Перкуссия
Метод выстукивания был предложен Ауэнбруггером (1761). При выстукивании (перкуссии) различных участков тела мы вызываем звуки, на основании которых можно судить о состоянии органов, лежащих под перкутируемым местом. При выстукивании подлежащие ткани и органы приходят в колебательные движения, которые передаются окружающему воздуху и воспринимаются нашим ухом как звук. Свойство перкуторного звука зависит главным образом от количества воздуха в органе и от эластичности и напряжения этого органа.
Все плотные, не содержащие воздуха органические части, а также жидкости дают совершенно глухой, едва воспринимаемый перкуторный Звук, который нагляднее всего выявляется при выстукивании по бедру (бедренныи звук), поэтому плотные, не содержащие воздуха органы, как-то: печень, селезенка, почки, сжатое безвоздушное легкое, а также жидкость нельзя различить друг от друга при. помощи перкуссии.
Свойства каждого звука, получаемого при перкуссии грудной клетки или живота и отличающегося от бедренного звука, зависят от содержания воздуха или газа соответственно в грудной или брюшной полости. Разница в звуке над легкими, печенью, селезенкой, сердцем, желудком и т. д. основывается на различном количестве, распределении содержащегося в них или около них воздуха, напряжении ткани и на различной силе толчка, передаваемого перкуссией этому воздуху.
Выстукивание производят молоточком по пластинке (плессиметр), приложенной к телу, или пальцем по пальцу— это способы посредственной перкуссии
При непосредственной перкуссии постукивают мякотью кончика указательного пальца непосредственно по перкутируемому участку; чтобы, удар был сильнее, указательный палец сначала задерживается за край среднего пальца, а затем соскакивает с его боковой поверхности. Этот способ (способ Образцова) имеет то преимущество, что ударяющий палец получает ощущение степени сопротивления перкутируемого участка. При перкуссии пальцем по пальцу согнутым III пальцем правой руки постукивают по тыльной поверхности второй фаланги III пальца левой руки, плотно приложенного к телу. При перкуссии удары пальцем следует производить движением только кисти, а не всего предплечья, и не сгибая пальца. Удары должны быть одинаковой силы, быстрые и короткие, направленные перпендикулярно к подлежащему пальцу; постукивать нужно несильно.
Звуки, получаемые при перкуссии, различают по силе (ясности), высоте и оттенку.
По силе отличают громкий (или ясный) и тихий (или тупой) звук; по высоте—высокий ) и низкий; по оттенку звука — тимпанический, нетимпанический и звук с металлическим оттенком
Громкость (ясность) перкуторного звука в первую очередь зависит от амплитуды звуковых колебаний: чем сильнее постукивание, тем громче будет звук, поэтому постукивать нужно с одинаковой силой. При одинаковой силе удара более громкий звук получится над органом, содержащим большее количество воздуха. Громкий (ясный) звук при перкуссии у здоровых людей определяется над той частью грудной клетки и живота, где находятся органы, содержащие воздух или газ (легкие, желудок, кишки).
Тихий (притупленный или тупой) звук получается при перкуссии в тех местах грудной или брюшной стенки, где прилегают не содержащие воздуха органы — печень, сердце, селезенка, а также при перкуссии мышц (бедренный тон). Получаемый при перкуссии грудной клетки нормальный громкий легочный звук может стать тихим в том случае, если в легочной ткани уменьшится количество воздуха или если между легкими и грудной клеткой, т. е. в плевральной полости, будет жидкость или плотная ткань.
Высота звука зависит от частоты звуковых колебаний: чем меньше объем звучащего тела, тем чаще колебания и выше звук. Перкуторный звук здоровых легких у детей выше, чем у взрослых.
При повышенной воздушности легких (эмфизема) перкуторный звук в области легких ниже, чем у здоровых и называется коробочным звуком.
