Технология осмотра пострадавших
При осмотре пострадавших следует помнить, что абсолютными клиническими признаками перелома являются: визуально – деформация оси поврежденного сегмента конечности; пальпаторно – патологическая подвижность и костная крепитация (хруст) в зоне перелома.
Особенностью переломов позвоночника является расширение и болезненность межостного промежутка; переломов таза – невозможность в положении лежа на спине на стороне повреждения поднять и удержать выпрямленную ногу (симптом “прилипшей пятки”); грудной клетки – болезненность в зоне перелома при сдавлении грудной клетки в переднезаднем и боковом направлениях; плоских костей – дефигурация (нарушение формы).
Подкожный кровоподтек, локальная отечность, мышечный гипертонус и связанное с ним ограничение подвижности в суставах, болезненность при пальпации являются общими симптомами для всех видов травм (ушиб, растяжение, разрыв, перелом…).
Принципы осмотра:
1. Больного осматривают в положении лежа на спине без поворачивания и переворачивания не раздевая;
2. При массовом поступлении раненых и пострадавших длительность осмотра не должна превышать 3-5 минут.
Задача осмотра: в кратчайшие сроки осмотреть пострадавшего, поставить предварительный диагноз, провести медицинскую сортировку, составить план и начать лечение.
ОПРОС
Сбор жалоб, анамнеза для получения информации о характере, механизме и давности травмы, а также степени затемнения сознания. Обязательно устанавливается факт черепно-мозговой травмы и потери сознания.
ГОЛОВА
Задача: выявить или исключить повреждение головного мозга, внутричерепную гематому, переломы черепа.
1. Осмотр костей черепа:
· Пальпация свода черепа I-IV пальцами обеих рук. Наличие ран, посттравматических инфильтратов, вдавлений (достоверный признак перелома) подтверждает факт черепно-мозговой травмы. Больным показана рентгенография черепа в трех проекциях, осмотр невропатолога или нейротравматолога.
· I пальцами рук пальпируют надбровные дуги, основание и спинку носа, скуловые кости. Нарушение их формы и оси, патологическая подвижность и костная крепитация - абсолютные признаки их перелома.
2. Глаза
· Диаметр зрачков. В норме: OD=OS.
· Реакция зрачков на свет. В норме: живая содружественная (мгновенная). Видимая реакция расширения и сужения зрачка – патологический знак. Реакцию зрачков на свет выявляют поочередным прикрытием-открытием ладонью глаз пациента.
· Проверка глазодвигательных рефлексов на выявление горизонтального и вертикального нистагмов, конвергенции. Пациент следит глазами за перемещением пальцев врача (на расстоянии 40 см от кончика его носа), которые перемещаются продольно и поперечно относительно оси тела, а так же к кончику носа с целью сведения глазных яблок (конвергенция). Подергивание (нистагм) одного из глазных яблок при попытке проследить за пальцами – патологический знак (внутричерепная гематома или ушиб головного мозга).
3. Лицо:
· Симметричность носогубного треугольника в покое и при провокации “оскал зубов”. Треугольник в норме равносторонний или равнобедренный. Его перекос встречается при парезе мимической мускулатуры и повреждениях мягких тканей лица. Мимическую мускулатуру лица иннервируют ветви лицевого и тройничного нерва. Парез мимической мускулатуры – признак поражения головного мозга
· “ языковая проба ” - на наличие отклонения высунутого языка от центрального положения. Поражение центров языкоглоточного нерва вызывает частичный парез мускулатуры языка с отклонением его в больную сторону.
ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
· Плавным пассивным поворотом головы пациента влево-вправо до 30-400 выявляют ограничительное напряжение мышц шеи и болезненность, локализуют зону повреждения.
· Пальпируют остистые отростки и межостные связки первоначально в нейтральном положении, а затем положении сгибания 30-400, выявляя расширенный болезненный межостный промежуток. Разная длина остистых отростков шейных позвонков не позволяет оценивать избыточное их выстояние под кожу. Подвывихи и вывихи мобильных позвонков шеи часто сопровождаются отклонением остистого отростка в сторону от остистой линии (дисторсия).
ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ГРУДНАЯ КЛЕТКА
· Ключицы захватывают спереди-сверху и оттягивают каудально, выявляя наличие патологической подвижности и костной крепитации.
· Грудная клетка проверяется на резистентность в переднезаднем и боковом направлениях. Изгиб сломанного ребра вызывает смещение костных отломков и резкую болезненность. При ушибе грудной клетки болевой синдром или отсутствует или выражен незначительно за счет натяжения травмированных мягких тканей. Механизм травмы “падение на грудь” приводит к перелому ребер по средней подмышечной линии (зона наибольшего изгиба), “падение на бок” – по парастернальной и паравертебральной линиям. Диагностика переломов реберно-хрящевой дуги основывается исключительно на данных объективного осмотра.
ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИ
· Осмотр верхних конечностей на выявление видимой деформации оси.
· Пальпация костей плеч, предплечий, кистей с нагрузкой на изгиб и кручение для выявления патологической подвижности.
· Проверка объема и болезненности движений в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. Внутрисуставной перелом, переломо-вывих, вывих сопровождаются ограничительным напряжением мышц, выраженной болезненностью и ограничением объема движений.
ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ
Тела позвонков имеют неодинаковую прочность в переднем и заднем отделах (соотношение 1:2,5-3). Суставные и поперечные отростки, дужки позвонков усиливают прочность заднего отдела. Клиновидно расходящиеся кпереди суставные балки ослабляют прочность переднего отдела позвонка. Архитектоника костных балок тел позвонков человека не претерпела изменения со времен передвижения его предков на четырех конечностях. Позвоночник приспособлен к растяжению, а не к компрессии.
По этим причинам, несмотря на механизм травмы (сгибательный или разгибательный), 95-96% всех травм позвоночника составляют компрессионные “сгибательные” переломы, когда тела позвонков клиновидно деформируются кпереди. Утрата высоты переднего отдела позвонка до 15% - I степень компрессии, до 25% - II степень, до 35% - III степень и свыше 35% - IV степень. Перелом заднего отдела позвонка неизбежно вызывает и его перелом в переднем отделе. При этом тело позвонка уплощается.
Таким образом, клиновидная деформация тела позвонка неизбежно приводит к травматическому кифозу. Остистые отростки травмированного и вышележащего позвонков расходятся. Один из них избыточно контурируется под кожей. Межостная связка при легкой компрессии растягивается, при большей компрессии – разрывается, при тяжелой - одновременно с повреждением связки ломаются 1-2 и более остистых отростков. При пальпации по остистой линии определяется расширенный и болезненный межостный промежуток. Поскольку тела позвонков имеют минимальное количество болевых рецепторов, уровень болевого синдрома при переломах позвоночника на 80% определяется повреждением рефлексогенной межостной связки.
Осмотр
· Захватив руку больного за согнутую под 900 в плечевом и локтевом суставах руку, туловище больного слегка приподнимают и ротируют в противоположную от себя сторону, осуществляя пальпацию позвоночника по остистой и паравертебральной линиям. Наличие расширенного и болезненного межостного промежутка, выстоящего под кожу остистого отростка являются признаком перелома позвоночника.
· Наклонами туловища влево и вправо контролируют целостность поперечных отростков поясничных позвонков. Натяжение мышц на стороне перелома отростка вызовет смещение отломков и резкое усиление болезненности.
КОСТИ ТАЗА
Выделяют три типа переломов таза: I тип - переломы таза без нарушения целостности тазового кольца; II тип – переломы с нарушением целостности тазового кольца в передней полуокружности и смещением лонной кости краниально до 2 см за счет поворота подвздошной кости в крестцово-подвздошном сочленении (ротационная нестабильность); III тип – нарушение целостности тазового кольца в передней и задней полуокружностях со смещением поврежденной части таза в краниальном направлении до 5-7 см (вертикальная нестабильность). Деформацию и патологическую подвижность отломков таза определяют по положению двуостной линии таза, пробе на “раскрытие-закрытие тазовой книги”, симптому “прилипшей пятки”.
