Тема 10
Нарушения сознания
Общенаучная характеристика сознания
Синдромы нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция.
3. Расстройства самосознания.
Сознание является предметом изучения многих наук, каждая из которых исследует его определенную сторону. Психопатология изучает расстройства сознания, наступающие вследствие соматической, психической болезни или иных нарушений психической деятельности.
Сознание — наивысшая, свойственная только человеку функция головного мозга, выражающаяся в целенаправленном отражении мира, предварительном построении действий, предвидении их результатов, регулировании взаимоотношений человека со средой и познании мира. Сознание — это не только знание само по себе, но и отношение к познаваемому.
Сознание является функцией мозга. Кроме того, сознание определяется воздействием среды путем общественной практики, которая благодаря психической деятельности трансформируется в сознательное, субъективно-идеальное. Психическое развитие детей, живущих в условиях строгой изоляции или в среде животных, не достигает уровня сознания.
Сознание — это не только знания сами по себе, как продукт познавательной деятельности, но и отношение к тому, что познается, целенаправленное предвосхищение будущего. С. С. Корсаков подчеркивал, что для сознания характерна именно связь знаний, обусловливающая целенаправленную деятельность. Сознание, таким образом, представляет собой не столько сумму психических процессов, сколько новое качество психики, вытекающее их всех ступеней познания.
Ясперс К., рассматривает сознание как фон, на котором происходит смена различных психиатрических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности, и наоборот. Так, в историях болезни можно встретить выражения, что у больного имеет место бред при ясном сознании, нарушено мышление на фоне ясного сознания и т. п. Метафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К. Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени.
Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:
1) дезориентировка во времени, месте, ситуации;
2) отсутствие отчетливого восприятия окружающего;
3) разные степени бессвязности мышления;
4) затруднение воспоминаний происходящих событий и субъективных болезненных явлений.
Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания.
Отрешенность от внешнего мира проявляется в нечетком и фрагментарном восприятии реальности, в утрате способности адекватно анализировать окружающую ситуацию, собственный опыт и делать соответствующие четкие выводы.
Дезориентировка выражается в нарушении ориентировки во времени, месте и даже в собственной личности. Иногда убольных отмечается так называемая двойная ориентировка, когда пациент находится одновременно в двух ситуациях, местах. Он убежден, что лежит вмосковской больнице иодновременно пребывает в командировке на Сахалине. Происходящие вокруг больного события совсем не привлекают его внимания или воспринимаются неправильно, искаженно (иллюзорное или галлюцинаторное восприятие).
Нарушение памяти выражается в частичной или полной амнезии всего периода нарушенного сознания.
Нарушение мышления — в бессвязности, замедленности темпа ассоциативного процесса, слабости суждения, проявлении вторичного бреда.
Клинические формы нарушения сознания. Патология сознания сопровождает многие психические и тяжелые соматические заболевания, но во всех случаях она укладывается в пять основных синдромов нарушенного сознания: оглушение, делирий, онейроид, сумеречное помрачение сознания, аменция. Появление этих синдромов свидетельствует об утяжелении клинической картины заболевания, это реакция мозга на ту или иную эндогенную или экзогенную вредность.
Синдромы нарушенного сознания
Оглушение
Оглушение, или «парез психической деятельности», характеризуется повышением порога возбудимости и обеднением психической активности в виде замедления психических процессов в целом, затруднением контактов с окружающими. Из всего потока информации вызывают ответные реакции только те раздражители, сила которых превышает обычный для человека порог восприятия. В результате этого большая часть впечатлений от окружающей действительности теряется. Больные, не реагируя на речь обычной громкости, воспринимают лишь очень громко и настойчиво произнесенные вопросы. Ответы при этом крайне лаконичны и односложны, хотя и правильны. Такие стандартные раздражители, как умеренный шум, мокрая 'постель, холодная или очень горячая пища, не вызывают никаких реакций, так как находятся за пределами воспринимаемого. Наблюдается гипотимия, обездвиженность, больные не принимают активного участия ни в чем и производят впечатление дремлющих или спящих. Выражение лица безучастно. Отмечается нарушение ориентировки в месте и времени. Значительно страдает и рецепция, и ретенция, что может приводить к амнезии многих, а иногда и всех событий, происходящих во время оглушения.
