Главный врач
Сахарный диабет.
Знай и действуй!
Сахарный диабет - это повышение уровня сахара в крови (глюкозы).
Роль сахара - энергообеспечение, т.е. сахар - это топливо для организма, причем самый быстрый вариант получения энергии. Другими источниками энергии могут выступать жиры и белки. Но в отличие от глюкозы, для получения из них энергии требуется значительно больше времени. Поэтому, практически вся наша активная деятельность связана с использованием глюкозы. Например, если мы побежим за автобусом, то побежим «на глюкозе», а если продолжим движение от 20 минут и больше, то наш обмен «переключится» на использование жиров. Белки, же используются в качестве энергии только при длительном голодании. Таким образом, глюкоза - это самый быстрый и доступный источник получения энергии. Меняется наша потребность в энергии - изменяется расход и уровень сахара. Если мы сидим - потребность в энергии одна, встали - другая, побежали - третья. По этой причине и уровень сахара меняется каждые 5 минут, или другими словами «постоянно колеблется». Эти колебания не превышают норму, сахар колеблется в определённом диапазоне, и специальные механизмы не дают ему возможности повышаться выше нормальных значений.
При диабете, колебания сахара не «удерживаются», сахар начинает «выскакивать» за нормальный уровень, а, выскочив, «прилипает» к молекуле белка. В этом случае, сахар проявляет не только свои физиологические свойства по энергообеспечению, но и патологическое действие - он необратимо связывается с белком. Происходит, так называемое, гликирование белков. В результате изменяется форма белка, а это приводит к нарушению его работы. Т.к. любая клетка состоит из белка, то и процесс гликирования затрагивает весь организм.
В условиях повышенного сахара, организм начинает с ним «бороться» удаляя излишки сахара с мочой. В норме почка никогда не отфильтровывает сахар, она задерживает его в кровотоке. Так происходит с любым ценным веществом, будь то белок, эритроцит, витамин или гормон. В этом и заключается основная функция почки - фильтрация крови, т.е. выводить из организма ненужные и сохранять ценные вещества. Сахар, как один из важнейших энергетических материалов, в нормальных условиях всегда сохраняется почкой в кровотоке. Но когда сахар в крови становится очень высоким (около 8-10 ммоль/л и выше), почка уже не в состоянии удерживать его в организме и сахар уходит вместе с мочой. По своим химическим свойствам сахар притягивает воду и, как следствие, вместе с сахаром из организма уходит чрезмерное количество жидкости. Для восполнения её дефицита человек начинает избыточно потреблять воду. Появляются самые ранние и яркие признаки диабета: учащённое мочеиспускание, сухость во рту, жажда.
Вместе с этим, как уже отмечалось выше, происходит патологическое связывание молекул глюкозы с белками организма. Но гликирование белков не имеет выраженных внешних проявлений в начале развития диабета. Замечаем мы, прежде всего, изменения в тех органах, работа которых связана с правильной настройкой очень мелких, «нежных» структур. Это глаза, почки, ноги.
В глазах есть очень мелкие структуры - палочки и колбочки. Их кровоснабжение происходит по таким же малым сосудам (капиллярам). Изменение белка в этих структурах, приводит к их неправильной работе, и нарушения эти, мы ощущаем раньше, чем нарушение работы белков, например, мышечной ткани.
В почках происходит фильтрация, «очистка» крови и формирование мочи. Сосуд (артерия) приносящий кровь к почке становится всё меньше и меньше. Стенка его утончается до такой степени, что становится возможным движение сквозь нее жидкости. Таким образом, происходит фильтрация крови, удаление ненужных продуктов обмена. Изменение формы белка, утолщение мембраны в таких почечных сосудах приводит к потере избирательности к полезным и вредным веществам. В результате происходит потеря ценных продуктов (белков, глюкозы), а с другой стороны, затрудняется удаление «шлаков».