Тимпанический звук по своему характеру напоминает звук, возникающий при ударе по барабану, отсюда и произошло его название (tym-рапоп — барабан). Тимпанический звук отличается от нетимпанического более правильными периодическими колебаниями; таким образом, по своему характеру он приближается к тону. В противоположность этому нетимпанические звуки содержат много дополнительных апериодических колебаний и, следовательно, являются шумами. Тимпанический звук появляется в том случае, когда уменьшается напряжение стенки органа, содержащего воздух. У здоровых людей Тимпанический звук при перкуссии дают желудок и кишки. Над здоровыми легкими перкуссия не обнаруживает тимпанического звука, но если напряжение ткани легкого уменьшается, то появляется Тимпанический оттенок звука: это бывает при неполном сдавлении легкого плевритическим выпотом, при воспалении и отеке легкого (перкуторный звук в этом случае является притупленно-тимпаническим). Тимпанический звук получается также при возникновении воздушных полостей в легком или попадании воздуха в полость плевры, он определяется над большими кавернами, при открытом пневмотораксе; в этом случае он будет громким.
Так как органы, содержащие воздух, при перкуссии дают громкий звук, а не содержащие воздуха — тихий, то на основании этой разницы звука можно найти границы между содержащими и не содержащими воздух органами — между легким и печенью, между легким и сердцем и т.
С помощью топографической перкуссии определяют границы органов, их величину и форму.
Перкуссия с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки называется сравнительной перкуссией.
При перкуссии в зависимости от поставленных целей наносят перкуторные удары различной силы. Различают перкуссию громкую (с нормальной силой перкуторного удара), тихую и тишайшую («пороговую»). Чем большей силы перкуторный удар, тем на большем расстоянии в сторону и в глубину от места нанесения удара ткани приходят в колебание и большей силы возникает звук. При громкой или глубокой перкуссии в колебание вовлекаются ткани на участке радиусом 4—7 см, при тихой или поверхностной перкуссии — 2—4 см. Поэтому для выявления глубоко расположенных в легких очагов следует пользоваться громкой перкуссией, поверхностно расположенных — тихой перкуссией; последняя применяется также для определения границ и размеров разных органов (легких, печени, сердца). В некоторых случаях, например для определения абсолютной тупости сердца, пользуются тишайшей перкуссией; при этом сила перкуторного удара должна быть очень слабой — на пороге звукового восприятия.
Нередко в этих случаях пользуются методикой Гольдшайдера: перкуссию ведут III пальцем правой руки по поверхности согнутого во второй фаланге под прямым углом III пальца левой руки, который устанавливается перпендикулярно поверхности, прилегая к ней лишь мякотью концевой фаланги (плессиметр).
Основные правила перкуссии
1. Положение больного должно быть удобным, ненапряженным. Лучше всего вести перкуссию в положении больного стоя или сидя; лишь у тяжелых больных перкуссия производится в положении лежа. При перкуссии сзади надо посадить больного на табурет или стул (лицом к его спинке), голова больного должна быть несколько склонена вперед, руки положены на колени; в этом случае достигается наибольшее расслабление мышц, что облегчает перкуссию.
2. В помещении должно быть тепло и тихо.
3. Врач должен находиться в удобном положении.
4. Плессиметр или III палец левой руки врача при обычно используемой пальце-пальцевой перкуссии плотно на всем протяжении прижимается к перкутируемой поверхности; в последнем случае соседние пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и также плотно прижаты к коже для ограничения распространения колебаний, возникающих при перкуссии. Руки врача должны быть теплыми.
5. Перкуторный звук наносится только движением кисти в луче-запястном суставе. Он должен быть коротким и отрывистым, наноситься перпендикулярно. Перкуторные удары нужно наносить с одной и той же силой, т. е. они должны быть равномерными. Сила удара в каждом случае перкуссии определяется ее задачами (см. выше).
6. При топографической перкуссии палец-плессиметр нужно устанавливать параллельно предполагаемой границе органа. Перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется более тихий перкуторный звук; в связи с физиологическими особенностями звукового восприятия в этом случае легче определить границу изменения звука. Отметку границы делают по краю плессиметра, обращенного к зоне более ясного звука.
7. Сравнительную перкуссию следует проводить строго на симметричных участках тела (например, грудной клетки) больного.