Различают три степени оглушения: обнубиляцию, сопор и кому.
Обнубиляция — легкая степень оглушения. При этом состоянии отмечается колеблющийся тонус сознания — больной то понимает, где он находится, правильно отвечает на вопросы, то «отключен», растерян, с недоумением смотрит на окружающих, не понимает обращенную к нему речь. Внезапно может наступить эйфория, некоторая возбужденность, резко контрастирующая с безжизненностью и отрешенностью больного. Появление эйфории свидетельствует об утяжелении патологического процесса при интоксикации, черепно-мозговой травме или опухоли мозга и переходе обнубиляции в сопор.
Сопор выражается в глубоком оглушении, при котором с больным совершенно невозможно вступить в контакт, у него отсутствуют реакции даже на сильные раздражители. Больные производят впечатление глубоко спящих, лишь при очень сильных, запредельных слуховых раздражителях они еще могут открыть глаза или повернуть голову, однако тут же вновь погружаются в пучину сопора. При сопоре сохраняются лишь слабый кратковременный малодифференцированный оборонительный рефлекс (при уколе больной отдергивает руку), а также болевая и тактильная чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы (в отличие от комы).
Кома — самая тяжелая степень оглушения, это полное выключение сознания. Исчезает болевая чувствительность, зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные рефлексы не вызываются. Иногда появляются патологические рефлексы.
Появление разной степени оглушения обычно связано с повышением внутричерепного давления и аноксемией мозга при опухолях мозга, кровоизлияниях. В ряде случаев оглушение связано с интоксикациями и инфекционными заболеваниями.
Делирий
Это один из самых распространенных синдромов нарушенного сознания. В своей выраженной форме он характеризуется наплывом ярких иллюзий и галлюцинаций, дезориентировкой во времени и месте, развитием бредоподобных и бредовых идей преследования, наличием выраженного аффекта страха, тревоги и сильным двигательным возбуждением. Развивается постепенно или остро. Первыми признаками начинающегося делирия является бессонница, диффузная, свободно плавающая тревога, беспричинный страх, парэйдолические иллюзии и гипногогические галлюцинации. Развернутая картина делирия обычно отмечается вечером или ночью с обилия зрительных и слуховых галлюцинаций негативного содержания. Больной слышит голоса, угрожающие ему четвертованием, чудовищной мучительной казнью, видит за окном или в доме своих преследователей или собутыльников. Галлюцинации становятся сценоподобными, комплексными. В состоянии делирия больной обычно оказывается в центре отрицательных для него событий, поведение его соответствует переживаемым галлюцинациям: прячется, когда его преследуют, оправдывается, когда упрекают или ругают, защищается при нападении. Резко нарушается ориентировка в месте и времени. Больной при этом живет и действует в своем иллюзорно-галлюцинаторном мире. События реального мира он не воспринимает или относится к ним как к второстепенным, незначительным. Вслед за расстройствами восприятия формируется вторичный бред преследования.
Интенсивность галлюцинаторных, бредовых и аффективных расстройств (страхи, тревога) и, соответственно, глубина помрачения сознания колеблется в степени выраженности, и в соответствии с этим меняется сложное оборонительное поведение больных. В утреннее и дневное время вся психопатологическая симптоматика делирия ослабевает, даже редуцируется. Больные успокаиваются, становятся доступными продуктивному контакту. Однако к вечеру вся симптоматика снова усиливается и достигает максимума ночью, когда больные бывают крайне трудны в поведении и могут быть даже социально опасными. Делирий длится от нескольких часов до недели. По выходе из этого состояния больной не помнит (амнезирует) реальных событий, но отчетливо помнит свои галлюцинаторно-иллюзорные переживания. Иногда после делирия сохраняется остаточный (резидуальный) бред преследования, когда больной еще несколько дней убежден в том, что его хотели убить соседи по лестничной площадке.
Делирий заканчивается относительно кратковременной сомато-психической астенией, во время которой может сохраняться «галлюцинаторная готовность». Так протекает типичный делирий.
Выделяют, кроме того, неразвернутый (абортивный), профессиональный и мусситирующий делирий.