В ногах есть нервные волокна и окончания, которые обеспечивают правильное восприятие положения тела в пространстве. В нормальных условиях, мы не думаем, как ставить ноги при ходьбе, это обеспечивается нервной системой. При нарушениях её работы, изменениях в нервных волокнах, происходит неправильная регуляция постановки стопы при движении. Это приводит к тому, что нагрузка идёт на те участки стопы, которые анатомически, т.е. в норме, для этого не предназначены. В результате эти участки травмируются, нарушается целостность кожных покровов. Это, в свою очередь, способствует образованию язв. А так как, всегда имеются и нарушения в сосудах, то затрудняется доставка противовоспалительных и питательных веществ к месту повреждения. Язва увеличивается в размерах, инфицируется и, без правильного лечения, возникает необходимость в хирургическом лечении.
Инсулин - главный инструмент, удерживающий колебания сахара в нормальном диапазоне. Поэтому нарушения его выработки или изменение чувствительности к нему клеток организма являются основными причинами развития сахарного диабета. В одном случае, неудержимо понижается уровень инсулина в крови, и такой вариант диабета называется Сахарный диабет 1 типа. В другом, уровень инсулина в крови нормальный или даже повышенный, но из-за снижения чувствительности к нему клеток тканей организма, сахар крови начинает повышаться. Этот вариант носит название Сахарный диабет 2 типа. Различия в типах диабета определяют особенности тактики лечения этих двух состояний. При первом типе диабета, вследствие прекращения выработки инсулина в организме, восполняется его дефицит. При втором - достигается нормализация восприятия инсулина тканями организма.
Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, в специализированных клетках - островках Лангенгарса. Этот процесс можно условно разбить на три составляющие. Первое - это получение сигнала о необходимости его выработки. Второе - это его «производство» в клетке (синтез). Третье - выход инсулина из клетки в кровь (секреция). После выхода инсулина в кровь он связывается с рецепторами на поверхности клеток органов и тканей и, являясь своеобразным ключом, открывает клетку для входа в неё сахара. Сахар из крови устремляется в клетку, тем самым уровень его в крови снижается, а клетка получает достаточное количество энергетического материала. Если же этого не происходит, уровень сахара возрастает, а клетка не получает энергию. Это состояние принято называть «голод среди изобилия », т.е. клетка, находясь в окружении огромного количества глюкозы, не может получить и одной её молекулы, пока инсулин «не откроет дверь» для входа сахара.
Интересно отметить, что каждый из этапов действия инсулина, т.е.: получение сигнала, синтез, секреция, транспорт, связывание с рецепторами клеток и пострецепторное действие, может быть так или иначе нарушен. Этим определяется многообразие проявлений, течения и лечения сахарного диабета.
Теперь становиться ясным, что процесс действия инсулина проходит несколько этапов. Первый - это получение сигнала, «команды» для запуска синтеза инсулина. Таким сигналом в организме в естественных условиях служит сахар. Это он заставляет клетку Лангенгарса вырабатывать инсулин.
И чем больше уровень сахара крови, тем больше стимуляция, и тем больше вырабатывается инсулина. Очевидно, что максимальным уровень глюкозы становиться после приема пищи, следовательно, и в этот же момент отмечается максимальный подъем уровня инсулина. Между приемами пищи уровень инсулина снижается, но не падает до «нулевых» значений. Его выработка продолжается в незначительных количествах для обеспечения обменных процессов. На рисунке вариант нормальной, т.е. физиологической секреции инсулина можно представить следующим образом. Рис. 1.
В случае значительного дефицита инсулина, клетки не могут получить энергию в виде сахара, и вынуждены искать другие источники энергии. В результате этого, обмен «переключается» на использование в качестве энергетического материала жиров и белков. Происходит ускоренное извлечение жиров из его запасов в организме, и чрезмерное разрушение белка в мышечной ткани. Как следствие, мы наблюдаем снижение веса. Этот признак почти всегда встречается при Сахарном диабете 1 типа, и, иногда, при длительно недиагностированном или «запущенном» Сахарном диабете 2 типа.
