Приложение №1
К Положению о Региональной премии
В области молодежного предпринимательства
«БИЗНЕС-ТРИУМФ. ТОМСК 2019»
АНКЕТА соискателя
Наименование конкурса, в рамках которого подается Анкета: Региональная премия в области молодежного предпринимательства «БИЗНЕС-ТРИУМФ. ТОМСК 2019» (далее – Конкурс).
| Информация о соискателе | |||||||
| ФИО | |||||||
| Гражданство | |||||||
| Пол | |||||||
| Место проживания (район, населенный пункт) | |||||||
| Дата рождения | Опыт предпринимательской деятельности, лет | ||||||
| Контактный телефон | Контактный e-mail | ||||||
| Образование | Учебное заведение | ||||||
| Название номинации | |||||||
| Информация о субъекте малого или среднего предпринимательства (далее-субъекте МСП), представляемом соискателем (если субъектов МСП несколько, то анкеты заполняются на каждый субъект МСП) | |||||||||||||
| Наименование субъекта МСП(полное, краткое) | |||||||||||||
| Место нахождения субъекта МСП (район, населенный пункт) | |||||||||||||
| ОГРН | ИНН | КПП | |||||||||||
| Основной ОКВЭД | |||||||||||||
| Дата государственной регистрации | Сайт | ||||||||||||
| Роль Соискателя (учредитель, руководитель) | Доля в уставном капитале, % | ||||||||||||
| Краткое описание деятельности (не менее 500 знаков) | |||||||||||||
| Количество сотрудников, работающих по трудовым договорам, количество физических лиц выполняющих определенные функции в деятельности субъекта МСП по гражданско-правовым договорам, чел. (на дату объявления Конкурса) | |||||||||||||
| Объем валовой выручки, тыс. руб. | 2017 г. | ||||||||||||
| 2018 г. | |||||||||||||
| За 2019 г. | |||||||||||||
| Объем валовой прибыли, тыс. руб. | 2017 г. | ||||||||||||
| 2018 г. | |||||||||||||
| За 2019 г. | |||||||||||||
| Средняя заработная плата сотрудников без учета заработной платы руководителя на дату объявления Конкурса, руб. (за текущий календарный год) | |||||||||||||
| Сумма уплаченных налогов за предыдущий календарный год и первое полугодие текущего календарного года, руб. | |||||||||||||
| Количество организаций/филиалов/представительств/ проданных франшиз (на дату объявления Конкурса, за период с 2017 года) | По месту основной деятельности | ||||||||||||
| В Российской Федерации | |||||||||||||
| За пределами РФ | |||||||||||||
Настоящим гарантирую, что вся информация, представленная в данной Анкете, достоверна, а также что представляемый мною субъект МСП (субъект предпринимательства):
- зарегистрирован на территории Томской области в установленном порядке;
- не находится в состоянии реорганизации, ликвидации, в том числе процедуре, применяемой в деле о банкротстве;
- не имеет просроченной задолженности по заработной плате, налоговым платежами сборам в бюджет РФ;
- не осуществляет деятельность, запрещенную законодательством РФ;
- не осуществляет деятельность по производству или продаже подакцизной продукции (в том числе алкогольной и спиртосодержащей продукции, табачных изделий, курительных принадлежностей, оружия), а также добыче и реализации полезных ископаемых (за исключением общераспространенных полезных ископаемых);
- не является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции;
- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;
- не является в соответствии с порядком, установленным законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации.
Даю согласие на размещение описания заявки на молодежном предпринимательском интернет-портале (с доменным именем https://mb.tomsk.ru) и других средствах массовой информации, освещающих предпринимательскую деятельность. Со всеми условиями проведения Конкурса ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.
Во исполнение требований Федерального закона «О персональных данных» № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. по своей воле и в своем интересе даю письменное согласие на обработку моих персональных данных указанных в настоящей Анкете.
Я уведомлен и понимаю, что под обработкой персональных данных подразумевается сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными.
Под персональными данными подразумевается любая информация, имеющая отношение ко мне, как к субъекту персональных данных, в том числе фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, дата и место рождения, адрес проживания, семейный статус, информация о наличии имущества, образование, сведения о доходах, номер телефона,e-mail, стаж (опыт) работы и любая другая информация.
В случае признания меня Участником Конкурса, а также объявления меня победителем Конкурса даю свое согласие Некоммерческой организации «Фонд развития бизнеса» (находящейся по адресу: г.Томск, Московский тракт, 12, офис 301) на передачу моих персональных данных в Департамент по развитию инновационной и предпринимательской деятельностью Томской области (находящийся по адресу: г. Томск, пр. Кирова д.41), в иные государственные органы и организации, их обработку в целях реализации мероприятия по развитию молодёжного предпринимательства подпрограммы «Развитие малого и среднего предпринимательства в Томской области» государственной программы «Развитие предпринимательства в Томской области», утвержденной постановлением Администрации Томской области от 12.12.2014 № 492а (далее – Мероприятие), а именно, организации и проведения конкурса «Региональная премия в области молодежного предпринимательства «БИЗНЕС-ТРИУМФ. ТОМСК 2019».
Согласие на обработку персональных данных дается мною на период реализации Мероприятия.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Подтверждаю:
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель) ______________________________________
/подпись, Ф.И.О./
"____" ____________ 2020 г.
Приложение №2
к Положению о Региональной премии