Надпочечник (по Р. Д. Синельникову).

1 - a.phrenica inferior sinistra; 2 - a. suprarenalis media; 3 - aa.suprare-nales superiores; 4 - gl. suprarenalis; 5 - v. suprarenalis; 6 - a. suprarena­lis inferior; 7 - a-renalis; 8 - ren; 9 - звездчатые вены; 10 - v. testicula­ris (ovarica) sinistra; 11 - a. mesenterica superior; 12 - v. renalis; 13 -aa.testiculares (ovaricae); 14 - v. testicularis (ovarica) dextra; 15 - v.cava inferior; 16 - aorta; 17 - truncus coeliacus.

Иннервация почек осуществляется почечным нервным сплетением, plexus renalis. Источниками его формирования являются 4-6 ветвей чревного сплете­ния, п. splanchnicus minor, и почечно-аортальный узел. Оно связано с поясничным отделом симпатиче­ского ствола и соседними сплетениями, в частности с верхним брыжеечным и межбрыжеечным. В почку ветви сплетения проникают в виде периваскулярных нервных сплетений.

Надпочечники, glandulae suprarenales

Надпочечники располагаются над верхними полю­сами почек, на уровне XI-XII грудных позвонков. Они заключены в фасциальные капсулы, образован­ные за счет почечных фасций, и задними поверхно­стями прилежат к поясничному отделу диафрагмы.

К правому надпочечнику спереди прилежит вне-брюшинная поверхность печени, к медиальному его краю - нижняя полая вена. Переднюю поверхность левого надпочечника с его капсулой прикрывает па­риетальная брюшина задней стенки сальниковой сумки. Спереди и снизу левый надпочечник приле­жит к поджелудочной железе с селезеночными сосу­дами, медиальный край левого надпочечника сопри­касается с чревным сплетением и брюшной аортой.

Артериальное кровоснабжение каждого надпочеч­ника осуществляется верхней, средней и нижней над-почечниковыми артериями аа. suprarenales superior, media и inferior, из которых верхняя является ветвью нижней диафрагмальной артерии, средняя - ветвью брюшной аорты, нижняя - первой ветвью почечной артерии. Венозный отток происходит по единствен­ной v. suprarenalis. Левая надпочечниковая вена впа­дает в левую почечную, правая - в правую почечную или в нижнюю полую вену (рис. 110).

Иннервация осуществляется от надпочечниковых сплетений, которые формируются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Надпочечные сплетения занимают промежу­точное положение между чревным сплетением и над­почечниками и отдают к последним до 35-40 ветвей.

Отток лимфы направлен к лимфатическим узлам,, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней по­лой вены.

Мочеточники, ureteres

Мочеточники представляют собой гладкомышечные несколько сплющенные трубки, которые отводят мочу из почечных лоханок в мочевой пузырь, виадая в него возле шейки у. углов основания мочепузырного треугольника. Длина мочеточника у мужчин 30-32 см, у женщин - 27-29 см.

Различают две части мочеточника: расположенную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis, и тазо­вую, pars pelvina, лежащую в подбрюшинной клет­чатке малого таза. Диаметр его на протяжении неоди-

наков; расширенные участки чередуются с сужени­ями. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник, среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздощных сосудов и пограничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мо­чевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточ­ника уменьшается до 2-3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из ло­ханки мочевых камней. В расширенных участках ди­аметр мочеточников равен 0,5-1 см.

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасцией и в нижнем отделе поясничной области пересекают vasa testicularia (ovarica), располагаясь кнутри и кзади от них. На уровне терминальной линии мочеточники пе­ресекают подвздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосу­дами мочеточники своей задней поверхностью сопри­касаются с п. genitofemoralis. Этой близостью объяс­няется иррадиация болей при прохождении камня через мочеточник в паховую область, мошонку и по­ловой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи - внутренний край восходящей ободочной и слепой кишок, впереди и вверху - нис­ходящая часть двенадцатиперстной кишки, впереди и внизу - край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с расположенными по их ходу лимфатическими сосудами и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисхо­дящей ободочной кишки, спереди вверху - пари­етальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу - корень брыжейки сигмовидной кишки. Ме­жду брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыжеечных сосудов с расположен­ными по их ходу лимфатическими узлами и сосу­дами.

В кровоснабжении поясничной части мочеточника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.

Отток лимфы направлен к узлам, расположенным вокруг брюшной аорты и нижней полой вены.

Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый - от plexus hypogastricus.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae

Брюшная часть нисходящей аорты расположена за-брюшинно, на fascia prevertebralis, слева от средней линии, на передней поверхности поясничного отдела позвоночника, на протяжении от hiatus aorticus диаф­рагмы до уровня IV-V поясничных позвонков, где она делится на две общие подвздошные артерии. Длина ее в среднем равна 13-14 см. К ней прилежат вверху и спереди поджелудочная железа, восходящая

часть двенадцатиперстной кишки, ниже - верхняя часть корня брыжейки тонкой кишки. Слева от аорты находится поясничный отдел левого симпатического ствола и межбрыжеечное сплетение; справа - ниж­няя полая вена. В клетчатке вдоль брюшной аорты располагаются левые поясничные лимфатические узлы (латеральные аортальные, предаортальные, по­стаортальные) и промежуточные поясничные лимфа­тические узлы. Она окружена ветвями брюшного аортального сплетения и ганглиями, входящими в его состав.

Ветви брюшной аорты подразделяются на присте-ночные и висцеральные.

Пристеночные (париетальные) ветви:

1. Правая и левая нижние диафрагмальные артерии, аа. phrenicae inferiores dextra и sinistra, отходят от пе­редней поверхности начального отдела брюшной аорты и направляются по брюшной поверхности диа­фрагмы вверх, вперед и в стороны.

2. Поясничные артерии, аа. lumbales, парные в ко­личестве 4 отходят от задней поверхности аорты на протяжении первых 4 поясничных позвонков и снаб­жают кровью нижние отделы переднебоковой стенки живота, поясничную область и спинной мозг.

3. Срединная крестцовая артерия, a. sacralis ше-diana, тонкий сосуд, начинается на уровне V пояснич­ного позвонка от задней поверхности аорты у места ее деления на общие подвздошные артерии, опускается по середине тазовой поверхности крестца до копчика, снабжая кровью m. iliopsoas, крестец и копчик.

Висцеральные ветви: 1. Чревный ствол, truncus celiacus, отходит от передней поверхности аорты ко­ротким стволом на уровне нижнего края XII грудного или верхнего края I поясничного позвонка и забрю-шинно делится на 3 ветви: aa.gastrica sinistra, hepatica communis и lienalis.

2. Верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica su­perior, начинается от передней поверхности аорты на уровне тела I поясничного позвонка. Выйдя из-под нижнего края шейки поджелудочной железы, она ло­жится на переднюю поверхность восходящей части двенадцатиперстной кишки, а затем вступает между листками корня брыжейки тонкой кишки, где разве­твляется, отдавая ветви к поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, ко всей брыжеечной ча­сти тонкой кишки и начальному отделу толстой кишки.

3. Средняя надпочечная артерия, a. suprarenalis me­dia, парная, отходит от боковой поверхности аорты, несколько ниже места отхождения верхней брыжееч­ной артерии и направляется к надпочечнику.

4. Почечные артерии, аа. renales (см. Пучки).

5. Артерии яичка (яичника), аа. testiculares (aa.ova-ricae), парные, отходят от передней поверхности брюшной аорты тонкими стволами, несколько ниже почечной артерии. Идут забрюшинно, пересекая на своем пути мочеточники и наружные подвздошные артерии. У мужчин они через паховый канал напра­вляются к яичку, у женщин - через связку, подвеши-

вающую яичник, идут к яичникам и маточным тру­бам.

6. Нижняя брыжеечная артерия, a-mesenterica infe­rior, отходит от переднелевой поверхности нижней трети брюшной аорты на уровне нижнего края III по­ясничного позвонка, идет забрюшинно и отдает а. со-lica sinistra, aa. sigmoideae и a. rectalis superior.

Бифуркация аорты находится обычно на уровне IV-V поясничного позвонка. Общие подвздошные ар­терии, aa. iliacae communes, направляются вниз и ла-терально, расходясь под углом от 30 до 60°. Длина об­щих подвздошных артерий может колебаться от нескольких миллиметров до 12 см, в среднем соста­вляя 5-7 см. Общая подвздошная артерия на уровне крестпово-подвздошного сочленения делится на на­ружную и внутреннюю подвздошные артерии.

Наружная подвздошная артерия, a. iliaca extema, являясь продолжением общей подвздошной артерии, направляется по границе малого таза к середине пахо­вой связки и проходит под ней через сосудистую ла­куну, lacuna vasorum, на бедро, где называется уже бе­дренной артерией. Наружная подвздошная артерия отдает мышечные ветви к m. iliopsoas, нижнюю над­чревную артерию, a-epigastrica inferior, и глубокую ар­терию, окружающую подвздошную кость, a. circum-Пеха ilium profunda.

