ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Симптом Волковича-Кохера (Kosher) (выясняется анамнестически). Появление болей в начале заболевания в эпигастральной области или по всему животу с последующим смещением в правую подвздошную область.
Симптом Ровзинга (Rousing) – появление болей в правой подвздошной области при толчкообразных движениях рукой по брюшной стенке в левой подвздошной области (или левом мезогастрии).
Симптом Ситковского. Усиление болей в правой подвздошной области в положении больного на левом боку.
Симптом Бартомье(Bartomier)-Михельсона – усиление болей при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на левом боку по сравнению с положением на спине.
Симптом Образцова. Придавить брюшную стенку в правой подвздошной области до появления умеренной умеренной боли и зафиксировать руку. Болезненность усиливается при поднимании больным выпрямленной правой ноги (характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка).
Симптом Воскресенского ("симптом рубашки", "симптом скольжения") – левой рукой врач натягивает рубашку за нижний край. Кончики 2-3-4 пальцев правой руки устанавливаются в подложечной области и во время вдоха больного (при расслабленной брюшной стенке) начинают быстро скользить с умеренным давлением на живот к правой подвздошной области и далее на бедро. В момент скольжения пальцев больной отмечает резкое усиление болей в правой подвздошной области. Слева боль отсутствует.
Симптом Ауре-Розанова: возникновение болей при пальпации пальцем в треугольнике Пти справа (может быть положительным симптом Щеткина-Блюмберга) – характерно для ретроцекального положения червеобразного отростка.
Типичная проекция червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.
Точка Мак-Бурнея – точка на границе латеральной и медиальной трети расстояния от пупка до передне-верхней ости крыла подвздошной кости.
Точка Ланца – точка на границе средней и правой трети расстояния между передне-верхними остями крыльев подвздошных костей.
Вагинальное или ректальное исследование – выявление воспаления тазовой брюшины – резкая болезненность ("крик Дугласа"), нависание стенки прямой кишки справа при тазовом абсцессе (см. "Перитонит").
Трактовка анализа крови: лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Особенности ведения послеоперационного периода: дренажи из подкожной клетчатки удаляются на 2 день; дренажи из брюшной полости в зависимости от количества и характера отделяемого.
Разрешается вставать с койки на 2 день. Снятие швов – на 7 день.
ГРЫЖИ ЖИВОТА
Осмотр больных производится в положении лежа и стоя. В положении стоя определяются размеры грыжевого выпячивания, характер поверхности его, консистенция и болезненность; производится перкуссия над ним. В положении лежа отмечается, вправляется грыжевое выпячивание - самостоятельно или нет; производится пальцевое вправление грыжевого содержимого, и после этого определяются размеры и форма грыжевых ворот, состояние их краев, а также симптом кашлевого толчка.
Определение размеров грыжевых ворот возможно только при вправимых грыжах (при невправимых ущемленных грыжах определить грыжевые ворота невозможно).
После вправления грыжи кончиками одного или нескольких пальцев определяются размеры грыжевых ворот в двух измерениях или их диаметр (в см), а также состояние их краев.
Наиболее доступны исследованию грыжевые ворота при пупочных, эпигастральных и срединных послеоперационных грыжах, при грыжах другой локализации они менее доступны.
Определение грыжевых ворот при пупочных грыжах производиться при пальпации дна пупочной ямки.
При паховых грыжах исследование грыжевых ворот (наружного пахового кольца) у мужчин производиться в положении больного лежа, указательным или 3-м пальцем через нижний полюс мошонки.
Симптом "кашлевого толчка" основан на передаче колебаний внутрибрюшного давления, имеющих место при кашле, через органы, расположенные в грыжевом мешке. Он определяется пальпаторно в положении больного стоя. Кисть или пальцы врача располагаются на грыжевом выпячивании, больной кашляет, при этом ощущается толчок – симптом положителен.
Симптом может быть положительным при неосложненной и невправимой грыжи и отрицательным – при ущемленной грыже.