Осмотр
· Установив большие пальцы кистей на передневерхние ости таза, обозначают тем самым двуостную линию, которая в норме перпендикулярна оси тела. I тип перелома – перпендикулярна, II тип – проходит под углом до 800, III тип – угол меньше 800.
· Пробу на раскрытие-закрытие тазовой книжки осуществляют надавливанием на передневерхние ости таза одновременно обеими кистями. I тип перелом – проба отрицательна, II тип – надавливание на ости таз вызывает болезненность в паху, III тип – проводится щадяще путем пальцевого надавливания. При этом, как правило, выявляется патологическая подвижность.
· Проверка симптома прилипшей пятки. Больного просят поднять и кратковременно удержать под углом 450 прямую ногу. При переломах таза I типа больной может выполнить это движение. Движение болезненно или ограничено по амплитуде при переломах верхней ветви лонной кости. II тип перелома – пациент из-за болей рефлекторно сгибает ногу в коленном и тазобедренном суставах, пятка при этом скользит по поверхности носилок (кушетки). III тип перелома – проба не проводится ввиду явных признаков деформации таза.
НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИ
· Осмотр нижних конечностей на выявление видимой деформации оси.
· Пальпация костей стоп, голеней, бедер с нагрузкой на изгиб и кручение для выявления патологической подвижности.
· Проверка объема и болезненности движений в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Внутрисуставной перелом, переломо-вывих, вывих сопровождаются гипертонусом мышц, выраженной болезненностью и ограничением объема движений.
ОРГАНЫБРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Огнестрельные и ножевые ранения в мирное время достаточно редки. Наличие проникающей раны брюшной стенки предусматривает ее хирургическую обработку и ревизионную лапаратомию. По этой причине ранения брюшной полости в диагностическом и тактическом плане не вызывают затруднений. Среди причин, вызывающих повреждение органов брюшной полости, на первом месте стоит закрытая тупая травма живота. По выраженности местных проявлений различают несколько типов повреждения внутренних органов.
I тип – сопровождается разрывом паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка) или брыжейки кишечника. В брюшную полость выделяется до 1,5-2 литров крови, которая в положении лежа скапливается в боковых каналах живота. Поскольку кровь раздражает брюшину лишь механически, местные клинические проявления будут минимальными. Манифестируют в этом случае общие клинические проявления внутренней кровопотери. Экскурсия брюшной стенки будет ограничена, а тонус ее мышц повышен. Симптомы раздражения брюшины будут положительны лишь в проекции поврежденного органа, в остальных отделах живота – отрицательны или сомнительны.
Для II типа характерно повреждение мочевого пузыря. Брюшная полость заполняется мочой, которая в отличие от крови обладает слабым химическим раздражающим действием на брюшину. Брюшная стенка напряжена, ее экскурсия отсутствует. Симптомы раздражения диффузно положительны во всех отделах.
При III типе повреждаются полые органы живота с проникновением в его полость до 150-200 мл каловых или пищеварительных (химус) масс и газа. Последние содержат агрессивные кислоты и ферменты. Живот доскообразный. Выраженные симптомы раздражения брюшины и болевой синдром по всему животу.
Осмотр
· Обнажают живот, расстегивают ремень, слегка сгибают ноги в коленях.
· Для выявления ограничительного гипертонуса мышц брюшного пресса больного просят надуть, а затем втянуть живот.
· Поверхностно пальпируют живот по кругу во всех отделах, локализуя зону повреждения по максимальной болезненности.
· Проверяют симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Ортнера, Пастернацкого).
· Перкутируют живот от пупка к боковым каналам на выявление в животе скрытой жидкости. Естественная зона тупости находится за линией, проходящей через передневерхнюю ость таза параллельно оси туловища.
· Перкутируют живот на выявление скрытого газа от пупка через зону печеночной тупости к легкому. Наличие печеночной тупости свидетельствует об отсутствии газа, который скапливается в поддиафрагмальном пространстве.