Внутренняя подвздошная артерия, a. iliaca intema, опускается забрюшинно по стенке малого таза к боль­шому седалищному отверстию, на уровне верхнего края которого она делится на переднюю и заднюю ветви.

Нижняя полая вена, v. cava inferior

Нижняя полая вена начинается забрюшинно на уровне IV-V поясничных позвонков из слияния двух общих подвздошных вен. От места своего начала она поднимается вверх, спереди и справа от позвоноч­ника. В верхнем отделе забрюшинного пространства вена несколько уклоняется вправо и кпереди от сво­его начального хода соответственно положению вы­резки заднего края печени и собственного отверстия в диафрагме.

Левая стенка нижней полой вены почти на всем протяжении прилежит к аорте, задняя - к фасциям, покрывающим m.psoas, а выше - к фасции, покрыва­ющей правую ножку диафрагмы. Под печенью с ве­ной соприкасается медиальный край правого надпо­чечника. С этого уровня вена лежит в вырезке заднего края печени, паренхима которой окружает вену с трех сторон.

Позади нижней полой вены проходят правая почеч­ная и правые поясничные артерии. Справа, позади вены находится поясничный отдел правого симпати­ческого ствола.

К передней поверхности нижней полой вены ниже печени прилежат головка поджелудочной железы, нижняя часть (pars inferior) двенадцатиперстной

кишки, корень брыжейки поперечной ободочной кишки, еще ниже — корень брыжейки тонкой кишки с проходящими в нем верхними брыжеечными сосу­дами. Ее пересекают спереди правая a. testicularis (a. ovarica), а в нижнем отделе - правая a. iliaca com-munis.

В нижнюю полую вену забрюшинно впадают следу­ющие висцеральные и париетальные вены.

Пристеночные вены. 1. Поясничные ' вены, w. lumbales, по 4 с каждой стороны.

2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica infe­rior, парная, впадает в нижнюю полую вену над пече­нью.

. Висцеральные вены. 1. Яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica); парная. Правая впадает непосредственно в нижнюю полую вену, левая '- в по­чечную вену.

2. Почечные вены, w. renales, впадают в нижнюю полую вену почти под прямым углом на уровне меж­позвоночного хряща I и II поясничных позвонков, причем левая вена впадает обычно несколько.выше правой.

3. Надпочечные вены, w. suprarenales, парные; ле­вая надпочечная вена впадает в левую почечную вену, правая - непосредственно в нижнюю полую вену.

4. Печеночные вены, w. hepaticae, впадают в ниж­нюю полую вену по выходе из паренхимы печени, на протяжении заднего края печени.

Непарная и полунепарная вены. Непарная, v. azygos, и полунепарная, v. hemiazygos, поднимаются по переднебоковым поверхностям тел поясничных позвонков, являясь продолжением восходящих пояс­ничных вен, w. lumbales ascendens, и проникают через диафрагму в грудную полость. Восходящие пояснич­ные вены возникают по сторонам от позвоночника из вертикальных венозных анастомозов поясничных вен между собой.

Лимфатическая система забрюшинного пространства

Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку.

Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эффе­рентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый по­ясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dex­ter и sinister. Последние на различных уровнях, пре­имущественно на уровне II поясничного (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной-проток, ductus thoracicus.

Расширение нижней части грудного протока назы­вается цистерной млечного сока, cistema chyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока

располагается у правой ножки поясничной части ди­афрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жда­нову) цистерна может отсутствовать, особенно у лю­дей долихоморфного телосложения, и ее заменяет сплетение крупных лимфатических сосудов (корней грудного протока). Среди взрослых цистерна сущест­вует примерно у 52 %. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты.

Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза

Нервные образования забрюшинного пространства и таза представлены поясничным и крестцовым отде­лами симпатического ствола и его ветвями, чревными

нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами (рис. 111).

Переход truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диа­фрагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи меди­ального края m. proas major. '

В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спе­реди нижней полой веной, левый - лежит вдоль лате­рального края аорты.

Поясничный отдел симпатического ствола предста­вляет собой цепочку, состоящую из 2-5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и медиально отходят в главные спле­тения брюшной полости поясничные внутренностные

111.

Нервы забрюшинного про­странства (по Hirschfeld с из­менениями).