При абортивном делирий на фоне интенсивных иллюзорно-галлюцинаторных переживаний и бредоподобной или бредовой трактовки окружающего сохраняются все виды ориентировки. Абортивный делирий, как правило, длится всего несколько часов.
Профессиональный делирий практически не отличается от типичного, за исключением того, что больные якобы находятся на своем рабочем месте. Двигательное возбуждение при этом проявляется в виде воспроизведения привычных профессиональных движений (так, охранник «проверяет» у всех окружающих пропуск на завод, токарь «работает» на станке, хирург «оперирует», милиционер «ловит» террористов, проверяет у автомобилистов права на вождение машины и т.д.).
Мусситирующий (бормочущий) делирий характеризуется глубоким помрачением сознания вследствие тяжелого соматического заболевания. При этой разновидности делирия наблюдается беспорядочное, хаотическое, ограниченное в небольшом пространстве возбуждение, бормочущая, бессвязная речь с вербигерацией, бессмысленные хватательные движения руками (больной как бы «обирается», постоянно перебирает край одеяла или простыни, беспорядочно сжимает и разжимает пальцы рук). Иногда мусситирующий делирий заканчивается смертью или переходит в аменцию.
Делириозный синдром чаще всего отмечается при интоксикационных, инфекционных и сосудистых психозах, а также при травмах черепа и некоторых других органических поражениях головного мозга. В хирургической практике после больших полостных операций в 3 % случаев развивается типичный вариант делирия с выраженной дезориентировкой: больной может «перепутать» дверь палаты с окном и попытается «выйти в окно».
Онейроидный синдром
Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезоподобное нарушение сознания) напоминает сон наяву — это помрачение сознания с наплывом непроизвольно наступающих фантастических представлений. Образные переживания больных всегда имеют внутреннюю проекцию, т.е., в отличие от делирия, при онейроиде отмечается преобладание псевдогаллюцинаторных явлений, необыкновенно красочных и необычных. Окружающее воспринимается как специально подстроенное, для больного «разыгрывается спектакль» с подставными лицами (бред инсценировки, бред двойника). Отмечается дезориентировка в месте и времени и двойная ориентировка в собственной личности, больной понимает, что он находится в больнице, но в то же время — командир космического корабля, несущегося в другие галактики, а окружающие его пациенты и медицинский персонал воспринимаются как коллеги-космонавты и встречающие корабль представители иных цивилизаций. Поведение больного, находящегося в онейроидном состоянии, резко контрастирует с его фантастической псевдогаллюцинаторно-бредовой симптоматикой — он обычно неподвижно лежит в постели, закрыв глаза, иногда совершает «летательно-плавные» движения руками, наблюдая за своими фантастическими приключениями как бы со стороны. При этом нарушается восприятие времени и собственного возраста больного — ему кажется, что он находится в полете уже несколько световых лет, за это время он несколько раз умирал и возрождался путем клонирования, его последнему «Я» уже несколько сотен лет. Иногда больной не лежит, а задумчиво бродит по отделению с «зачарованной улыбкой», весь обращенный в себя. При этом он иногда на достаточно упорные расспросы может сообщить о некоторых своих фантастических переживаниях. Следует особо подчеркнуть, что тематика переживаний во время онейроида черпается из собственного опыта, прочитанных книг фантастической серии, просмотренных фильмов соответствующего содержания (вероятно, именно поэтому фабула онейроидных переживаний у всех разная).
Длительность онейроида ограничивается несколькими неделями или днями. Чаще всего эта патология отмечается при шизофрении (онейроидная кататония), но иногда ее описывают при органических поражениях головного мозга и интоксикациях.
Приведем клиническое наблюдение.
Больной Е., 39 лет, геолог по образованию, находился на лечении в психиатрической больнице весной 1996 г., в течение 5 дней пребывал в онейроидном состоянии, по выходе из которого сообщил, что был командиром космического полета на Марс и одновременно исполнял обязанности геолога. На обратном пути он написал два отчета об этой экспедиции, один из которых приводим без всяких изменений.
Высадка на Марс
Приложение к отчету о перелете «Земля—Марс—Земля» командира космического корабля «Арго-3».
