ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПАТОЛОГИЯ ПОЧЕК. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
КИРОВ 2012
УДК 616.611-002:616.61-002.3-036-07-089 (075.8)
ББК 56.9я73
П 20
Печатается по решению центрального методического совета и редакционно-издательского совета Кировской государственной медицинской академии, протокол № ____ от _________ 78 стр.
Патология почек. Этиология, патогенез, диагностика, лечение: учебное пособие для студентов медицинских вузов/ сост.: О. В. Мочалова, О. В. Соловьёв, Е. Л. Онучина, И. Ю. Гмызин, С. Г. Онучин. – Киров, 2012. - 78 с.
В учебном пособии изложены сведения об этиологии, патогенезе, современной классификации, диагностике и лечении гломерулонефрита, инфекций мочевых путей, пиелонефрита, интерстициального нефрита. Рассмотрены основные моменты патогенеза и лечения больных острой и хронической почечной недостаточностью, хронической болезнью почек, показания к проведению гемодиализа. Приведён пример решения ситуационной клинической задачи, тестовые задания, тексты задач для подготовки к практическим занятиям, список обязательных рецептов.
Пособие предназначено для студентов медицинских вузов, обучающихся по специальности лечебное дело.
Рецензент:
зав. кафедрой госпитальной терапии д. м. н., профессор Б. Ф. Немцов
© Мочалова О. В., Соловьёв О. В., Онучина Е. Л., Гмызин И. Ю., Онучин С. Г.
© ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздравсоцразвития России, 2012
ОГЛАВЛЕНИЕ
| стр. | |
| Предисловие …………………………………………………...................... | |
| Методические указания…………………………………………………….. | |
| Список сокращений………………………………………………............... | |
| Глава 1. Основные функции почек……………………………………….. | |
| Глава 2. Методы обследования нефрологических больных…………. | |
| Глава 3. Гломерулонефриты…………………………………………………… | |
| 3.1. Анатомия клубочка……………………………………………………… | |
| 3.2. Основные синдромы при гломерулопатиях………………………… | |
| 3.3. Гломерулопатии…………………………………………………………. | |
| 3.4. Классификация гломерулонефритов………………………………… | |
| 3.5. Острый гломерулонефрит классификация, морфология……….. | |
| 3.6. Хронический гломерулонефрит классификация, клиника………. | |
| 3.7. Лечение гломерулонефритов…………………………………………. | |
| Контрольные вопросы……………………………………………………… | |
| Тестовые задания ………………………………………………………….. | |
| Ситуационная задача ……………………………………………………….. | |
| Глава 4. Острая почечная недостаточность……………………………... | |
| 4.1. Классификация острой почечной недостаточности……………….. | |
| 4.2. Основные причины острой почечной недостаточности…………... | |
| 4.3. Патогенез развития острой почечной недостаточности………….. | |
| 4.4. Клиника острой почечной недостаточности………………………… | |
| 4.5. Лечение острой почечной недостаточности………………………… | |
| Глава 5. Инфекции мочевыводящих путей………………………………. | |
| 5.1. Инфекции мочевого тракта. …………………………………………… | |
| 5.2. Лечение инфекций мочевого тракта…………………………………. | |
| 5.3. Пиелонефрит…………………………………………………………….. | 41-45 |
| 5.4. Классификация пиелонефритов………………………………………. | |
| 5.5. Лечение пиелонефритов……………………………………………….. | |
| Контрольные вопросы……………………………………………………… | |
| Тестовые задания ………………………………………………………….. | |
| Ситуационные задачи …………………………………………………. | |
| Глава 6. Интерстициальный нефрит………………………………………. | |
| 6.1. Острый интерстициальный нефрит………………………………….. | |
| 6.2. Хронический интерстициальный нефрит……………………………. | |
| Глава 7. Хроническая почечная недостаточность. Хроническая болезнь почек………………………………………………………………… | |
| 7.1. Основные причины ХПН……………………………………………….. | |
| 7.2. Патогенез ХПН…………………………………………………………… | |
| 7.3.Клиника ХПН…………………………………………………………… | |
| 7.4. Классификация ХПН………………………………………………….... | |
| 7.5. Лечение ХПН……………………………………………………………... | |
| 7.6. Хроническая болезнь почек …………………………………………… | |
| Контрольные вопросы ……………………………………………………… | |
| Тестовые задания по теме ………………………..…………………………. | |
| Пояснения и ответы к тестовым заданиям………………………………… | |
| Пример решения клинической задачи……………………………………. | |
| Препараты для выписки рецептов; пример выписки рецепта……………. | |
| Рисунки 1, 2, 3 (строение нефрона, строение клубочкового фильтра)….. | |
| Рекомендуемая литература………………………………………………… |
Предисловие
Заболевания почек часто встречаются в клинической практике. Медицинское и социальное значение болезней почек велико, поскольку, во-первых, практически все они, неуклонно прогрессируя, приводят в конечном итоге к развитию почечной недостаточности и инвалидизации больных; во-вторых, болеют чаще люди молодого, трудоспособного возраста; в-третьих, методы гемодиализа и трансплантации почки в России доступны далеко не всем (потребность удовлетворяется на 20%), очень дороги и имеют свои сложности – привязанность к аппаратам, необходимость постоянной иммуносупресии и др. Поэтому проблема своевременной и грамотной консервативной терапии заболеваний почек очень актуальна. Однако нефрологические больные не предъявляют таких ярких и эмоционально окрашенных жалоб, какие нередко встречаются у кардиологических больных. Поэтому для своевременной диагностики необходимо знание современных методов обследования нефрологического больного и умение на основе полученных результатов провести дифференциальный диагноз нефропатии.