Избыточное использование жиров опасно не только потерей веса, но и накоплением продуктов их неполного расщепления, оказывающих повреждающие действие на сосуды и нервные клетки. Как уже говорилось, для расщепления жира нужно много времени. Это, прежде всего, связано с тем обстоятельством, что жиры расщепляются с помощью специальных ферментов, вырабатываемых в печени. Образование таких ферментов ограничено физиологической потребностью организма в обычных условиях. В экстремальных ситуациях, при отсутствии пищи или голодании клеток при сахарном диабете, потребность в ферментах резко возрастает. Печень «не успевает» вырабатывать их в достаточном количестве, и появляются «недорасщеплённые жиры». Последние «плавают» по организму в ожидании поступления в кровоток из печени новой партии ферментов. Такие «недорасщеплённые» продукты жирового обмена оказывают выраженное токсическое действие на организм. Происходят серьезные сдвиги в обмене, внешне проявляющиеся запахом ацетона в выдыхаемом воздухе.
При таком течении событий и всегда уже имеющимся обезвоживании организма, без оказания квалифицированной медицинской помощи возможно развитие самых тяжелых состояний, вплоть до развития комы и летального исхода.
Яркие, специфичные признаки сахарного диабета проявляются при уровне сахара более 8-10 ммоль/л. В этом, если можно так выразиться, его коварство.
Человек не ощущает повышения сахара над нормой. Больше того, многие люди с диабетом даже зная, что сахар выше нормы, отказываются изменять лечение с целью его снижения, т.к. чувствуют себя комфортно. В диапазоне значений сахара крови от 5.5 до 8.0 ммоль/л нет сухости, жажды, учащенного мочеиспускания, ничего не болит. Но коварство сахарного диабета как раз и заключается в том, что даже в отсутствие внешних признаков, происходит постоянное взаимодействие сахара с белком. Напомню, что этот процесс, называемый гликированием, запускается сразу же при повышении уровня глюкозы над нормальным значением. И сахар, кроме своей главной и важной функции по обеспечению организма энергией, приобретает патологическую черту по изменению формы и работы белков.
Здесь можно провести аналогию с бензином в автомобиле. Бензин источник энергии, потребление его двигателем постоянно меняется в зависимости от скорости движения, темпа разгона и т.п. В нормальных условиях мы вспоминаем о нем только в случае необходимости восполнения запасов топливного бака (как и в случае с едой, чем дольше её отсутствие, тем чаще и ярче о ней мысли). Но если представить, что бензин будет появляться у нас в салоне или его утечка обнаружиться в моторном отсеке, то это существенно прибавит проблем, и вынудит нас принимать неотложные меры по устранению такой неисправности.
Поэтому, в лечении сахарного диабета главным ориентиром является нормальный уровень сахара крови, а не самочувствие и самоощущение.
Контроль сахарного диабета
Нормальными колебаниями сахара, являются его уровни в крови: натощак до 6,0 ммоль/л, через два часа после еды - до 8,0 ммоль/л.
В этом диапазоне значений не происходит никаких патологических изменений в организме, человек с диабетом по своим функциональным возможностям ничем не отличается от других людей. Такое состояние обмена глюкозы называется компенсацией. Худший вариант - субкомпенсация, сахар крови до еды - 7,1-7,5 ммоль/л, после - 8,1-9,0 ммоль/л. Недопустимый вариант, декомпенсация, при глюкозе крови натощак более 7,5 и через 2 часа после еды - более 9 ммоль/л.
Состояние компенсации сахарного диабета оценивается также по глики- рованному гемоглобину. В основе оценки такого показателя как раз и лежит патологическое свойство сахара связываться с белком. В данном случае оценивается степень связывания глюкозы с белком гемоглобином, входящим в состав эритроцита. Эритроцит «живет» в среднем 90-120 дней, поэтому за последние 3 месяца можно оценить компенсацию диабета, т.е. узнать, были ли за это время патологические подъемы сахара и в какой степени. Причем, гли- кированный гемоглобин более объективный показатель, чем обычное исследование уровня сахара крови. И вот почему: когда мы берем кровь из пальца, то получаем информацию об уровне сахара только в момент взятия крови.
