ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ВЕЩЕСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АФФЕРЕНТНУЮ ИННЕРВАЦИЮ
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ
ВЯЖУЩИЕ СРЕДСТВА
АДСОРБИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА
РАЗДРАЖАЮЩИЕ СРЕДСТВА
В периферической нервной системе различают афферентную и эфферентную части. Нервные волокна, проводящие возбуждение от органов и тканей к ЦНС – афферентные (центростремительные), а от ЦНС к органам и тканям – эфферентные (центробежные).
Афферентная иннервация включает чувствительные нервные окончания и волокна. Рецепторы (окончания) расположены в органах и тканях, воспринимающих раздражения. Виды рецепторов: болевые, температурные, тактильные (осязания), обоняния, вкуса.
Местные анестетики - ЛВ, снижающие чувствительность окончаний афферентных волокон. Препятствуют действию на них раздражающих факторов: вяжущие и адсорбирующие факторы.
МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ (МА)
ЛВ временно, обратимо блокирующие чувствительные рецепторы. В первую очередь болевые, затем – обонятельные, вкусовые, температурные и тактильные. МА также нарушают проведение по нервным волокнам. В более высоких концентрациях МА способны блокировать и двигательные волокна. Сознание полностью сохраняется.
Поколения МА
· 1: кокаин (1884);
· 2: новокаин (1905);
· 3: лидокаин, тримекаин (1943);
· 4: прилокаин (1953), мепивакаин, бупивакаин (1957);
· 5: этидокаин (1971), артикаин (1974).
ФАРМАКОДИНАМИКА МА
Механизм действия: МА блокируют Na+- каналы в мембранах нервных волокон: нарушают процессы деполяризации мембран нервных волокон, возникновение и распространение потенциалов действия. МА – слабые основания и в обычной среде не ионизируются. В кислой среде (при воспалении) МА сильно ионизируются и не проникают в нервные волокна. При этом фармакологический эффект МА ослабляется.
Основной фармакологический эффект: блокируют болевые рецепторы и чувствительные нервные волокна.
Дополнительные (побочные) эффекты: МА угнетают сократимость миокарда, расширяют кровеносные сосуды, снижают артериальное давление.
Метаболизм: МА, относящиеся к амидам: лидокаин, тримекаин, бупивакаин, мепивакин, артикаин, ропивакаин подвергаются в печени микросомальному окислению в системе цитохрома Р-450. МА, относящиеся к эфирам: прокаин, тетракаин, кокаин гидролизуются холинэстеразой плазмы крови и используются для местнойанестезии при заболеваниях печени.
Последовательность развития клинической анестезии волокон смешанных нервов
· Блокада симпатических волокон сопровождается местным (в зоне иннервации) расширением сосудов и гиперемией.
· Потеря болевой и температурной чувствительности.
· Утрата проприорецепции.
· Выключение рецепции на прикосновение и давление.
· Блокада двигательных волокон (паралич иннервируемых мышц).
· Восстановление двигательных волокон происходит в обратном порядке.
ВИДЫМЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ
Поверхностная (терминальная, аппликационная), в основном, анестезия (А) слизистых оболочек глаз, носа, носоглотки и т.д. Используется также при инструментальных, эндоскопических и других болезненных процедурах. При нанесении на слизистые часть МА всасывается и проявляется их резорбтивное токсическое действие. Для уменьшения всасывания и увеличения продолжительности действия к их растворам добавляют сосудосуживающие средства: адреналин (эпинефрин).
МА применяют в виде растворов, мазей, кремов, гелей.
В офтальмологии для анестезии конъюнктивы и роговицы применяют растворы: тетракаина (0,3%), лидокаина (2-4%), бумекаина (0,5%). При ЛОР - заболеваниях для А слизистой носа используют тетракаин (0,5%), лидокаин (2-4%), бумекаин (1-2%).
Для А слизистой полости рта, носоглотки, гортани, дыхательных путей, пищевода, прямой кишки, мочевыводящих путей, влагалища – растворы лидокаина (2%), бумекаина (0,5-2%).
Проводниковая (регионарная) А. МА вводится в ткани, окружающие нерв, содержащий чувствительные волокна, что приводит к блокаде чувствительных окончаний. Возможно резорбтивное действие МА. Поэтому не используются токсичные МА (тетракаин). К растворам МА добавляют адреналин.
Проводниковую А используют в хирургии, травматологии, ортопедии для проведения операций на конечностях; акушерстве, гинекологии. Используют 1-2% растворы прокаина, лидокаина, тримекаина; 2% раствор артикаина; 0,25-0,5% раствор бупивакаина.
В стоматологии: 1-2% раствор прокаина, лидокаина, тримекаина.
