• Экзогенные причины (первичная гипотрофия)
1. Алиментарные факторы (количественный или качественный недокорм)
2. Инфекционные факторы (ВУИ, кишечные инфекции, инфекция мочевых путей, токсикосептические состояния)
3. Токсические факторы (некачественные молочные смеси, отравления лекарствами, гипервитаминоз Д,А)
4. Психогенная анорексия (неврозы, недостаток внимания, ласки
• Смешанные причины
• Эндогенные причины (вторичная гипотрофия)
1. ПЭП
2. Бронхолегочная дисплазия
3. Врожденные пороки развития ЖКТ (пилоростеноз и др.)
4. Синдром «короткой кишки» после обширной резекции кишечника
5. Иммунодефицитные состояния
6. Первичная мальабсорбция (непереносимость лактозы, сахарозы, фруктозы, целиакия, муковисцидоз, экссудативная энтеропатия)
7. Наследственные аномалии обмена веществ
8. Эндокринные заболевания (адреногенитальный синдром, гипотиреоз, гипофизарный нанизм) 9. Диатезы
• В основе пренатальных гипотрофий лежат нарушения внутриутробного развития плода вследствие недостаточности плацентарного кровообращения, воздействия инфекционных, наследственных и конституциональных особенностей матери, а также неблагоприятных социально-экономических, производственных и экологических факторов
• Существует также термин «задержка внутриутробного развития» (ЗВУР). У новорожденных детей со ЗВУР отмечается дефицит массы тела, превышающий 2 сигма-отклонения.
• ЗВУР подразделяется на гипотрофический, гипопластический, диспластический типы
- Синдром трофических расстройств: истончение подкожно –жировой клетчатки, снижение тургора тканей, плоская кривая нарастания, дефицит массы тела относительно роста, признаки гиповитаминоза
- Синдром пищеварительных нарушений: анарексия, диспепсические расстройства, снижение толерантности к пище
- Синдром дисфункции ЦНС: снижение эмоционального тонуса, периодическое беспокойство (при тяжелых гипотрофиях – апатия), отставание психомоторного развития
- Синдром нарушений гемопоэза: дефицитные анемии
- Снижение иммунобиологической реактивности: вторичные иммунодефицитные состояния (особенно страдает клеточное звено иммунитета), стёртое, атипичное течение инфекционно-воспалительных процессов.
Гипотрофия 1 степени: общее состояние ребёнка страдает мало.
Симптомы: • умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение дефекаций, лёгкая бледность кожных покровов • истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища, в области пупка складка 0,8-1,0 см. • Масса тела снижается на 10-20% от должной • Масса-ростовой коэффициент 56-60 (в N более 60) • Индекс упитанности Чулицкой 10-15 (в N 20-25) • Психомоторное развитие соответствует возрасту • Иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило не изменена. • В белковом спектре гипоальбуминемия У 40% детей с гипотрофией отмечают симптомы рахита 1 и 2 степени, у 39% - дефицитной анемии
Гипотрофия 2 степени: выраженные изменения со стороны всех органов и систем.
Симптомы: 1. Плохой аппетит, периодические рвоты,нарушен сон 2. Отставание в психомоторном развитии: ребенок плохо держит голову, не сидит, не встаёт на ноги, не ходит 3. Нарушается терморегуляция 4. Резкое истончение подкожно жировой клетчатки на животе, на туловище и конечностях, кожная складка в области пупка 0,4-0,5 см 5. Индекс Чулицкой уменьшается до 10 6. Масса - ростовой коэффициент снижается ниже 56 7. Отставание в массе на 20-30%, в росте на 2-4 см. 8. Кривая массы неправильного типа.9. Кожные покровы- бледные, бледно-серые, отмечается сухость и шелушение кожи (признаки полигиповитаминоза) 10.Снижены эластичность, тургор тканей и тонус мышц, волосы блеклые, ломкие 11.Снижается толерантность к пище 12.Стул неустойчивый (запор-понос): в кале обнаруживается крахмал, нейтральный жир, слизь, мышечные волокна, лимфоциты, моча имеет запах аммиака 13.Дисбактериоз разной степени выраженности
У большинства детей имеется соматическая патология (пневмония, отит, пиелонефрит), анемия и/или рахит практически у каждого ребёнка. Резко снижена иммунологическая толерантность – соматическая патология протекает малосимптомно и атипично
Гипотрофия 3 степени (атрофия, маразм, атрепсия).