Об его уровне между измерениями мы можем только догадываться, остаётся вероятность «выскакивания» сахара за нормальные значения в то время, когда мы его не определяем. Здесь как раз и помогает исследование гликиро- ванного гемоглобина. Даже при постоянной регистрации нормальных значений уровня глюкозы, необходимо регулярно определять долю гликированного гемоглобина крови. Его нормальное значение - менее 7%. При отклонении, следует «подправлять» лечение, искать причину ухудшения компенсации.
Особенно хотелось бы сказать об исследовании уровня глюкозы в утреннее время натощак. Определение сахара только утром, является самым распространенным вариантом наблюдения за диабетом, к сожалению. И вот почему. Утро - самое «спокойное» время для сахара в течение суток. Ночью, т.е. в период до измерения сахара, действие всех факторов, влияющих на его уровень минимально. Человек ночью, как правило, не ест, эмоциональный фон ровный, двигательная активность постоянная. Поэтому исследование уровня сахара натощак подходит для массового обследования населения на предмет выявления сахарного диабета. Так, если в это самое «спокойное» время обнаружен сахар крови выше нормы, то можно говорить о появлении диабета. Но если сахарный диабет уже установлен, то определение глюкозы крови только утром, никак не подходит для контроля за его течением.
Мы должны нацелить измерение сахара на то время, когда вероятность его повышения максимальна.
Очевидно, что таким временными точками являются приёмы пищи.
Обязательным условием определения сахара крови должно является любое ухудшение самочувствия.
Отсюда становится понятным необходимость в регулярном наблюдении за уровнем сахара крови не только в условиях больницы или поликлиники, но и в домашних условиях. Выполняются такие измерения с помощью специальных приборов - глюкометров, а результаты вносятся в дневник самоконтроля.
Ведения дневника значительно упрощает анализ течения диабета. А это, в свою очередь, даёт возможность своевременно и адекватно реагировать на изменение сахара крови. Так, сахароснижающие препараты обладают разной продолжительностью и силой действия, и, видя ту или иную закономерность в «поведении» сахара, можно где-то усилить, ослабить или удлинить действие лекарства. В тоже время, обозначить погрешности в питании, выявить другие факторы, влияющие на уровень сахара крови, сравнить течение диабета с другими периодами времени.
Ошибкой является игнорирование ведения дневника самоконтроля.
Это не только затрудняет анализ компенсации диабета, но и порой лишает врача возможности подобрать адекватное лечение.
Принцип ведения дневника
«Как часто измерять сахар?» - самый частый вопрос при знакомстве с принципами самоконтроля диабета. Лучшим ответом, мог бы быть - «Так часто как это необходимо, но не менее 4-х раз в день!». Предполагаю, что такой ответ вызовет много возражений, особенно у людей со стажем диабета. Но это действительно так. Ведь нужно знать уровень сахара до приемов пищи и после, в случаях необычных физических или эмоциональных нагрузок и т.д. Исходя из этого, 4 раза - не много. Прекрасно понимаю, что главной причиной, ограничивающей должную частоту измерений сахара, является финансовая. Тест полоски для глюкометров достаточно дороги, а нормы бесплатного отпуска таких изделий и финансовые возможности учреждений далеки от желаемых. Это как раз и вынуждает нас проводить контроль уровня сахара крови реже.
Но даже более редкое измерение сахара может отразить картину компенсации диабета. Для этого нужно измерять сахар в разное время, в случайном порядке, а данные вносить в соответствующие разделы дневника самоконтроля.
Принцип составления дневника - это частота приема пищи. Чаще всего - это трехкратный режим. И мы, соответственно выделяем 3 столбца. Т.к. измерения возможны как до, так и после еды, то каждый из столбцов следует разделить на две части. Естественно, необходимо указывать дату измерения, поэтому для неё обозначаем ещё один столбец. И, очень важно, оставить место для примечаний. В итоге, таблица может иметь следующий вид:
Таблица №1
| Дата | Завтрак | Обед | Ужин | Примечание | |||
| до еды | через 2 часа | до еды | через 2 часа | до еды | через 2 часа | ||
Таблица №1 может быть расширена для отражения характера питания, варианта проводимого лечения. Могут быть добавлены колонки для контроля сахара в другое время, например, перед сном и ночью. Могут указываться дни недели.