Эпидуральная (каудальная) А – разновидность проводниковой А. Раствор МА вводят в эпидуральное пространство (между твердой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью спинномозгового канала). Происходит блокада чувствительных корешков спинномозговых нервов. Используют при операциях на нижних конечностях, органах малого таза (при кесаревом сечении). Кроме того для проведения лечебных блокад. Применяют растворы лидокаина (2%), тримекаина (2%), бупивакина (0,5-0,75%), ропивакина (0,75%).
Субарахноидальная (спинальная, спинномозговая А). Раствор МА вводят в спинномозговую жидкость на уровне поясничного отдела спинного мозга. Происходит блокада чувствительных волокон, поступающих в пояснично-кресцовый отдел спинного мозга, развивается анестезия нижних конечностей, нижней половины туловища, включая внутренние органы. Используется при операциях на органах малого таза, промежности, конечностей.
Применяют растворы лидокаина (5%), тримекаина или артикаина (5%), бупивакина (0,5%).
Инфильтрационная А (в/в регионарная А, в/м введение, паранефральная блокада, блокада круглой связки печени). Раствор МА невысокой концентрации (0,25-0,5%), но в больших количествах (200-500мл) под давлением вводят в ткани: кожу, подкожную клетчатку, мышцы, ткани внутренних органов. Блокируются чувствительные нервные окончания и нервные волокна в зоне действия МА.
Растворяют МА в гипотоническом (0,6%) или изотоническом (0,9%) растворах NaCl, добавляют адреналин. Используют растворы: прокаина (0,25-0,5%), лидокаина (0,5%), тримекаина (0,125-0,25%), бупивакаина (0,25%).
Поверхностные МА
Кокаин (Cocine)- алкалоид кустарника Erythroxylon Coca, произрастающего в Южной Америке – МА. Нарушает обратный нейрональный захват норадреналина в синапсах. Это активирует передачу возбуждения. В дофаминергических синапсах кокаин нарушает захват дофамина, что приводит к возбуждению ЦНС. Периферическое действие проявляется активацией симпатической НС: повышается ЧСС, АД, суживаются кровеносные сосуды. В больших дозах кокаин вызывает судороги, тремор, гиперексию, угнетение ЦНС. Смерть от паралича дыхательного центра.
Тетракаин (Tetracaine, дикаин) – активный токсичный МА. используют в основном при поверхностной А: слизистых глаз (0,3%), носа и носоглотки (0,5-1%). При анестезии в.д.п. высшая разовая доза – 3мл 3% р-ра. Длительность действия: 2-3 часа. Токсическое действие проявляется возбуждением ЦНС, сменяющееся параличом. Смерть – от паралича дыхательного центра. Добавляют адреналин для уменьшения всасывания.
Бензокаин (Benzocaine, анестезин) мало растворим в воде; растворим в спирте, жирных маслах. Применяют только для поверхностной А в масляных растворах (при остром отите, болях наружного слухового прохода), мазях, пастах (5%), присыпках (при сильном зуже), ректальных суппозиториях и масляных растворах при поражениях прямой кишки (геморрой, трещины). Внутрь при болях в пищеводе, желудке, рвоте.
Проксиметакаин (Proxymetacaine), оксибупрокаин (Oxybuprocaine, инокаин) в офтальмологии при кратковременных вмешательствах: анестезия конъюнктивы, роговицы при определении внутриглазного давления, удаления инородных частиц).
Бумекаин (Bumecaine, пиромекаин) применяют в офтальмологии (0,5%), для поверхностной А слизистых рта (1-2%), носа, носоглотки, гортани, пищевода, прямой кишки, дыхательных и мочевыводящих путей. В стоматологии также применяют 5% мазь бумекаина.
Мепивакаин (Mepivacaine) применяют местно в стоматологии, для А при интубации трахеи, бронхоскопии, эзофагоскопии, тонзиллэктомии.
МА для проводниковой и инфильтрационной А
Прокаин (Procaine; новокаин) – активный анестетик, действует 30-60 мин., гидролизуется холинэстеразой плазмы крови. Хорошо растворим в воде, Токсичность не велика. Применяют для инфильтрационной (0,25-0,5%), проводниковой и эпидуральной А (1-2%). Иногда используют для спинномозговой А (5%) и поверхностной (10%) А.
Бупивакаин (Bupivacaine; маркаин) МА амидного типа. Латентный период до 20 мин. Применяют при инфильтрационной А - 0,25%, проводниковой А – 0,25-0.5%, эпидуральной А – 0,75%, спинальной А – 0,5%. Длительность эпидуральной или спинальной А 3-4 час.Токсическое действие, связанное с резорбцией проявляется как головная боль, головокружение, нарушение зрения, тошнота, рвота, желудочковые аритмии,АВ-блокада.
Артикаин (Articain,ультракаин) – МА амидного типа. Применяется для инфильтрационной и проводниковой А. Действует 1-2 часа.