В данном пособии основное внимание уделено этапам диагностического поиска, современным методам диагностики и лечения пациентов с заболеваниями почек. Даются ключевые моменты дифференциальной диагностики тубуло- и гломерулопатий. Приводится современная клинико-морфологическая классификация гломерулонефритов, показания к назначению глюкокортикостероидов и цитостатиков при гломерулонефритах. Изложены современные сведения по диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей, пиелонефритов, а также интерстициального нефрита. Рассмотрены основные моменты патогенеза и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью, показания к проведению гемодиализа, даны определение и классификация хронической болезни почек.
Методические указания
Учебное пособие «Патология почек. Этиология, патогенез, диагностика, лечение» предназначено для студентов лечебного факультета медицинского вуза.
Цель учебного пособия: формирование знаний и умений, совершенствовании практических навыков, обеспечивающих диагностику, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику заболеваний почек.
Задачи учебного пособия: научить студентов диагностике гломеруло- и тубулопатий, оценке клинической картины заболеваний, правильной интерпретации дополнительных методов исследований, проведению дифференциального диагноза с синдромно сходными заболеваниями, назначению этиотропной и патогенетической терапии, оценке факторов риска развития заболеваний и проведении их правильной профилактики. В конце каждого раздела учебного пособия представлены контрольные вопросы для подготовки к занятиям, тестовые задания и ситуационные задачи к занятиям, приведён пример решения ситуационной задачи, представлены списки фармакологических препаратов для написания рецептов по темам занятий.
Согласно учебной программе по внутренним болезням, студенты изучают внутренние болезни, в том числе, гломеруло- и тубулопатии по нозологическому принципу. На занятия по изложенным в темам отводится по 5 академических часов на каждую тему (всего 10 часов), 2 часа лекций и 5 часов самостоятельной работы. Основной разбор материала осуществляется на практических занятиях с демонстрацией пациентов с заболеваниями почек. Студент должен знать основные синдромы при патологии почек, отличие тубулопатии и гломерулопатии, определение гломерулонефрита и пиелонефрита, клинико-морфологические варианты гломерулонефритов, особенности течения, показания к патогенетической терапии гломерулонефритов, лечение пиелонефрита, прогноз. Студент должен уметь: провести обследование больного с заболеванием почек, выявлять нефропатию, отличать тубулопатию и гломерулопатию, выявлять основные синдромы при нефропатии. Студент должен владеть навыками диагностирования гломерулонефритов, инфекции мочевыводящих путей, определять показания к тому или иному виду терапии, осуществлению контроля за терапией.
Список сокращений
MDRD – Modification of Diet in Renal Disease Study
АГ – артериальная гипертензия
Ал/Кр – альбумин/креатинин
БРА II – блокаторы рецепторов ангиотензина II
ГКС – глюкокортикостероиды
ГН – гломерулонефрит
ИН – интерстициальный нефрит
иАПФ – ингибиторы ангитотензинпревращающего фермента
КР – канальцевая реабсорбция
КФ – клубочковая фильтрация
МАУ – микроальбуминурия
МКБ – мочекаменная болезнь
НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты
ОАМ – общий анализ мочи
ОГН – острый гломерулонефрит
ОИН – острый интерстициальный нефрит
ОПН – острая почечная недостаточность
ОЦК – объём циркулирующей крови
ПТГ – паратгормон
СД – сахарный диабет
СКВ – системная красная волчанка
ХГН – хронический гломерулонефрит
ХИН – хронический интерстициальный нефрит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦВД – центральное венозное давление
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЭПО – эритропоэтин
ЮГА – юкстагломерулярный аппарат
Глава 1. Основные функции почек
Почки – это парный орган, основным функциональным элементом которого является нефрон. Каждый нефрон состоит из клубочка и канальца. Общее количество нефронов в одной почке – около одного миллиона. Клубочки в основном расположены в корковом слое, и носят название «корковых». Но существуют нефроны, располагающиеся на границе коркового и мозгового вещества – юкстамедуллярные.