ОРГАНЫГРУДНОЙ КЛЕТКИ
По аналогии с брюшной полостью огнестрельные и ножевые ранения органов грудной клетки для диагностики и тактики лечения сложностей не составляют. Хирургическая обработка раны и ревизионная торакотомия являются единственным вариантом при лечении таких больных. Открытый пневмоторакс диагностируется по вырывающемуся на выдохе из кровоточащей раны грудной клетки с шумом и пузырями воздуху.
Тупая травма грудной клетки нередко сопровождается разрывом ткани легкого с развитием пневмогемоторакса или гемопневмоторакса. Для закрытого пневмоторакса характерны стабильная одышка и тахикардия, ослабление дыхания на стороне спавшегося легкого. Преобладание гемоторакса проявляется помимо одышки и тахикардии, падением артериального давления и перкуторно скоплением крови в плевральной полости.Изредка разрыв легкого вызывает клапанный пневмоторакс. При этом легкое на стороне повреждения спадается. Постоянно накапливающийся в плевральной полости воздух вызывает смещение средостения и, в конечном итоге, сдавление здорового легкого. В клинике преобладает постоянно нарастающая одышка и тахикардия, а перкуторно смещение тупости сердца и средостения в сторону здорового легкого.
Для посттравматической тампонады сердца, скапливающейся под его рубашкой кровью, характерны тахикардия, падение артериального давления, одышка, расширение границ сердца с полным исчезновением его талии.
Осмотр
· Перкуссия грудной клетки от грудины к ее боковым отделам на выявление скрытой крови. Естественная зона тупости проходит за задней подмышечной линией.
· При необходимости перкуссия границ сердца.
· Аускультация грудной клетки имеет диагностическую ценность при тампонаде сердца, закрытом и клапанном пневмотораксе.
ЛИТЕРАТУРА
Обязательная:
1. Травматология и ортопедия // Учебник для студентов медицинских вузов – под ред. Г.М. Кавалерского / М., «Академия». – 2005.
2. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия // М.,Гиппократ. – 2001.
3. Травматология и ортопедия // Под ред. Мусалатова Х.А., Юмашева Г.С. / М., Медицина. – 1996.
4. Военно-полевая хирургия // Под ред. Е.К. Гуманенко /СПб., 2003.
5. Х.А. Мусалатов. Хирургия катастроф / Учебник для студентов медицинских вузов // М., Медицина. – 1998.
6. Ю.Г. Шапошников. Военно-полевая хирургия // М., Медицина. – 1995.
7. Коломиец А.А. Основы травматологии и ортопедии // Барнаул, АГМУ. – 2002.
Дополнительная:
1. Распопова Е.А., Чанцев А.В., Коломиец А.А., Бондаренко А.В., Дорофеев А.И., Некрасов Н.В. Избранные лекции по военно-полевой хирургии // Учебно-методическое пособие / Барнаул, АГМУ. – 2003.
2. Распопова Е.А., Коломиец А.А. Диагностика и лечение повреждений // Барнаул, АГМУ. – 1997.
3. Пелеганчук В.А., Бондаренко А.В., Коломиец А.А. Организация и оказание медицинской помощи больным с политравмой в Алтайском крае // Учебно-методическое пособие / Барнаул, АГМУ. – 2008.
4. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / М., Книга плюс. – 2002.
5. Баиров Г.А. Детская травматология / СПб., Питер. – 1999.
6. Беркутов А.Н. Военно-полевая хирургия. – Л. – 1973.
7. Военно-полевая хирургия // Под ред. Н.А. Ефименко / М. – 2000.
8. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых сочетанных повреждений / СПб., Гиппократ. – 1995.
9. Лебедев В.В. и др. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях / М. – 1980.
10.Термические и радиационные ожоги / Под ред. Г.И. Назаренко / М., М. – 1996.
11.Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга // Под ред. Угрюмова В.М. / Л. – 1974.
12.Травматология и ортопедия // Руководство для врачей под рук. Ю.Г. Шапошникова (в 3 томах) / М., М. – 1997.
13.Указания по военно-полевой хирургии / М. – 2000.