Ропивакаин (Ropivacain, наромин) – амид. Применяют для эпидуральной А (кесарево сечение, купирование острого болевого синдрома). для проводниковой и субарахноидальной А. Длительность действия 6 – 12 часов.
Лидокаин (Lidocaine, ксикаин, ксилокаин) – МА амидного типа. Для поверхностной А в виде глазных капель 2 – 4%; слизистой рта, носоглотки, гортани, пищевода, прямой кишки, дыхательных, мочевых путей 1 – 2%, для эпидуральной А – 2%, для спинальной А – 5%. В стоматологии, оториноларингологии, при эндоскопии также 10% дозированный аэрозоль лидокаина. Для уменьшения резорбтивного действия добавляют адреналин (эпинефрин). Используется как противоаритмическое ЛВ.
Тримекаин (Trimecaine) сходен с лидокаином. Действует продолжительнее.
Этилхлорид (Ethyl chloride, хлорэтил) – летучая жидкость в ампулах. При нанесении быстро испаряется при этом ткани охлаждаются и теряют чувствительность. Применяют при малых операциях на коже, ушибах, растяжении связок, сухожилий, при невритах, радикулитах.
ВЯЖУЩИЕ ЛС (ВС)
При нанесении на воспаленные слизистые оболчки вызывают уплотнение (свертывание) белков слизи. Белковая пленка защищает клетки слизистой и чувствительные нервные окончания от действия раздражающих веществ. При этом уменьшаются боль, отек, гиперемия. ВС - противовоспалительные ЛВ.
Органические ВС
Танин (Tanninum; Acidum tannicum) – галлодубильная кислота. Водные растворы образуют осадки с белками, алкалоидами, солями металлов. При нанесении на слизистую оболочку или раневую поверхность происходит осаждение белков слизи или раневого экссудата и образуется пленка из плотных альбуминатов, защищающая чувствительные нервные окончания от действия раздражающих веществ.
Применяют при воспалении слизистых полости рта, зева, гортани, носа (1-2% водные и глицериновые растворы для полоскания; 5-10% растворы для смазывания); при ожогах, пролежнях (3-10%). При отравлениях алкалоидами или солями металлов проводят промывание желудка 0,5% водным раствором танина.
Растительные ВС
Кора дуба (Oak barc; cortex Quercus). Дубильные вещества (группа пирогаллола) с белками повехности слизистых или пораженной кожи, образуют защитную пленку. Денатурируют белки микробов. Отвар коры дуба (1:10) для полосканий при гингивитах стоматитах, фарингитах. Наружно (1:5) при лечении ожогов, язв.
Шалфея листья (folia Salviae officinalis) содержат дубильные вещества и эфирное масло (цинеол, борнеол, камфара). Настой оказывает вяжущее, противовоспалительное, антибактериадьное и фунгистическое действие. Настой (15,0-200 мл) или жидкий экстракт шалфея (1 ч.л. на ½ стакана воды)
Ромашки цветки (Marticaria flowers, flowers Chammomillae recutitatae), Ромазулан (Romasulan) - экстракт цветков ромашки аптечной.
Зверобоя трава (herba Hyperici)
Черники плоды (fructus Myrtilli)
Черемухи плоды (fructus Padi avii)
Кровохлебки корневища с корнями (rhizomata cum radicibus Sanguisorbae)
Сушеницы топяной трава (herba Gnaphalii uliginosi)
Лапчатки корневища (rhizomata Tormentillae)
Змеевика корневища ( rhizomata Bistortae)
Лабазника вязолистого цветки (flores Filipendulae ulmariae)
Ольхи соплодия (fructus Alni)
Календулы цветки (flowers Calendulae officinalis)
Череды трава (herba Bidentis).
Неорганические ВС
В небольших концентрациях оказывают вяжущее и противомикробное действие.
Применяют:
· висмута субцитрат, висмкта субгаллат, ксероформ – в виде мазей;
· свинца ацетат, алюминия ацетат, квасцы – в виде промываний и примочек;
· цинка сульфат – в виде глазных капель при конъюнктивитах; в виде промываний при уретритах, вагинитах.
Висмута субнитрат (Bismuth subnitrate; висмута нитрат основной) оказывает вяжущее, адсорбирующее, противовоспалительное, противомикробное действие. 5-10% мази, присыпки применяют при воспалительных заболеваниях кожи и слизистых оболочек. В таблетках Викалин и Викаир применяют при язвенной болезни, гастритах. Подавляет рост Helicobacter pylori.
Адсорбирующие ЛС
Уголь активированный (Charcoal activated; Carbo activates) – специально измельченый уголь с большой адсорбирующей поверхностью. Назначают в виде взвеси в воде при отравлении алкалоидами, солями металлов, при пищевых интоксикациях, при метеоризме.