие. При АГ ставят пиявки на область сосцевидных отростков.
При начальных стадиях заболевания методом выбора может быть фитотерапия. Для снятия нервно-психического напряжения, стабилизации работы сосудодвигательного центра используются растения с седативными свойствами: валериана, пустырник, хмель, пион, мята, лабазник и др., эффективны ножные ванны с душицей, мелиссой, лавандой.
Непосредственно для снижения АД используются:
- Растения со свойствами В–блокаторов: арника, багульник, пастушья сумка, а также черноплодная рябина, мокрица, калина, клевер.
- Растения, обладающие мочегонным эффектом: зверобой, лист черники, береза, хвощ. Больному подбирают 2-4 прописи, которые меняют каждые 2 месяца, применяя длительно.
В комплексе восстановительных мероприятий при АГ широко используется психорелаксационная терапия, в основе которой лежат различные методы расслабления и прежде всего это поведенческая терапия с использованием принципа биологической обратной связи, а также гипноз, аутогенная тренировка прогрессивная мышечная релаксация, медитативные методики.
Необходимо отметить, что все рекомендуемые методы снижения АД могут быть неэффективны, если больной, страдающий АГ, не изменит свой образ жизни. Это прежде всего:
1. прекращения курения
2. снижение избыточной массы тела
3. уменьшения потребления поваренной соли
4. исключение алкоголя
5. увеличение физической активности
6. комплексная модификация диеты.
Таким образом, артериальная гипертензия это заболевание со множеством причин, болезнь регуляции и компенсации, которая требует комплексного подхода.
При сочетании рационального подбора лекарственных препаратов немедикаментозных методов лечения, оптимизации образа жизни можно добиться хороших результатов в лечении АГ.