При паховых грыжах симптом определяется и при вправленной грыже, в положении лежа, после введения кончика пальца в паховый канал через наружное паховое кольцо описанным в п.1 способом. При этом ощущение толчка кончиком пальца, как правило, свидетельствует о косой паховой грыже, а боковой поверхностью с медиальной стороны по отношению к семенному канатику – о прямой грыже. Вправление грыжевого выпячивания производится после тщательно собранного анамнеза, в ходе которого выясняется, нет ли анамнестических признаков ущемления или невправимости грыжи (резких болей и внезапного прекращения вправления неосложненной грыжи).
Больному придается положение, при котором максимально расслабляются мышцы, окружающие грыжевые ворота, как правило, в положении лежа на спине или на боку с приведенными нижними конечностями. Мягкими, ненасильственными движениями кисти в направлении от дна грыжевого выпячивания к грыжевым воротам производится вправление: другой рукой можно фиксировать грыжевой мешок с противоположной стороны.
Лечение пупочных грыж у детей (новорожденных и первых двух лет жизни) производится с помощью лейкопластырных повязок. Цель – создать оптимальные условия для облитерации пупочного кольца. Первым и вторым пальцами обеих кистей, расположенными с обеих сторон пупка, создаются две вертикальные "встречные" кожные складки, которые затем сближаются до соприкосновения и фиксируются двумя поперечными, параллельными друг другу полосками лейкопластыря, наложенными между обеими передними подмышечными линиями выше и ниже пупка. Через несколько дней положение полос сменяется на неперекрещивающееся.
Особенности ведения послеоперационного периода: швы с кожи снимаются на 7 день.
Больные поднимаются с койки на 2 день.
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12- ПЕРСТНОЙ КИШКИ
Определение печеночной тупости. В положении больного лежа на спине производят перкуссию в правой половине живота по направлению снизу вверх, от мезогастрия к реберной дуге, по среднеключичной линии. В проекции печени (от реберной дуги и выше), где обычно определяется тупой звук, при наличии свободного газа (при перфорации полого органа) определяется тимпанит.
Определение свободной жидкости в брюшной полости. В положении больного лежа на спине производят перкуссию на уровне пупка от средней линии живота кнаружи. Если в боковых отделах живота есть жидкость, тимпанический звук переходит в тупой; не отнимая пальца от живота больного, просят его повернуться на противоположный бок и продолжают перкуссию в том же направлении – в результате перемещения жидкости вниз над зоной притупления появляется тимпанит.
Симптом "шум плеска" (при стенозе привратника) – вызывается толчкообразными движениями брюшной стенки в области эпигастрия кончиками 2х-3х пальцев.
"Шум плеска" появляется при наличии в желудке значительного количества жидкости и газа (более четко выявляется с помощью фонендоскопа).
Пальпация опухоли – производится в проекции желудка в положении больного лежа на спине, лежа на боку и стоя. Определяют размеры, консистенцию, характер поверхности, степень подвижности опухоли. Производят перкуссию над опухолью.
Выявление отдаленных метастазов. Исследуют больного в отношении возможного наличия отдаленных метастазов: Вирхова (в левой надключичной области), в пупке, Крукенберга (в яичнике, при вагинальном исследовании), Шницлера (в дугласовом пространстве, при ректальном исследовании в положении больного на корточках).
Чтение рентгенограмм желудка и 12-перстной кишки:
а) прямые признаки язвы: ниша (ее локализация, размеры, глубина); стойкое контрастное пятно – при локализации язвы в 12-перстной кишке; косвенные признаки – конвергенция складок, рубцовая деформация.
При пенетрирующей язве характерна глубокая, превосходящая толщину стенки желудка, иногда трехслойная ниша (барий, жидкость, воздух).
б) При стенозе привратника – желудок в форме кисета или чаши, нижний полюс ниже гребешковой линии; натощак содержит жидкость; барий внизу, над ним расположена жидкость – определяются два горизонтальных уровня, над ними – воздух. При исследовании через 24 часа – остатки бария в желудке.
в) При перфорации язвы – серповидная прослойка газа между куполом диафрагмы и печенью.
г) При опухоли – дефект наполнения, обрыв складок слизистой, отсутствие перистальтики; вал инфильтрации вокруг ниши больших размеров (при блюдцеобразных раках) – ниша "висит в воздухе".