В дополнение к сводному отчету от 11.08.2000 г. сообщаю Совету «Интеркосмоса» и АНСССР:
в соответствии с программой перелета корабль «Арго-3» осуществил посадку на Марс в период, соответствующий времени максимального таяния полярных шапок Марса, т.е. в то время, когда на планете существуют наиболее благоприятные условия для развития марсианской флоры.
Место посадки было выбрано в точке с координатами, соответствующими по марсианским широте и долготе аналогичным координатам г. Сочи, в равнинной части Марса. Первое, что мы увидели, высадившись на поверхность Марса, была обширная слабохолмистая равнина, покрытая крупнозернистым песком, даже гравием с размером зерен до 1,5—2,0 мм. Гравий по составу олигомиктовый (гомогенный) кремне-земнистый красновато-бурого цвета с частыми включениями слюды (флагопита) светло-золотистого оттенка. Повсюду в зоне обзора на поверхности Марса видны ручьи и реки различного размера. Вода в водотоках по составу исключительно пресная, даже ультрапресная. Во время забора воды для анализа мы видели плавающие в воде существа, которые неожиданно выскочили из воды и полетели вокруг нас. Эти рыбо-птицы вместо плавников имели складывающие перепончатые крылья красного оттенка. Они атаковали нас, пытаясь укусить, пришлось отбиваться от них всем, что было в руках. (Больной, находившийся в онейроиде, действительно постоянно от чего-то отмахивался.) Зубы этих рыбо-птиц напоминали зубы пираний. После ряда неудачных атак они нырнули в воду, чтобы через некоторое время, как бы набравшись сил, снова возобновить атаку. Так продолжалось до тех пор, пока вся команда не облачилась в скафандры, после чего как по команде атаки прекратились и в воздухе осталось всего два наблюдателя. Все остальные аборигены вернулись в воду. Периодически из воды вылетала свежая пара рыбо-птиц и происходила смена караула, но наблюдение за нами велось все время пребывания на Марсе. Попытка поймать хотя бы одного из этих существ оказалась безуспешной. Были собраны образцы местной растительности — ухоросы (типа земных кактусов) и хвойные кустарники (типа сосны или амурской ели), все они имели буровато-фиолетовый цвет. Отмечены также многочисленные виды бактерий и вирусов, не имеющих прямых аналогов в земных условиях.
12.08.2000 г. Командир «Арго-3» такой-то.
Сумеречное помрачение сознания
Этот синдром характеризуется внезапным началом, наличием выраженного напряженного аффекта беспричинной злобы и ярости, иллюзорно-галлюцинаторной симптоматикой, вторичным бредом преследования и отношения, дезориентировкой в месте и времени. Как в сумерках человек относительно хорошо видит лишь небольшое пространство перед собой, так и больной в сумеречном помрачении сознания воспринимает как бы ограниченное пространство пред собой, но исключительно в черно-красных тонах (например, черный поезд, увешанный трупами, из которых хлещет красная дымящаяся кровь). За пределами этого пространства мир для больного не существует и не воспринимается абсолютно. Но и в пределах пространства восприятие больного иллюзорно-галлюцинаторное, подпитываемое чрезвычайной злобой и агрессией. Поэтому «попавшего» в это пространство случайного прохожего больной представляет как агрессора с ножом, намеревающегося убить его. Больной в ярости нападает на прохожего с целью самозащиты и зверски убивает, нанеся множество ножевых ударов. Однако, поскольку восприятие больного остается иллюзорно-галлюцинаторным, он видит, как прохожий, зажимая рану рукой, весь красный от крови, вновь поднимается и идет на него. В конце концов больной расчленяет прохожего на куски, но видит, как окровавленное мясо сползается в одно целое, и возрожденный прохожий вновь наступает на больного. Когда внезапно развивается этот синдром, особенно вечером, в поле зрения больного чаще всего попадают близкие родственники, именно они и становятся его первой жертвой.
Сумеречное помрачение сознания отмечается при органическом поражении головного мозга, эпилепсии, патологическом опьянении и некоторых других заболеваниях.
Вышеописанный вариант сумеречного помрачения сознания называется галлюцинаторно-параноидным. Он длится, как правило, несколько минут или часов, заканчивается патологическим сном. Воспоминания о пережитом полностью амнезируется.