Таблица №2
| Дата | Завтрак | Обед | Ужин | перед сном | в другое время | Инсулин Таблетки | Хлебные единицы | Примечание | |||||||
| до | после | до | после | до | после | Завтрак | Обед | Ужин | Завтрак | Обед | Ужин | ||||
| Пн 07.01 | 7,6 | 4,2 | |||||||||||||
| Вт 09.01 | 5,5 | 8,2 | 6,8 | ||||||||||||
| СР 10.01 | 6,1 | 5,2 |
Как уже говорилось, измерения сахара, особенно при ограниченном количестве тест полосок, следует проводить в случайном порядке. Это нужно для того, чтобы были в равной степени отражены все периоды в течении суток. Так, например, 7 января Вы измерили сахар после
завтрака и до ужина (см. Таблицу № 2). 8 января - Вы сахар крови не измеряли. 9 января, определили его уровень до завтрака, до и после обеда.
10 января - до завтрака и до ужина. Такая картина, конечно же, не совсем полная. Но, например, в течение месяца, в каждой колонке будет по несколько цифр, а это даст возможность, в общем, представить характер обмена глюкозы в те или иные отрезки времени и, соответствующим образом, поправить лечение или питание. Лекарственные препараты обладают разной продолжительностью и силой действия, поэтому, глядя на дневник самоконтроля, врач может где-то усилить сахароснижающее действие лекарства, где-то - ослабить, выбрать препарат с действием 4 или 12 часов, а возможно ограничиться средством продолжительностью действия до 24 часов. Сравнивая результаты измерений за предыдущую неделю, месяц, год можно выявить отличия и проанализировать причину
изменений. Внося пометки в раздел «Примечания», можно определить связано ли изменение сахара с ухудшением самочувствия, погрешностью в питании, занятием спортом или любыми другими обстоятельствами. Т.е. дневник самоконтроля - это тот материал, с которым работает врач по предупреждению повышения сахара крови в то или иное время.
Видя на приёме только Вас, а не Ваши «сахара» врач мало чем может помочь в управлении диабетом.
Таким образом, измерение глюкозы крови в домашних условиях и ведение дневника самоконтроля является обязательным условием для благополучного течения сахарного диабета. Больше того, исследовано, что только само по себе проведение самоконтроля глюкозы, уже снижает частоту развития осложнений диабета на 30%. И это без учета характера проводимого лечения, отношения и дисциплинированности людей с диабетом. Таким существенным снижением риска осложнений не может «похвастаться» ни один препарат, ни одна схема лечения. Поэтому, по значимости, самоконтроль глюкозы по праву занимает первое место в лечении диабета.
Глюкометры
В настоящее время, приборы для измерения уровня сахара достаточно хорошо представлены на рынке. Глюкометры отличаются по форме, размеру, комплектации, по принципу измерения (фотометрический, электрохимический). Есть различия в наборе дополнительных функций, например, в объёме памяти, возможности совмещения с компьютером, составления графиков контроля, подсчете средних величин за определенный отрезок времени. Практически все представленные на рынке глюкометры комплектуются специальными автоматическими устройствами для безболезненного прокалывания кожи.
Общим принципом работы всех приборов является нанесение капли крови на специальные одноразовые элементы, с которыми уже непосредственно «работает» сам прибор. Называются такие элементы тестполосками.
Главными критериями, которыми руководствуется человек при выборе глюкометра, являются его цена и точность измерения.
При выборе прибора стоит учитывать доступность расходных материалов в торговой сети, и, очень важно, наличие того или иного типа полосок в перечне средств для льготного отпуска. В нашей стране люди с диабетом имеют право на бесплатное обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения. Объём и частота предоставления таких услуг определяется региональными стандартами лечения, т.е. в Москве и Саратове они будут разными. О наличии тех или иных тест полосок в «льготном перечне» и возможности их бесплатного получения следует узнать у врача эндокринолога по месту жительства. В противопоставление приборам из льготного перечня, стоимость других глюкометров часто ниже.