Назогастральное зондирование. В положении больного сидя или лежа со слегка запрокинутой головой, в нижний носовой ход, оттянув кончик носа вверх, вводится предварительно смоченный или смазанный маслом (сливочным или вазелином) тонкий (диаметром 0,5-0,8 см) резиновый или пластиковый зонд. Больному предлагается глубоко дышать и периодически совершать глотательные движения (при затруднении – глоток воды), зонд постепенно, синхронно с глотательными движениями, проводится до 2-й метки – из него должно появиться желудочное содержимое. О нахождении зонда в желудке свидетельствуют также отсутствие срыгивания и задержка жидкости в желудке – она изливается обратно не сразу после введения.
Зонд фиксируется толстой шелковой лигатурой или марлевой турундой, которая обводится и завязывается вокруг головы и удерживается от соскальзывания лейкопластырем в обеих скуловых областях.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Определение размеров печени путем пальпации и перкуссии по Курлову по среднеключичной линии.
Симптом Захарьина (Кера / Kehr): появление боли при надавливании в проекции желчного пузыря (точке Кера – пересечение реберной дуги и латерального края влагалища правой прямой мышцы).
Симптом Образцова: усиление боли в правом подреберье на вдохе во время легкого надавливания и последующей фиксации пальцами брюшной стенки в проекции желчного пузыря.
Симптом Мерфи (Murphy): больной лежит на спине. Кисть левой руки укладывается на край реберной дуги справа, большой палец при этом помещается ниже реберной дуги на область желчного пузыря. Если попросить больного сделать глубокий вдох, то последний прервется, не достигнув вершины из-за острой боли в животе под большим пальцем.
Симптом Ортнера (Ortner)- Грекова: появление боли при поколачивании ребром ладони по реберной дуге над печенью (справа) по среднеключичной линии. Для более точной сравнительной оценки боли больным целесообразно поколачивать сначала слева, затем – справа, в симметричных точках.
Симптом Георгиевского-Мюсси (Mushy): появление боли под пальцем при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа (сразу выше грудино-ключичного сочленения).
Симптом Курвуазье (Courvoisier): пальпация увеличенного растянутого безболезненного желчного пузыря в сочетании с механической желтухой, обусловленной опухолью.
Трактовка биохимических и клинических исследований крови, мочи, кала, характерных для заболеваний печени и желчных путей (билирубин, амилаза, АсТ, АлТ, щелочная фосфотаза крови, уробилин, амилаза мочи, стеркобилин в кале).
Трактовка данных УЗИ печени и желчных путей. Печени – состояние внутрипеченочных желчных ходов, наличие опухоли, кисты, абсцесса, а также размеры печени. Желчного пузыря – размеры, толщина стенки, наличие конкрементов (количество, размеры, их расположение, консистенция желчи). Признаки острого воспаления при остром холецистите – увеличение желчного пузыря, утолщение стенки и двухконтурность ее, наличие конкремента, блокирующего шейку желчного пузыря. Холедоха – диаметр, толщина стенки, наличие конкрементов.
Трактовка данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ): размеры внутрипеченочных желчных протоков, гепатикохоледоха, наличие конкрементов в желчном пузыре, холедохе, сужение дистального отдела холедоха, контрастирование вирсунгова протока и т.д.
Техника интраоперационной холангиографии:
б) пункционно или через пузырный проток вводится контрастное водорастворимое вещество (билигност, билиграфин и др.), после введения контрастного вещества на операционном столе выполняется снимок.
Оценивается морфологическое состояние желчных путей – форма, размеры, наличие камней (ячеистость, мраморность тени или отсутствие ее ("немой пузырь"), наличие дефектов наполнения); длина, извитость пузырного протока, ширина холедоха; поступление контраста в 12 –перстную кишку.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Симптом Керте (Korte) – болезненность и резистентность при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см выше пупка по средней линии живота (в проекции поджелудочной железы).
Симптом Каменчик – болезненность при надавливании под мечевидным отростком.
Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в эпигастральной области за счет раздутой поперечной, ободочной кишки.
Симптом Воскресенского – ложное отсутствие пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на 4 см влево от средней линии).
Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) – болезненность при интенсивном или толчкообразном надавливании в области вершины угла, образованного наружным краем длинных мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в области левого реберно-позвоночного угла).
Симптом Мондора (Mondor) – цианоз кожи лица и губ.
Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) – цианоз кожи боковых отделов живота.
Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.
Трактовка лабораторных исследований (общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, снижение гемоглобина (при развитии анемии смертность в 25 раз больше), анэозинофилия, лимфоцитопения; общий анализ мочи: белок, цилиндры).
Трактовка биохимических анализов: повышение уровня трансаминазы, билирубина, мочевины крови, при панкреонекрозе возможны гипергликемия, уменьшение содержания кальция в крови, увеличение прокальциотонина при инфицировании панкренекроза, увеличение фибриногена и появление С- реактивного белка, определение амилазы мочи и крови, определение метгемоальбумина, определение тяжести состояния по шкале Appache II (более 9 баллов - тяжелое течение).
Трактовка данных обзорной рентгенограммы брюшной и грудной полостей (симптом Гобье – парез поперечно-ободочной кишки; наличие реактивного выпота в плевральных полостях, дисковидных ателектазов в легких).
Трактовка данных УЗИ поджелудочной железы. Доступность исследованию, размеры, плотность, наличие жидкости в сальниковой сумке, диаметр вирсунгова протока, наличие опухоли, кальцинатов.
Трактовка данных КТ поджелудочной железы – размеры, вовлеченность окружающей парапанкреатической клетчатки, наличие выпота в сальниковой сумке, абсцессов и секвестров.
Техника паранефральной блокады. Больного укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в коленном суставе, вышележащая – в вытянутом положении. Находят угол между XII ребром и наружным краем длинной мышцы спины и на расстоянии 2-4 см по его биссектрисе делают вкол иглы, проведя ее в направлении к пупку. По мере продвижения иглы вглубь тканей ей предпосылают струю раствора новокаина. Проникновение кончика иглы в околопочечное пространство распознается по свободному поступлению новокаина в ткани и отсутствию обратного тока раствора из иглы, "впитыванию" раствора в мандрене (ни капли крови, ни капли раствора из иглы) при снятии шприца. В паранефральную клетчатку медленно вводится 60-100 мл 0.5-0.25 % раствора новокаина соответственно с каждой стороны.
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Симптом Валя (Wahl): асимметрия живота за счет перерастянутой кишечной петли, перкуторно над ней высокий тимпанит.
Симптом Шимане-Дансе: западение правой подвздошной области, ощущение "пустоты" и болезненность при пальпации этой области. Характерна для заворота слепой кишки.
Симптом Тэвенара (Thevenard) – болезненность при надавливании на 2-3 см ниже пупка – на корень брыжейки тонкой кишки (при завороте ее).
Симптом Склярова ("шум плеска") определяется путем толчкообразной пальпации одной или двумя руками, располагающимися в боковых отделах живота или толчкообразными движениями одной рукой с одновременным прослушиванием живота фонендоскопом.
Симптом Кивуля (Kiwull): высокий тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой петлей кишки. Симптом "падающей капли" и лопающихся пузырьков" – патологические симптомы; определяются путем аускультации брюшной полости с помощью фонендоскопа. Симптом "падающей капли" может определяться пальпаторно-аускультативно: при медленном надавливании и медленном отпускании появляется шум "падающей капли".
Симптом Обуховской больницы (Грекова): при пальцевом ректальном исследовании определяется расслабление сфинктера прямой кишки и пустая ампула. Характерен для низкой непроходимости кишечника.
Симптом Цеге-Мантейфеля: уменьшение объема жидкости, которую удается ввести при клизме до 0.5-1 литра. Характерен для низкой толстокишечной непроходимости.
Трактовка клинических и биохимических показателей крови (гемоконцентрация, высокий гематокрит, рост мочевины, билирубина, глюкозы, снижение содержание белка, хлоридов), показателей кислотно-щелочного и электролитного баланса.
Чтение и трактовка рентгенограмм: наличие "чаш Клойбера", симптома «хребта селедки» на обзорных рентгенограммах, заполнение кишечника контрастом при приеме через рот (пассаж бария по кишечнику – проба Напалкова-Шварца) – при тонкокишечной непроходимости и через прямую кишку (ирригоскопия, -графия) – при толстокишечной).
Техника постановки сифонных клизм (см. Заболевания ободочной и прямой кишки).