Встречается также упорядоченное сумеречное помрачение сознания без бреда, галлюцинаций и злобы. Это так называемый амбулаторный автоматизм. Больной с подобной патологией внезапно уходит из дома, садится на первый попавшийся автобус, куда-то едет. Обычно он фокусирует свое внимание на ком-то из людей и автоматически копирует его действия и поступки. Спустя некоторое время больной приходит в себя, обнаруживает, что находится в совершенно незнакомом месте и не понимает, как попал сюда. Больные с амбулаторным автоматизмом обычно ведут себя вполне упорядочение и не привлекают внимания. После прояснения сознания воспоминания о перенесенном нарушении не сохраняются. Обычно оно длится несколько минут, однако описано и очень длительное состояние амбулаторного автоматизма. Так, больной в состоянии амбулаторного автоматизма плыл из Англии в Индию в течение полутора месяцев на пароходе, и все это время его сознание было нарушено. Одна из наблюдаемых нами больных в подобном состоянии ехала с грудным ребенком из Владивостока в Москву в течение 8 дней и никто ничего не заподозрил, следовательно, поведение ее в пути было адекватным.
Сомнамбулизм (снохождение) — это ночное сужение сознания, часто отмечается у детей с последствиями органического поражения мозга в рамках минимальной дисфункции мозга. Клинически выражается в том, что больной в сонном состоянии встает с постели и с закрытыми глазами бродит по квартире, ни на что не натыкаясь, выходит на балкон, не испытывая никакого страха и с необыкновенной ловкостью может пройти по кромке крыши 20-этажного дома. Отсутствие страха объясняется узкой полоской ненарушенного сознания и абсолютным невосприятием всего остального (т. е. кроме карниза крыши, они более ничего не воспринимают, включая и бездну слева или справа). Наутро больной ничего о своем ночном блуждании не помнит. Во время блуждания пациентов ни в коем случае нельзя будить, так как увидев себя в необычной обстановке (например, на крыше), они могут испугаться и упасть. Сомнамбулизм всегда является следствием органического поражения головного мозга.
Фуга — это кратковременный вариант амбулаторного автоматизма, неудержимый порыв к бегству, возникающий на фоне сумеречного помрачения сознания. Длится фуга несколько секунд или минут, прекращается так же внезапно, как и начинается. Свои действия и поступки во время фуги больной всегда амнезирует. Чаще всего это расстройство отмечается при эпилепсии и органических поражениях головного мозга.
Следует отметить, что синдром сумеречного помрачения сознания может отмечаться и при функциональных расстройствах в виде истерического сумеречного помрачения сознания. Оно всегда развивается после стрессовых ситуаций достаточно остро, длится недолго. В этом патологическом состоянии больной бессознательно как бы «исправляет» психотравмирующую ситуацию в нужном для себя направлении (например, мать видит своего погибшего ребенка живым и бодрым, разговаривает с ним, баюкает его). При этом отчетливо проявляются элементы театральности: больные рвут рубашку на груди, картинно запрокидывают голову, «задыхаются от горя», падают и катаются по земле или полу. Сознание у них не выключено, а несколько сужено, поэтому больные воспринимают и в последующем помнят все разговоры окружающих об их состоянии.
Аменция
Аменция (аментивное помрачение сознания) — глубокая степень нарушения сознания характеризуется бессвязностью всех видов психической деятельности. Отмечается грубая дезориентировка во времени, месте и собственной личности, больные тревожны, растеряны, не могут понять, что происходит вокруг, не знают своего имени, адреса, своего возраста, не узнают себя в зеркале, у них отмечается речевое возбуждение. Окружающее воспринимается фрагментарно. Галлюцинации лишены какой-то определенной тематики, они бессвязны, эпизодичны. Мышление и речь инкогерентны. Могут отмечаться бессвязные отрывочные бредовые идеи. Эмоции неадекватны, непоследовательны, часто меняют свою полярность. Отмечается двигательное возбуждение в ограниченном пространстве (в пределах постели). Длительность аментивного помрачения сознания варьирует от нескольких дней до нескольких недель. По выходе из аменции больные полностью амнезируют свои переживания за этот период.