Почкам принадлежит важное значение в сохранении постоянства внутренней среды организма – гомеостаза. Это обеспечивается участием почек в регуляции водно-солевого баланса, кислотно-щелочного равновесия, азотистого обмена, уровня артериального давления, эритропоэза и процессов свёртывания крови. Эта роль почек осуществляется благодаря экскреторной и инкреторной функциям.
Экскреторная (выделительная) функция почек заключается в выведении из организма чужеродных веществ (лекарственные вещества) и вредных конечных продуктов обмена (прежде всего азотистого – креатинина и мочевины), а также веществ, необходимых для нормальной деятельности организма, но образующихся в избыточном количестве (соли, кислоты, ионы кальция, магния и др.). Эту функцию выполняют и другие органы, например кожа, желудочно-кишечный тракт, лёгкие, печень, но главная роль в выведении из организма продуктов, подлежащих удалению, принадлежит почкам.
Инкреторная функция заключается в выработке почками биологически активных веществ, оказывающих воздействие на деятельность органов и систем (к этим веществам относятся ренин, простагландины, эритропоэтин, кинины, урокиназа).
Экскреторная функция
Конечным результатом деятельности почек является моча. В течение суток у взрослого человека в норме образуется 1,0 – 1,5 литра мочи. Количество экскретируемой мочи зависит от количества выпитой жидкости. Выделение мочи менее 500 мл/сут. обозначается как олигурия, менее 200 мл/сут. – анурия, более 2 л/сут. – полиурия. Дневной диурез в норме преобладает над ночным (2/3 дневной, 1/3 ночной). В механизме образования мочи участвуют клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция и секреция. Под канальцевой реабсорбцией понимают транспорт молекул или ионов веществ из просвета канальцев в межклеточную жидкость. Под канальцевой секрецией понимают транспорт веществ из околоканальцевой межклеточной жидкости в просвет канальца.
Процесс мочеобразования начинается с клубочковой фильтрации. В процессе клубочковой фильтрации образуется первичная моча, в которой содержатся все элементы плазмы крови в той же концентрации, кроме белка (концентрация которого значительно ниже). Затем первичная моча поступает в просвет почечных канальцев, где подвергается реабсорбции. В проксимальных канальцах реабсорбируется 60 – 80% воды, полностью реабсорбируется глюкоза, 70 – 80% натрия, 90 – 95% калия, до 60% мочевины, 99% аминокислот, 90% мочевой кислоты, 80 – 90% бикарбонатов, ионы хлора, кальция, магния, сульфаты, фосфаты. Белок, профильтровавшийся в клубочках (до 17 – 20 г/сут), практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах, в выделенной моче обнаруживается в незначительном количестве (до 0,03 г/л, 150 мг/сут). Креатинин вообще не подвергается реабсорбции. После прохождения через проксимальные канальцы количество первичной мочи значительно уменьшается, но осмолярность её равна плазме крови, т.к. реабсорбция воды осуществляется пропорционально реабсорбции других осмотически активных веществ (главным образом натрия и мочевины).
В дистальных канальцах также осуществляется реабсорбция воды и натрия, но интенсивность всасывания воды здесь зависит от потребности в ней организма. Так, при дегидратации организма вода в дистальных канальцах всасывается практически полностью, а натрий почти не реабсорбируется. В результате выделяется мало мочи, но с высоким удельным весом. При гипергидратации в дистальных отделах канальцев реабсорбируется натрий, а вода может не реабсорбироваться совсем или реабсорбируется незначительно. Поэтому выделяется много мочи с низкой относительной плотностью. В дистальных канальцах происходит реабсорбция ионов хлора, калия, магния, кальция. Путём канальцевой секреции почками экскретируются ионы водорода, бикарбонаты (в основном в проксимальных канальцах), аммиак, калий, мочевая кислота (в дистальных канальцах).
В процессе образования мочи и обеспечении осмотического гомеостаза организма большую роль играет осмотическое концентрирование и разведение мочи. При избытке в организме воды выводится гипотоничная (по отношению к плазме крови) моча с низкой концентрацией в ней осмотически активных веществ (с низким удельным весом). При дегидратации выделяется мало мочи с высоким удельным весом. Способность почек к осмотическому разведению и концентрированию мочи отражает их суммарную функцию, поскольку в этих процессах принимают участие как клубочковый аппарат, так и почечные канальцы. Количество мочи и её относительная плотность зависят от скорости клубочковой фильтрации и состояния реабсорбционной способности эпителия канальцев. Для оценки функций разведения и концентрирования используются проба Зимницкого, проба с сухоядением, проба с водной нагрузкой.