Что касается точности измерений глюкометров, то, на мой взгляд, таких различий нет. Некоторые фирмы производители, используя более прогрессивные технологии в определении сахара крови, рекламируют свои глюкометры как более точные. Некоторые врачи наотрез отказываются воспринимать определённые модели приборов. И то, и другое, как мне кажется, от лукавого.
Первый аргумент в пользу моей точки зрения - это допустимая техническая погрешность. У всех бытовых глюкометров она составляет около 20%, тогда как отличия разных методик измерения глюкометров меньше этой величины. Такой процент погрешности «стирает» различия глюкометров в точности измерения. Вторым аргументом может являться то обстоятельство, что бытовые условия определения всегда разные, в отличие от стандартизированных лабораторных. Разная влажность, температурный режим, освещенность, условия хранения, техническое состояние элементов прибора и, возможно, многое другое. Поэтому, представление того или иного прибора как более точного, на сегодняшний день, считаю сомнительным.
! Таким образом, в выборе прибора следует обращать внимание на сто
имость тест полосок, размер капли крови, доступность средств самоконтроля. Все остальные особенности глюкометров: форма, размер, цвет, футляр, совместимость с компьютером, объём памяти, на мой взгляд, не принципиальны и являются вариантами индивидуального предпочтения. Для людей с ослабленным зрением выпускаются «говорящие» глюкометры, когда цифровое изображение уровня сахара сопровождается звуковым оповещением. Здесь также следует отметить, что для людей старшей возрастной группы предпочтительно использование приборов с большим экраном, большими цифрами и максимально упрощенной методикой измерения.
Лечение сахарного диабета
Очевидно, что все мероприятия, связанные с лечением сахарного диабета направлены на исключение повышения уровня глюкозы крови. В естественных условиях, при повышении сахара крови «автоматически» включаются механизмы по его снижению. В случае сахарного диабета такой «автомат» неисправен и человек вынужден взять управление процессом обмена глюкозы в собственные руки.
Инструментами в осуществлении этой задачи могут служить:
1. Ограничение поступления сахара в организм.
2. Увеличение его расхода.
3. Понижение уровня глюкозы медикаментозными средствами.
Так как основной объём сахара приходит к нам с пищей, то естественным фактором, способствующим его снижению, может быть ограничение его поступления в организм с продуктами питания. Казалось бы, всё просто - перестал употреблять сахар и сахаросодержащие продукты - и нет диабета. Но, к сожалению, это не так. Часто люди с диабетом недоумевают: я не ем сахар, сладкое, торты и пирожные, но сахар всё равно высокий?! Откуда же он берётся?!
Дело в том, что сахар может образовываться из жиров и белков. Даже в результате полного прекращения поступления глюкозы, она продолжает вырабатываться в организме в достаточном количестве. Наш обмен устроен таким образом, чтобы мы ни на секунду не оставались без глюкозы, самого быстрого источника энергии, обеспечивающего всю нашу активную, сиюминутную, «мгновенную» деятельность. Ни одно другое вещество, кроме сахара, не может нам так быстро предоставить нужное количество энергии. Поэтому, внутри нас предусмотрены механизмы образования и запасания глюкозы из других продуктов и веществ.
Процесс образования глюкозы из неуглеводных источников носит название глюконеогенез. Местом такого синтеза является печень. Здесь же происходит формирование основных запасов глюкозы в виде гликогена - «плотно упакованной» глюкозы. В случае прекращения поступления глюкозы с пищей, она высвобождается из печени и мышц при расщеплении гликогена, а процесс этот носит название гликолиз. Даже при полном голодании, запасов гликогена хватает приблизительно на одни сутки. Регулярное питание, в том числе с исключением углеводов, способствует постоянному пополнению запасов глюкозы в организме.
Таким образом, потребление углеводов и, даже самого сахара, не является главным обстоятельством, повышающим уровень глюкозы крови.
Основными такими факторами являются объём и калорийность потребляемой пищи. Чрезмерное потребление пищи не только создаёт предпосылки для повышения уровня глюкозы крови при диабете, но и является главным предрасполагающим фактором развития сахарного диабета 2 типа.