Обычно атрофия развивается у детей, родившихся с пренатальной гипотрофией, недоношенных Клиника: 1. Анорексия, ослабление жажды, общая вялость, снижение интереса к окружающему, отсутствие активных движений 2. Лицо выражает страдание, а в терминальный период – безразличие, лицо старческое, щеки запавшие, атрофируются даже комочки Биша. 3. Складка кожи на уровне пупка до 0,2 см (практически исчезает) 4. Индекс упитанности Чулицкой - отрицателен. 5. Отставание в массе тела свыше 30% 6. Отставание в росте составляет более 4 см7. Резко нарушена терморегуляция - ребёнок быстро охлаждается 8. Задержка психомоторного развития;
9. Дыхание поверхностное, иногда могут отмечаться апное;
Тоны сердца ослабленные, глухие, брадикардия, артериальной гипотонии;
Живот увеличен в объёме вследствие метеоризма, передняя брюшная стенка истончена, контурируются петли кишок, запоры чередуются с мыльно-известковыми опорожнениями; 10.Резко нарушена толерантность к пище
11.Нарушены все виды обмена
12.Рахит, анемия, дисбактериоз
Терминальный период характеризуется триадой:
Гипотермия (32-33); Брадикардия 60-49 уд.в мин; Гипогликемия; Больной угасает постепенно и умирает незаметно, как "сгорающая свеча" (Дж.Парро)
Различные виды гипотрофии:
а — здоровый ребенок (дано для сравнения); • б — гипотрофия I степени (толщина подкожной клетчатки на конечностях и туловище, особенно на животе, уменьшена); • в — гипотрофия II степени (подкожная клетчатка почти полностью отсутствует на животе и груди, на других участках туловища, конечностях и лице толщина ее уменьшена); • г — гипотрофия III степени (подкожная клетчатка отсутствует, кожа морщинистая, собирается в складки, лицо имеет старческий вид, живот вздут)
Принципы лечения гипотрофии: 1.Устранение факторов обусловливающих голодание 2.Организация режима, ухода, массажа, ЛФК 3.Оптимальная диетотерапия 4.Заместительная терапия: ферменты, витамины, микроэлементы 5.Стимуляция сниженных защитных сил организма 6.Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений
Все дети требуют оптимального режима сна
• при 2 ст. гипотрофии необходимо спать 2 раза,
• при 3ст. 3 раза в день. - помещение проветривают - два раза в сутки проводят влажную уборку - температура должна поддерживаться в диапазоне 25-26 С
- организуют тщательный уход за кожей и видимыми слизистыми оболчками, подмывают, кожу обрабатывают прокипяченным подсолнечным маслом, детским кремом
Диетотерапия стоит на первом месте, при алиментарной гипотрофия. схема диетотерапии
•1 ст. гипотрофии (дефицит массы 15%) - коррекция питания.
• при 2 и 3 ст. гипотрофии применяется этапное вскармливание:
1 этап - разгрузочный: дается в течение недели меньший объем пищи
2 этап - минимальное вскармливание, объем пищи доводится до положенного в течение одного месяца
3 этап - повышенный калораж в течение одного месяца вводим прикорм
4 этап - физиологическое вскармливание
Общие принципы диетотерапии гипотрофии: 1. Омоложение диеты - использование женского молока и кислых молочных смесей, которые используются для детей более раннего возраста 2. Увеличение частоты кормлений до 7-8-10раз (соответственно при гипотрофии 1-2 и 3 степени)
3. Принцип двухфазного питания
3.1. Период выяснения пищевой толерантности
3.2. Период переходного и оптимального питания
• Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высокогидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами (Альфаре, Нутрилон Пепти ТСЦ, Нутрилак Пептиди СЦТ, Прегестимил).
• Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного тракта. Предпочтительно наличие в лечебном продукте и ДПНЖК, особенно докозагексаеновой кислоты (ДГК), способствующей снижению активности воспалительного процесса, связанного с основным заболеванием, и адекватному иммунному ответу
Основные направления медикаментозной терапии:
1. Заместительная ферментотерапия (панзинорм, фестал).
2. Для стимуляции процессов пищеварения - желудочный сок, ацидин пепсин,соляную кислоту с пепсином
3. При дисбактериозе кишечника биопрепараты - бифидумбактерин, бификол, бактисубтил длительными курсами
4. Парентеральное питание проводится при тяжелых формах гипотрофии альвезин, левамин, белковые гидролизаты
5. Коррекция водно-электролитных нарушений и ацидоза - инфузии глюкозо - солевых растворов, поляризующая смесь
6. Анаболические препараты и витамины - ретаболил 1 мг/кг веса раз в 2-3 недели, карнитина хлорид
7. Витаминотерапия - вит. В1,В6,А, PP,B15, B5, E и др., При тяжелых формах гипотрофии витамины назначаются парентерально
8. Стимулирующая и иммунотерапия(пассивная иммунотерапии - нативная плазма, плазма обогащенная специфическими антителами (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), иммуноглобулины. В период реконвалесценции неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил.
9. Биостимуляторы - апилак, адаптагены.
10. Проводится лечение рахита, железодефицитной анемии. Приведенные выше рекомендации носят схематичный характер, так как больной гипотрофией не вылечивается, а выхаживается.
Профилактика гипотрофии 1. Борьба за здоровье женщины (своевременное лечение генитальной и экстрагенитальной патологии, соблюдение гигиенических условий труда и быта) 2. Сохранение естественного вскармливания 3. Рациональное возрастное вскармливание с регулярным расчетом питания 4. Мониторинг основных антропометрических показателей (массы, роста) особенно у детей находящихся на искусственном вскармливании 5. Взвешивания не реже 1 раза в 2 недели 6.Адекватное лечение патологии