Для диагностики и лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) важно знать функциональную анатомию и биомеханику: основные компоненты жевательной системы в их функциональной связи, движения нижней челюсти и окклюзионные контакты зубов при движениях нижней челюсти, а также факторы, влияющие на характер этих контактов.
1. Функциональная анатомия височно-нижнечелюстного сустава
Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей.
Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти.
Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.
Височно-нижнечелюстной сустав (схема):
1 — головка; 2 — бугорок; 3 — ямка; 4 -задний полюс диска; 5 — передний полюс диска; 6 — центральный участок диска; 7 и 8 — «задисковая» зона (7 — задняя диско-височная связка, 8 — задняя дискочелюстная связка); 9 — капсула сустава (задний отдел); 10 — передняя дискочелюстная связка; 11 — передняя диско-височная связка; 12 и 13 — наружная крыловидная мышца (12 — верхняя часть, 13 — нижняя часть).
Суставная головка имеет форму, близкую к цилиндру, размер в медиолатеральном направлении — около 20 мм, в переднезаднем направлении — около 10 мм. Внутренний полюс головки расположен дистальнее, чем наружный, продольная ось головки расположена примерно под углом 10° — 30° к фронтальной плоскости. Выпуклая передняя поверхность суставной головки расположена напротив выпуклой поверхности суставного бугорка. Это облегчает всевозможные движения головки и в то же время из-за несоответствия формы суставных поверхностей создает неустойчивое положение головки и ямки ВНЧС, полную зависимость внутрисуставных взаимоотношений от окклюзии зубных рядов, состояния жевательных мышц.
Инконгруэнтность сустава выравнивается благодаря двум факторам. Суставная капсула прикрепляется не вне суставной ямки (как в других суставах), а внутри ее — у переднего каменисто-барабанной (глазеровой щели), что «уменьшает» суставную ямку.
Передняя выпуклая внутрикапсулярная часть суставной ямки представлена плотным костным образованием – суставным бугорком, приспособленным для восприятия жевательного давления. Задняя внекапсулярная часть суставной ямки – тонкая костная пластинка (её толщина 0,5-2 мм), отделяющая суставную ямку от средней черепной ямы. Она является одновременно стенкой барабанной полости и слуховой трубы.
Суставной диск, располагающийся между суставными поверхностями в виде двояковогнутой пластинки, создает своей нижней поверхностью как бы иную подвижную ямку, более соответствующую суставной головке. Однако диск — не стабильное образование, так как к его передней поверхности прикрепляется верхняя часть наружной крыловидной мышцы. Тонус этой мышцы имеет большое значение для нормального расположения подвижного комплекса: головка — диск — ямка. В свою очередь, тонус наружной крыловидной мышцы во многом зависит от окклюзии зубных рядов.
Толщина диска в центре — 1 мм, в переднем отделе — около 2 мм, в заднем отделе -3 мм. Диск делит полость сустава на верхний и нижний изолированные друг от друга отделы, заполненные синовиальной жидкостью. В нижнем отделе происходит ротация головки по отношению к диску, в верхнем отделе — поступательные движения комплекса головка – диск по отношению к суставному бугорку. Эти движения совершаются одновременно, но в определенные моменты функции сустава одно из них преобладает: в начале и в конце открывания рта преобладают вращательные движения суставной головки, а в середине – поступательные. Центральная часть диска не имеет сосудов и нервных окончаний. Последние располагаются в основном в задней части диска, в «задисковой» зоне, где вырабатывается синовиальная жидкость, которая уменьшает трение суставных поверхностей и играет важную роль в жизнедеятельности тканей сустава.
В норме в центральной окклюзии диск в виде шапочки располагается на суставной головке. При открывании и закрывании рта диск и головка ВНЧС слева и справа движутся синхронно. При максимальном открывании рта они устанавливаются на вершинах суставных бугорков. При боковых движениях нижней челюсти на стороне смещения происходит преимущественно вращательное движение, а на противоположной стороне — движение вниз, вперед и внутрь.
Плавность и беспрепятственность этих сложных движений зависит от правильного расположения комплекса головка — диск — ямка.
Частой причиной вывиха диска кпереди является потеря окклюзионной высоты, смещение суставной головки кзади. При этом в начале открывания рта головка со щелчком смещается вперед, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска, а диск отдавливается кзади. В этот момент происходит вправление вывиха диска, который устанавливается в правильное положение. В конце закрывания рта происходит щелчок — суставная головка снова смещается кзади, преодолевая препятствие в виде заднего полюса диска (вывих диска). Клинически это обнаруживается двойным (реципрокным) щелчком: первый щелчок при открывании рта — вправление диска, второй щелчок при закрывании рта – вывих диска.
Рис. 3. Движения суставной головки и диска при открывании рта в норме (а), при смещении суставной головки назад, а диска — вперед (б).
Рис 4. Вывих диска кпереди (1), смещение суставной головки (2) назад и вверх при потере боковых зубов. Деструкция всех элементов сустава при артрозе (в) (Steinhardt, 1947).
Капсула сустава — соединительнотканная оболочка, которая на височной кости прикрепляется к переднему краю суставного бугорка (спереди) и к краю каменисто-барабанной щели (сзади), на нижней челюсти — к шейке суставного отростка. Толщина суставной капсулы — 0,4 – 1,7 мм. Капсула, как и внутрисуставные связки ВНЧС состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, поэтому после их перерастяжения первоначальная длина не восстанавливается.