Каким же образом объём и калорийность пищи могут способствовать повышению уровня сахара и даже способствовать развитию сахарного диабета 2 типа? О наличие взаимосвязи может указывать уже тот факт, что в большинстве случаев, сахарный диабет 2 типа сопряжён с избыточным весом, т.е. с ситуацией, когда по каким-то причинам запас энергетического материала больше, чем расходуется. С другой стороны, почти всегда, при снижении веса у людей со 2-м типом диабета происходит нормализация уровня глюкозы крови. Чем же объясняется такая тесная связь уровня глюкозы и избыточного веса?
Дело в том, что инсулин «отвечает» не только за обмен глюкозы, но и за обмен любых других веществ. Его задача создать внутри клеток запасы энергетического и пластического материала из продуктов, поступивших к нам с пищей. Поэтому, всё, что всосалось в кровь, направляется инсулином в клетки организма, будь то глюкоза, жиры или белки. Направляясь внутрь клетки, уровень всех веществ в крови, в том числе и сахара, понижается, а организм наполняется строительным и энергетическим материалом. Такое действие инсулина по запасанию энергетического и пластического материала называется анаболическим. Если человек потребляет больше продуктов, чем ему нужно для обеспечения физиологической потребности, происходит запасание энергии в виде жировых отложений. В таких условиях, инсулярный аппарат поджелудочной железы вынужден работать с перегрузкой, перекрывая объём пищи, не предусмотренный потребностью организма. С другой стороны, для «размещения» жировых отложений необходимо увеличения числа и объёма жировых клеток. Их обмен также требует обеспечения инсулином, поэтому появление новых клеток тоже усиливает нагрузку на поджелудочную железу. Третьим моментом, заставляющим поджелудочную железу работать в усиленном режиме является развитие инсулинорезистентности или, иными словами, развитие нечувствительности клеток к действию инсулина. Виновниками инсулинорезистентности, являются жировые клетки. Увеличиваясь в размерах и количестве, они оказывают сопротивление инсулину, в результате, клеткам нужно всё большее и большее количество инсулина для преодоления, или образно говоря «продавливания» инсулинорезистентности. Так, например, если в обычных условиях требуется одна молекула инсулина для «открытия»
клеток на вход глюкозы, то при инсулинорезистентности - две или три молекулы. Таким образом, для получения эффекта по снижению сахара крови,
требуется уже значительно больше инсулина.
В результате описанных явлений, поджелудочная железа, рано или поздно, перестаёт справляться со своей работой, развивается дефицит инсулина, и, как следствие повышается уровень глюкозы в крови. Если
же создать условия адекватного поступления пищи, т.е. не потреблять больше энергии, чем расходовать, то все описанные явления «рушатся», тем самым выбивая из-под ног почву, как для развития второго типа диабета, так и для повышения сахара крови при уже имеющимся диабете.
Здесь уместным будет вопрос: «Почему же человек переедает, съедает лишнее?», а ещё интереснее вопрос: «Почему кто-то ест значительно больше меня, а у него нет ни лишнего веса, ни сахарного диабета?».
Ответы на эти вопросы кроються в настройке механизмов чувства насыщения и запасания энергетического материала.
Начну с ответа на последний вопрос. Очень часто на приёме слышу высказывания примерно такого плана: «Я не ем много, вообще почти ничего не ем! Моя соседка ест больше меня в 5 раз, а у неё нет ни лишнего веса, ни сахарного диабета!» В ответ успокаиваю: Не переживайте! Ваша соседка, как и все люди, съедает больше продуктов, чем ей нужно, но вот с регуляцией обмена ей повезло (или пока везёт) больше. Мы все разные, нет даже двух похожих людей на всей Земле, и настройка обмена веществ у нас тоже разная. У соседки всё, что она съела, проходит по организму транзитом, а у Вас всё съеденное запасается.
