Карта сестринского наблюдения
НА ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЯХ С КУРСОМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ»
Выполнил(а)_________________________ (фамилия, имя, отчество)
студент(ка) III курса, ____ группы
Проверил преподаватель_______________
(фамилия, имя, отчество)
Оценка ___________________
Паспортная часть
__________________________Макарова Елена Анатольевна ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество курируемого пациента)
Возраст ____21 год (01.02.1990)____________________________________________________________________
Дата поступления в стационар __13.06.2011. 11.15 (8)__________________________________________________
Отделение _13.06.2011 (8) 11.15.__________________________палата 5___________________________________
Постоянное место жительства _г. Киров, ул. Ульяновская д.8,кв. 49______________________________________
Место работы, профессия, должность _______________ОАО «РОСНО». Страховой агент.___________________
Непереносимость лекарственных препаратов ____________нет__________________________________________
Перенесенные заболевания __ОРЗ. Отиты.___________________________________________________________
Кем направлен ___Поликлиника № 8._______________________________________________________________
Клинический диагноз_Острый вирусный гепатит А, желтушная форма, средней степени тяжести____________
Жалобы пациента при поступлении в стационар желтушность кожи, склер, слизистых полости рта, зуд кожи, недомогание, вялость, слабость, снижение аппетита, субфебрильная температура.
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания
Заболела 1.06.2011г. Наблюдался подъём температуры до 38,8 Со, сохранялась сутки. Слабость, тошнота, снижение аппетита. Обратилась к врачу 2.06.2011г. Привита против вирусного гепатита В в 2010г.
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
Пьёт некипячёную воду «Ключ здоровья», обедает в кафе, контакте с инфекционными больными отрицает. Внутривенные инъекции отрицает. Оперативных вмешательств не проводилось. Пила некипяченое молоко. _______________________________________________ _____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез не отягощен.
____________________________________________________________________________________________________________________
Заключение по анамнезу
_____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Лист первичного сестринского обследования
| ДЫХАНИЕ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Дыхание носом: свободное, затруднено Одышка: да / нет -экспираторная -инспираторная -смешанная -в покое -при физической нагрузке Кашель: да / нет -сухой -влажный -постоянный -периодический Время появления кашля: утром, днем, ночью, во время засыпания Мокрота: да / нет -количество, характер, запах, цвет, как откашливается____________________________ _________________________________________ Требуется ли специальное положение в постели да / нет | Число дыханий в 1 минуту _20_____________ Глубина дыхания нормальная______________ Ритм дыхания ритмичное__________________ Мокрота: нет_____________________________ -характер________________________________ -запах (да, нет)____________________________ -цвет____________________________________ -как откашливается________________________ Пульс: -частота78 -ритмичность ритмичен -симметричность симметричен АД _110/70________ мм.рт.ст Дополнения/замечания сестры_____________ _________________________________________ _________________________________________ | . |
| ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Жажда: да / нет Суточное потребление жидкости ___ 3 литра Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Какие продукты предпочитает мясные продукты, жареную пищу Погрешности в диете: да / нет Изжога, отрыжка, тошнота (подчеркнуть) Рвота да / нет (однократная, повторная, фонтаном, до желчи, натощак, после приема пищи, приносит ли облегчение,) Дисфагия___нет______________________________ ___________________________________________ Сухость во рту да / нет Способность самостоятельно питаться да / нет Дополнения/замечания сестры 2.пациентка употребляет жареную пищу, т.к. привыкла ее употреблять и не хочет отказываться от привычного для нее питания. | Диета № __5______________ Рост __167_________________ Вес __63__________________ Должный вес _соответствует норме__________ Состояние слизистой полости рта, зева, миндалин, языка (окраска, влажность, налеты)_желтушность склер, неба Характер рвотных масс _________________ их объем _________________________________ Зубные протезы (да, нет) Нарушение жевания (да, нет) Нарушение глотания (да, нет) |
| ВЫДЕЛЕНИЕ | |||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы | |
| Боли в животе да / нет -локализация в эпигастрии и правом подреберье Тенезмы да / нет Недержание кала да / нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 2 литра_________ Встает ночью да / нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом да / нет Дополнения/замечания сестры: Пьет много жидкости перед сном, в связи с этим встает ночью из-за позывов на мочеиспускание. ___________________________________________ | Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Отеки (да, нет)_______________________ Поверхностная пальпация живота (напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность, локальные уплотнения) в правом подреберье Состояние ануса: трещины, зияние, выпадение прямой кишки _____в норме________________________ Стул и его характеристика: -кратность __ 1 раз в сутки _________ -консистенция (оформленный, кашицеобразный, жидкий, водянистый) -объем (обычный, скудный, обильный) -цвет(темно- или светло-коричневый, светло-желтый обесцвеченный, зеленоватый, дегтеобразный) -запах (обычный, зловонный, отсутствует) -патологические примеси: кровь (количество, связь с каловыми массами); слизь, гной_________нет____________________________ | ||