1 - costa XII; 2 - п. intercostalis XII;

3 - m.quadratus lumborom; 4 - пп.Шо-hypogastricus и ilioinguiaalis; 5 - plexus aorticus abdominalis и узлы этого спле­тения; 6 - m.psoas minor; 7 - m.psoas major; 8 - n.genitofemoralis; 9 - n.cuta-neus femoris lateralis; 10 - г. femoralis n.genitofemoralis; 11 - n.gluteus supe­rior; 12 - n.obturatorius; 13 - a. femora­lis; 14 - v. femoralis; 15 - m.obturato-rius intemus; 16 - ш. pirifonnis (на­чало) и plexus sacralis; 17 - m. levator ani; 18 - r. genitalis n. genitofemoralis;

19 - n. ilioinguinalis; 20 - m. obliquus extemus abdominis; 21 - n. femoralis;

22 - m.iUacus; 23 - crista iliaca; 24 -m. obliquus intemus abdominis; 25 -m-transversus abdominis; 26 - пояснич­ные узлы симпатического ствола.

нервы, nn. splanchnic! lumbales. Ниже уровня мыса по­ясничный отдел продолжается в крестцовый, или та­зовый, отдел симпатического ствола, который тя­нется по передней поверхности крестца, располагаясь медиальное передних крестцовых отверстий, и со­стоит из 4 узлов. Внизу цепочки узлов правого и ле­вого симпатических стволов соединяются в одном копчиковом непарном узле, gangl. impar. От них отхо­дят крестцовые внутренностные ветви, которые участ­вуют в образовании главного вегетативного сплетения таза - нижнего подчревного сплетения, plexus hypo-gastricus inferior (plexus pelvinus).

Парасимпатические преганглионарные волокна вместе с симпатическими и висцеросенсорными нерв­ными волокнами образуют смешанные вегетативные сплетения, иннервирующие органы и сосуды. В спле­тения брюшной полости они вступают в виде ветвей блуждающего нерва. Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими та­зовыми внутренностными нервами, nn. splanchnic! pel-vini, отходящими из крестцового отдела спинного мозга. Парасимпатические волокна переключаются на послеузловые в узлах сплетений органов брюшной полости и таза.

По брюшной аорте вниз спускается мощное брюш­ное аортальное сплетение, plexus aorticus abdominalis, которое подразделяется на целый ряд вторичных ве­гетативных сплетений. По своему ходу оно усилива­ется описанными выше ветвями симпатических ство­лов.

Самым крупным вегетативным нервным сплете­нием, лежащим в забрюшинном пространстве, явля­ется чревное, plexus celiacus. Оно располагается на уровне XII грудного позвонка на передней поверхно­сти аорты, по бокам от чревного ствола. Нижней гра­ницей его считается уровень отхождения от аорты по­

чечных артерий. Спереди чревное сплетение (в старых руководствах - солнечное сплетение), зало­женное в забрюшинной клетчатке задней брюшной стенки, прикрыто париетальной брюшиной задней стенки сальниковой сумки. В его состав входят два чревных узла (правый и левый), ganglia celiaca, два аортопочечных, ganglia aortorenalia, и непарный верх­ний брыжеечный узел, gangl. mesentericum superius. В эти узлы вступают большой и малый внутренностные нервы, nn. splanchnic! major и minor, несущие к ним предузловые симпатические волокна. После переклю­чения в узлах послеузловые симпатические нервные волокна, образуя периваскулярные сплетения, рас­пространяются во все стороны к органам. (Эти спле­тения описываются при рассмотрении иннервации от­дельных органов брюшной полости и таза.)

Ниже следуют верхнее брыжеечное сплетение, ple­xus mesentericus superior, межбрыжеечное сплетение, plexus intermesentericus, и связанное с ним нижнее брыжеечное сплетение, plexus mesentericus inferior, имеющее одноименный узел, ganglion mesentericum inferius.

Спускаясь к промонториуму, все ветви брюшного аортального сплетения формируют верхнее подчрев-ное сплетение, plexus hypogastricus superior, или пред-крестцовый нерв, п. presacralis. Оно расходится в сто­роны и опускается в полость малого таза в виде правого и левого нижних подчревных сплетений, ple­xus hypogastricus inferior dexter и sinister. К ним при­соединяются парасимпатические nn. splanchnic! pel-vini, и из ветвей этих сплетений формируются нерв­ные сплетения в органах таза и рядом с ними.

Кроме парасимпатических и симпатических воло­кон, во всех вегетативных сплетениях брюшной поло­сти и таза присутствуют афферентные чувствитель­ные (висцеросенсорные) нервные волокна, идущие от внутренних органов.