Происходит это потому, что существуют механизмы, определяющие сколько «съеденного» материала, пойдёт на запасание энергии (в жировую ткань), а сколько пройдёт «транзитом». У людей с сахарным диабетом механизмы такой регуляции часто нарушены. Суть их заключается в том, что в момент приёма пищи при пополнении энергетических запасов, жировая ткань начинает выделять специфический гормон лептин, который даёт сигнал головному мозгу о достаточном поступлении энергетического материала. Как только сигнал поступил, прекращается запасание энергии, и питательные вещества направляются не в жировую ткань, а проходят транзитом. С другой стороны, этот гормон участвует в формировании чувства насыщения и человек прекращает есть. Когда было обнаружено такое действие лептина, предпринимались попытки вводить его в виде лекарственного препарата, но ожидаемого эффекта по снижению веса получено не было. Позже было установлено, что причиной отсутствия результата является специфическая нечувствительность центральных отделов мозга к этому гормону. В крови людей с избыточным весом его оказалось даже больше, чем у худых, но своего действия он не оказывал. Т.е. это примерно такая же ситуация, как и в случае с инсулинорезистентностью у людей со 2-м типом диабета: инсулин есть, часто его даже больше нормы, но клетки не воспринимают его должным образом. К сожалению, пока повлиять на изменение чувствительности мозга к этому гормону не представляется возможным, и мы вынуждены в лечении диабета опираться на изменение характера питания, отчасти «обманывая» нарушенные механизмы насыщения. Кроме того, описанный вариант регуляции обмена, не является единственным. Немаловажную роль выполняют и другие, как внутренние (физиологические), так и внешние (характер питания, степень кулинарной обработки) факторы, участвующие в формировании пищевого поведения и чувства насыщения.
Организм устроен таким образом, что чувство насыщения от принятой пищи мы испытываем только тогда, когда энергии с пищей поступило значительно больше, чем мы её потратили. Это нужно для того, чтобы мы могли обходиться без пищи определённое время. Ведь человек не всегда находился в окружении достаточного количества пищи, а часто вынужден был тратить на её поиски много времени. Поэтому, чувство насыщения, это своего рода гарантия, страховка организма от возможного длительного голодания. В настоящее время пища стала легко доступной, а механизмы регуляции чувства насыщения, подаренные нам природой, остались прежними. В результате, мы регулярно, несколько раз в день съедаем лишнее, что является условием для избыточного накопления жировых отложений и повышения уровня сахара в крови. Кроме того, современная кулинарная обработка продуктов значительно сокращает время их всасывания, что не соответствует эволюционной настройке организма, «привыкшей» к длительному перевариванию пищи. Это, в свою очередь, перегружает инсулярный аппарат поджелудочной железы, и она вынуждена вместо плавной, размеренной выработки инсулина, работать в авральном режиме, выделяя сразу, в короткий срок большое количество инсулина. В результате описанных изменений мы, с одной стороны, держим свои механизмы регуляции энергетического обмена в состоянии постоянного напряжения, а с другой - необоснованно быстро и часто испытываем чувство насыщения, и со временем, привыкаем к постоянному достатку энергии.
Расставаться с хорошим всегда сложно и создание условий, обкрадывающих изобилие энергии вызывает негативное чувство дискомфорта. Разумно задаться вопросами: «Почему же всё-таки организм привыкает? Почему трудно расставаться с избыточным поступлением энергии, если это несёт угрозу здоровью человека? Почему нет механизмов, направленных на понижение потребления пищи, хотя бы, когда уже есть избыток запасов жира или начались изменения в организме по причине повышенного сахара?»
Виновником такового привыкания является наш мозг. У мозга есть две особенности, которые отличают его энергообеспечение от любой другой ткани организма. Первая - это то, что мозг не использует никакие другие источники энергии, кроме глюкозы, он не использует ни жиры, ни белки, ни какие-либо другие вещества. В отличие от жиров и белков, расщепление глюкозы происходит без образования сложных и тяжёлых промежуточных продуктов, она расщепляется до углекислого газа и воды. Т.е. глюкоза не только быстрый, но и «чистый» вариант получения энергии. Вторая особенность - это отсутствие возможности создания внутри клеток мозга энергетических запасов. В противоположность клеткам мозга, практически все другие клетки организма создают энергетические запасы в виде жировых включений и в виде плотно упакованной глюкозы - гликогена. В случае возникновения энергетического голода, эти запасы расходуются. У мозга такой возможности нет, т.к. это требова