| СОН | |||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы | |
| Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Дополнения/замечания сестры -отсутствует глубокий сон из-за кожного зуда | Спит ночью да / нет Днем да / нет Пища или напитки перед сном ______минеральная негазированная вода Комфортность постели, нательного белья в норме Настроение, переживания, сновидения, заботы переживает по поводу длительного нахождения в стационаре и из-за изменения внешнего вида, испытывает страх перед манипуляциями Присутствие другого человека в помещении Микроклимат в помещении (свежий воздух, температура воздуха, освещение)________________ ________________________в норме ____________ Шум, яркий свет__нет__________________________ Непривычное место для сна_нет_________________ Изменение обычного двигательного режима_____ ______________нет____________________________ Необходимость вынужденного положения_______ _____________да, из за болей в животе Храп_____нет__________________________________ Боль_______в правом подреберье_______________ Зуд кожи________________________да | ||
| ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Зуд да / нет - локализация __ по всему телу Заботится ли о своей внешности: да Способность самостоятельно: да - умываться и причесываться да - ухаживать за полость рта да - мыть все тело да - переодеваться да Дополнения/замечания сестры Расчесы на коже являются следствием кожного зуда | Состояние кожи: - нормальная, сухая, влажная - цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) -тургор __сохранён_ - сыпь (локализация, количество, вид элемента) _____нет Другие дефекты (расчесы, опрелости, гнойнички, кровоизлияния, пролежни)_ на руках, животе ______ Слизистые оболочки и склеры: - окраска (нормальная, желтушная) - инъекция сосудов склер да / нет - энантема да / нет Увеличение лимфатических узлов да / нет - болезненность да / нет - локализация_______________________________ Запах изо рта да / нет Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная) | |
| ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫТЕЛА | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Озноб да / нет Чувство жара да / нет Потливость да / нет Жажда да / нет Понижение (отсутствие) аппетита да / нет Дополнения/замечания сестры | Температура тела __36.9 Со____________________ Снижение двигательной активности __ да _________________________________________ Бред, галлюцинации_____нет____________________ Судороги ____нет______________________________ Невозможность приема пищи ___нет______________ | |
| БЕЗОПАСНОСТЬ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Факторы риска: Аллергия (на что, чем проявляется?) __нет Курение __нет_________________________________ Алкоголь (избыточно) да / нет Наркотики да / нет Проф.вредности (какие?) _нет____________________ Высокий риск травмы ____ нет Высокий риск распространения инфекции ___________________________________________ да Высокий риск инфицирования__ да Частые стрессовые ситуации да / нет (какие?)____________________________________ Отношение к болезни верит в благоприятный исход_______________________ Способность самостоятельно принимать лекарства да / нет Потребность в информации: - о заболевании да / нет - о профилактике да / нет - индивидуально по специальной литературе - беседа с врачом, медсестрой Боль да / нет (локализация, интенсивность, иррадиация) эпигастральная область, правое подреберье - что дает облегчение - спазмолитики Дополнения/замечания сестры не соблюдает сан-эпид режим (выходит из бокса) | Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ ___________не нуждается _______________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность да / нет Судороги да / нет Бред, галлюцинации да / нет Создание безопасной среды: - изолирована в боксе, полубоксе, палате - передачи от родственников да / нет - соблюдение личной гигиены да / нет - нарушение правил приема лекарственных средств ___________________нет_________________ Дополнения/замечания сестры 1.Пациентка беспокоится по поводу изменения внешнего вида, сомневается, исчезнет ли желтое окрашивание кожи и склер. |
| ДВИЖЕНИЕ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью ___ ________________ _____________________________________________ Ходит по палате/ боксуда Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Двигательная активность__ снижена_______________ | Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Степень зависимости (независим, зависим) Положение в постели ( активное, пассивное, вынужденное, специальное) Дополнения/замечания сестры | . |
| ОБЩЕНИЕ | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Настроение (бодрое, спокойное, возбужденное, раздражительное, подавленное, неустойчивое) Семейное положение __не замужем___________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи _да_____________________ _________________________________________ Трудности при общении - нет | Сознание _ясное___________________________ Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память (сохранена, нарушена) Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен) Коммуникабельность (общителен, необщителен) Дополнения/замечания сестры боится вида крови при проведении парентеральных манипуляций | |
| ОТДЫХ И ТРУД | ||
| Субъективные данные | Объективные данные | Название проблемы |
| Досуг (в лечебном учреждении)__чтение______________ Хобби ___аэробика__________________ Дополнения/замечания сестры ____________________________________________ | Трудоспособен______________________________ Нетрудоспособен__временно нетрудоспособна |